Contoh SPJ Pembelian (Atk, BBM, DSB) [PDF]

Citation preview

SUDAH TERIMA DARI



: KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN



KABUPATEN MOJOKERTO (050227)



UANG SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN



: Rp. ( ) : Biaya pembelian ATK dalam rangka Kegiatan ………………………. di Puskesmas ……………………... No. Kode Komponen/ Sub Komponen/ Akun : 2093.01/011.A/521411 dengan perincian sebagai berikut : 5 Rim Kertas HVS @ Rp. 35.000,2 Buah Stapler @ Rp. 15.000,2 Pak Isi Stapler @ Rp. 10.000,2 Pak Paper clip @ Rp. 20.000,-



= = = =



Rp. 175.000,Rp. 30.000,Rp. 20.000,Rp. 40.000,-



2 Buah Tip Ex @ Rp. 17.500,-



=



Rp.



35.000,-



Rp. 300.000,-



Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS ……………………..



Bendahara BOK PUSKESMAS



Mojokerto, Yang Menerima



2011



TTD dan Stempel



NIP.



~ ~ ~ ~



NIP. Setuju Dibayar a.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



Lunas dibayar tgl BENDAHARA PENGELUARAN



Dr. Rr. ENDANG SRI WOELAN, M.Kes NIP. 19610216 198711 2 001



IDA FATHURROHMI, SKM NIP. 19741022 199703 2 004



Keterangan : Pembelian Rp. 250.000,- s/d Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 3.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 6.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) Pembelian > Rp. 2.000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) dan PPh Ps 22 (100/110 x harga jual x 1,5%)



SUDAH TERIMA DARI



: KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN



KABUPATEN MOJOKERTO (050227)



UANG SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN



: Rp. ( ) : Biaya pembelian BBM dalam rangka Kegiatan ………………………. dari Puskesmas …………… ke ……………………... No. Kode Komponen/ Sub Komponen/ Akun : 2093.01/011.A/521411 dengan perincian sebagai berikut : 10 liter @ Rp. 4.500,-



Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS ……………………..



=



Bendahara BOK PUSKESMAS



Rp. 45.000,-



Mojokerto, Yang Menerima



2011



TTD dan Stempel SPBU



NIP.



~ ~ ~ ~



NIP. Setuju Dibayar a.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



Lunas dibayar tgl BENDAHARA PENGELUARAN



Dr. Rr. ENDANG SRI WOELAN, M.Kes NIP. 19610216 198711 2 001



IDA FATHURROHMI, SKM NIP. 19741022 199703 2 004



Keterangan : Pembelian Rp. 250.000,- s/d Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 3.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 6.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) Pembelian > Rp. 2.000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) dan PPh Ps 22 (100/110 x harga jual x 1,5%)



SEHATAN



…….



/521411



2011



Menerima



n Stempel PBU



10 x harga jual x



SUDAH TERIMA DARI



: KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN



KABUPATEN MOJOKERTO (050227)



UANG SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN



: Rp. ( ) : Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka Kegiatan ………………………. di desa…… Puskesmas …………… No. Kode Komponen/ Sub Komponen/ Akun : 2093.01/011.A/521411 dengan perincian sebagai berikut : 10 kotak snack @ Rp…………. 10 kotak nasi @ Rp………….



Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS ……………………..



= =



Bendahara BOK PUSKESMAS



Rp……….. Rp……….. Rp………..



Mojokerto, Yang Menerima



2011



TTD dan Stempel katering



NIP.



~ ~ ~ ~



NIP. Setuju Dibayar a.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



Lunas dibayar tgl BENDAHARA PENGELUARAN



Dr. Rr. ENDANG SRI WOELAN, M.Kes NIP. 19610216 198711 2 001



IDA FATHURROHMI, SKM NIP. 19741022 199703 2 004



Keterangan : Pembelian Rp. 250.000,- s/d Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 3.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 6.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) Pembelian > Rp. 2.000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) dan PPh Ps 22 (100/110 x harga jual x 1,5%)



SUDAH TERIMA DARI



: KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN



KABUPATEN MOJOKERTO (050227)



UANG SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN



: Rp. ( ) : Biaya Foto Copy dalam rangka Kegiatan ………………………. di desa…… Puskesmas …………… No. Kode Komponen/ Sub Komponen/ Akun : 2093.01/011.A/521411 dengan perincian sebagai berikut : ……. Lembar @ Rp. …….



Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS ……………………..



=



Bendahara BOK PUSKESMAS



Rp………..



Mojokerto, Yang Menerima



2011



TTD dan Stempel katering



NIP.



~ ~ ~ ~



NIP. Setuju Dibayar a.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



Lunas dibayar tgl BENDAHARA PENGELUARAN



Dr. Rr. ENDANG SRI WOELAN, M.Kes NIP. 19610216 198711 2 001



IDA FATHURROHMI, SKM NIP. 19741022 199703 2 004



Keterangan : Pembelian Rp. 250.000,- s/d Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 3.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- diberi materai Rp. 6.000,Pembelian > Rp. 1000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) Pembelian > Rp. 2.000.000,- kena PPN (100/110 x harga jual x 10%) dan PPh Ps 22 (100/110 x harga jual x 1,5%)



EHATAN



521411



2011



nerima



Stempel ng



0 x harga jual x