Contoh SPPD [PDF]

Citation preview

LOGO INSTANSI



NAMA DAN ALAMAT INSTANSI



Lembar ke Kode No. Nomor:



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.



Pejabat yang berwewenang memberi



H Arif Abdulrahman,SKM,MH.Kes



perintah 2.



Nama pegawai yang diperintahkan



Arnita Rahmania, AMK



3.



a. Pangkat dan golongan ruang gaji



a.



menurut PP No.6 Tahun 1977 b. Jabatan/Instansi



b. Petugas RR c.



4.



c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud perjalanan dinas



5.



Alat angkutan yang dipergunakan



Umum



6.



a. Tempat berangkat



a. UPT Puskesmas Cimanggu I



b. Tempat tujuan



b. Gedung Akbid Graha Mandiri Cilacap



a. Lamanya perjalanan dinas



a. 3 (tiga) hari



b. Tanggal berangkat



b. 07 Mei 2018



c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat



c. 09 Mei 2018



7.



Workshop Konseling dan Testing Program Pengendalian HIV-AIDS Dukungan GF-AIDS NFMc



baru *) 8.



9.



10.



Pengikut :



Nama



Tanggal lahir



Keterangan



1.



1.



1.



2.



2.



2.



Pembebanan Anggaran a. Instansi



a. GF ATM Komponen AIDS NFMc



b. Mata Anggaran



b.



Keterangan lain-lain



*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Cilacap Pada tanggal : 4 Mei 2018



Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I



H Arif Abdulrahman,SKM,MH.Kes



Pangkat…….. N I P ……………………..



Lihat sebaliknya!



I. Berangkat dari : .............. (Tempat kadudukan) Ke : Gedung Akbid Graha Mandiri Pada tanggal : 07 Mei 2018



Kepala............................... Cap ………Tanda tangan NAMA…………………… II. Tiba di : Gedung Akbid Graha Mandiri Cilacap Pada tanggal: 07 Mei 2018



N I P …………………….. Berangkat dari : ............. Ke : Gedung Akbid Graha Mandiri Cilacap Pada tanggal : 09 Mei 2018



III. Tiba di : Pada tanggal :



Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :



IV. Tiba di : Pada tanggal :



Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :



V Tiba kembali di : .............. Pada tanggal : 09 Mei 2018



Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.



Kepala...............................



Kepala...............................



Cap ………Tanda tangan



Cap ………Tanda tangan



NAMA……………………



NAMA……………………



N I P …………………….



N I P ……………………..



VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN: Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.