Contoh Surat Biasa [PDF]

Citation preview

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN Jalan Ahmad Yani Km. 3,5 Banjarmasin 70235 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



Februari 2017



B/ /II/2017/Rumkit BIASA Permohonan pemeriksaan baku mutu air limbah Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin. Kepada Yth. KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI KALSEL di Tempat



1.



Rujukan : a. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 2 Tahun 2013 tentang Pedoman Penerapan Sanksi Administrasi dibidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 56 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Limbah B3 Fasilitas Pelayanan Kesehatan; c. Rencana Kerja Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin TA. 2017.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini dimohon kepada Ka untuk melaksanakan pemeriksaan baku mutu air limbah Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin, dengan parameter sebagai berikut : a. Parameter BOD5 b. Parameter COD c. Parameter TSS d. Parameter NH3 Bebas e. Parameter PO4



3.



Demikian surat permohonan kami dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN



dr. BAMBANG PRASETYA, Sp.B AKBP NRP 71030364



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



Januari 2017



B/ /I/2017/Rumkit BIASA dua lembar Pengiriman rencana kebutuhan Alkes Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin TA. 2017. Kepada Yth. KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



2.



Rujukan Rencana Kerja Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin TA. 2017.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal Rencana Kebutuhan Alkes Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin TA. 2017 ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum.



KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel. 3. Kabiddokkes Polda Kalsel.



dr. BAMBANG PRASETYA, Sp.B AKBP NRP 71030364



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



Nopember 2016



B/ /XI/2016/Rumkit BIASA dua lembar Pengiriman Laporan Pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri Bulan Oktober TA. 2016 Rumkit Bhayangkara Tk III Polda Kalsel. Kepada Yth. KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



3.



Rujukan surat Kapolri Nomor : B/126/I/2014/Pusdokkes tanggal 16 Januari 2014 tentang permintaan laporan pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri TA. 2014.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal Laporan pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri Bulan Oktober TA. 2016 Rumkit Bhayangkara Tk III Polda Kalsel ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum.



a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KABID DOKKES



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel.



dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS, MH.Kes AKBP NRP 71020318



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



Oktober 2016



B/ /X/2016/Rumkit BIASA dua lembar Pengiriman Laporan Pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri Bulan September TA. 2016 Rumkit Bhayangkara Tk III Polda Kalsel. Kepada Yth. KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



4.



Rujukan surat Kapolri Nomor : B/126/I/2014/Pusdokkes tanggal 16 Januari 2014 tentang permintaan laporan pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri TA. 2014.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal Laporan pelaksanaan Yankes Tertentu Dokkes Polri Bulan September TA. 2016 Rumkit Bhayangkara Tk III Polda Kalsel ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum.



a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KABID DOKKES



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel.



dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS, MH.Kes AKBP NRP 71020318



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



September 2011



B/ /IX/2011/Biddokkes BIASA Laporan Kemajuan Persiapan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Rumkit Bhayangkara Bjm TA. 2011. Yth.



Kepada KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



u. p. Kabidyankes Pusdokkes Polri. 1.



Rujukan : a. perkap Nomor 11 Tahun 2011 Tanggal 30 Juni 2011 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumkit Bhayangkara Polri; b. surat dari Kapusdokkes Nomor : ST/1672/VIII/2011 Tanggal 24 Agustus 2011 Tentang Ijin Penyelenggaraan Rumkit Bhayangkara; c. kepmenkes Republik Indonesia Nomor : HK.03.05/I/244/2011 Tanggal 18 Januari 2011 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Bhayangkara Banjarmasin.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal Laporan Kemajuan Persiapan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan ( Ijin Operasional Tetap ) Rumkit Bhayangkara Banjarmasin TA. 2011 ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum. a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KABIDDOKKES u. b. KARUMKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel. 3. Kabiddokkes Polda Kalsel.



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN



dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS KOMPOL NRP 71020318



Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Banjarmasin,



Februari 2012



B/ /II/2012/Rumkit BIASA Pengiriman daftar Piranti Lunak dan MoU / Naskah Kerjasama Tahun 2010 – 2011. Kepada Yth.



KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



u. p. Subbag Binfung Set Pusdokkes Polri. 1.



Rujukan Surat Kapolri Nomor : B/443/II/2012/Pusdokkes tanggal 06 Februari 2012 tentang permohonan pengiriman daftar Piranti Lunak dan MoU / Naskah Kerjasama dengan Institusi Dalam / Luar Negeri Tahun 2010 – 2011.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal daftar Piranti Lunak dan MoU / Naskah Kerjasama Rumkit Bhayangkara Banjarmasin dengan Instansi Dalam Negeri Tahun 2010 – 2011 ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum. a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KARUMKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN



dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS KOMPOL NRP 71020318



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel. 3. Kabiddokkes Polda Kalsel.



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi



: B/ : BIASA



/III/2012/Rumkit



Banjarmasin,



Maret 2012



Lampiran Perihal



: : Pengiriman Data Base Pers Anggota dan PNS Polri. Kepada Yth.



KAPUSDOKKES POLRI di Jakarta



u. p. Kasubbagsumda Pusdokkes Polri. 1.



Rujukan Surat Kapolri Nomor : ST/439/III/2012 tanggal 01 Maret 2012 tentang Permohonan Mengirimkan dan Melaporkan Data Base Pers Anggota dan PNS Polri.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Jenderal Data Base Personel Anggota dan PNS Polri Rumkit Bhayangkara Banjarmasin ( terlampir ).



3.



Demikian untuk menjadi maklum. a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KARUMKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN



dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS KOMPOL NRP 71020318



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel. 3. Kabiddokkes Polda Kalsel.



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman Nomor 16 Banjarmasin 70115 Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



B/ /VI/2012 BIASA 3 (tiga) lembar Pemberitahuan rencana kegiatan Studi Banding Rumkit Bhayangkara Banjarmasin ke Rumkit Bhayangkara Indramayu dan Rumkit Bhayangkara



Banjarmasin,



Juni 2012



Sartika Asih Bandung Polda Jabar Kepada Yth.



KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT di Bandung



1.



Rujukan : a. undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS); b. surat Kapolri Nomor : B/1861/V/2010/Pusdokkes tanggal 18 Mei 2010 tentang pemberitahuan PK-BLU di Rumkit Bhayangkara; c. surat Telegram Kapolri Nomor : ST/1886/VI/2010 tanggal 17 Juni 2010 perihal Domlak System pengelolaan Keu Rumkit Bhayangkara serta lengkapi persyaratan dan usulkan penerapan PK BLU serta laju proses penerapan PK BLU di Rumkit Bhayangkara.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan kepada Jenderal rencana kegiatan studi banding Rumkit Bhayangkara Banjarmasin ke Rumkit Bhayangkara Indramayu dalam rangka pengembangan fasilitas Hemodialisa dan pelayanan pasien asuransi kesehatan menuju BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), serta ke Rumkit Bhayangkara Sartika Asih Bandung terkait persiapan penerapan PK BLU Rumkit Bhayangkara Banjarmasin. Adapun Sprin tim studi banding dan jadwal kegiatan terlampir.



3.



Demikian untuk menjadi maklum. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL



Tembusan : 1. 2. 3. 4.



Wakapolda Kalsel. Irwasda Polda Kalsel. Karo SDM Polda Kalsel. Kabiddokkes Polda Kalsel.



Drs. SYAFRUDDIN, M.Si BRIGADIR JENDERAL POLISI



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN RUMKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN JADWAL ACARA STUDI BANDING KE RUMKIT BHAYANGKARA INDRAMAYU DAN RUMKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG



No Hari/Tgl/Pukul 1. Kamis, 14 Juni 2012 05.00 - 09.30 09.30 09.30 s/d 10.00



Kegiatan a. Tim studi banding menuju Jakarta dan selanjutnya menuju ke Indramayu b. Tiba di Rumkit Bhayangkara Indramayu c. Acara laporan rangkaian rencana kegiatan studi banding



Ket



10.00 s/d 14.30 14.30 wib



d. Pendampingan mengenai operasionalisasi Jamkesmas, Jamsostek, Hemodialisa e. Rombongan menuju ke Bandung



2. Jum’at, 15 Juni 2012 08.00 s/d 08.30 08.30 s/d 09.00 09.00 s/d 12.00 12.00 s/d 13.00 13.00 s/d 15.00



2. Sabtu, 16 Juni 2012 07.00 s/d 08.00 08.00 s/d 11.30 11.30 s/d 13.00 13.00 s/d 13.30 13.30 s/d 15.00



. a. Tiba di Rumkit Bhayangkara Sartika Asih Bandung b. Acara laporan rangkaian rencana kegiatan studi banding c. Pendampingan mengenai penyusunan Renstra Bisnis dan Rencana Bisnis Anggaran tahunan d. Ishoma e. Pendampingan mengenai penyusunan Renstra Bisnis dan Rencana Bisnis Anggaran tahunan a.



Tiba di Rumkit Bhayangkara Bandung b. Pendampingan mengenai penyusunan Standar Pelayanan Minimal dan Pola Tata Kelola c. Ishoma d. Laporan resume studi banding masing-masing obyek e. Rombongan meluncur ke Jakarta



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN



SURAT PERINTAH Nomor : Sprin/ /VI/2012 Pertimbangan



: bahwa dalam rangka pengembangan fasilitas Hemodialisa dan pelayanan pasien asuransi kesehatan menuju BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), serta persiapan penerapan PK BLU Rumkit Bhayangkara Banjarmasin, maka dipandang perlu mengeluarkan Surat perintah.



Dasar



: 1. undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS); 2.



surat Kapolri Nomor : B/1861/V/2010/Pusdokkes tanggal 18 Mei 2010



tentang pemberitahuan PK-BLU di Rumkit Bhayangkara; 3.



surat Telegram Kapolri Nomor : ST/1886/VI/2010 tanggal 17 Juni 2010 perihal Domlak System pengelolaan Keu Rumkit Bhayangkara serta lengkapi persyaratan dan usulkan penerapan PK BLU serta laju proses penerapan PK BLU di Rumkit Bhayangkara. DIPERINTAHKAN



Kepada



: NAMA, PANGKAT / NRP / NIP, JABATAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.



Untuk



: 1.



disamping tugas dan tanggung jawab sehari – hari agar melaksanakan tugas sebagai tim studi banding Rumkit Bhayangkara Banjarmasin ke Rumkit Bhayangkara Indramayu dan Rumkit Bhayangkara Sartika Asih Bandung yang akan dilaksanakan pada tanggal 14-16 Juni 2012, terkait pengembangan fasilitas Hemodialisa dan pelayanan pasien asuransi kesehatan menuju BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), serta persiapan penerapan PK BLU Rumkit Bhayangkara Banjarmasin



2.



mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan unsur terkait; 3. melaporkan …..



2 3.



melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kapolda Kalsel pada kesempatan pertama



4.



melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.



Selesai. Dikeluarkan di Pada tanggal



: :



Banjarmasin Juni 2012



KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL



Tembusan : 1. 2. 3. 4.



Wakapolda Kalsel. Irwasda Polda Kalsel. Karo SDM Polda Kalsel. Kabiddokkes Polda Kalsel.



Drs. SYAFRUDDIN, M.Si BRIGADIR JENDERAL POLISI



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN



No



Nama



Pangkat/NRP/NIP KOMPOL / 71020318



2.



Dr. ERWINN ZAINUL HAKIM, MARS,MHKes SAHRONI, SE



3.



LAMPIRAN SPRIN KAPOLDA KALSEL NOMOR : SPRIN / / VI / 2012 TANGGAL : JUNI 2012



Jabatan Struktural KARUMKIT



Tim KOORDINATOR



BRIGADIR/82050733



PS. KAUR KEU SUBBAG RENMIN



Hj. SRI HARTATI, S.Sos



PENATA I / 195705111982032002



4.



Drg KRISTINA DEWI



PENATA/ 198002212003022002



KASUBBID JANGMEDUM / BENSAT NON APBN WAKARUMKIT



5.



SITI RATNA RAFITA, S.Kep



PENGATUR I/ 198301172005012004



PS. KAURREN SUBBAG RENMIN



6.



YOGIE Amk



PENGATUR I/ 19830317200312002



PS. KAUR DIKLIT SUBBAG BINFUNG



7.



SITI RAHMAH, Amd



BANUM KASIR



8.



SOFYAN EFENDI



PENGATUR / 197509182009102001 PENGDA I / 197707182006041006



POKJA BLU – PENYUSUN LAP. KEUANGAN POKJA BLU – PENYUSUN LAP. KEUANGAN POKJA BLU – PENYUSUN RENSTRA BISNIS ANGGARAN, RENCANA BISNIS ANGGARAN POKJA BLU – PENYUSUN POLA TATA KELOLA HEMODIALISA – MANAGEMEN SDM KLAIM ASURANSI KESEHATAN PENGADAAN MATERIAL KESEHTAN ASURANSI KESEHATAN,



1.



ESTININGSIH,



BANUM MATKES RUMKIT



9.



MENIK SRI RAHAYU, ST



TENAGA KONTRAK



KA MEDICAL CHECK UP DAN MARKETING



JAMKESMAS POKJA BLU – PENYUSUN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM), MARKETING JAMKESMAS, KLAIM ASURANSI



Dikeluarkan di : Banjarmasin Pada tanggal : Juni 2012 KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL



Drs. SYAFRUDDIN, M.Si BRIGADIR JENDERAL POLISI



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jl S. Parman 16 Banjarmasin Banjarmasin, No. Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



Maret 2008



B/ /III/2008/Bid Dokkes BIASA Pemberian keuntungan bersih apotek pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin Kepada Yth. KAPUSKOPPOLDA KALSEL di



Banjarmasin 1.



2.



Rujukan : a.



Kesepakatan Bersama antara Puskoppolda Kalsel dengan Bid Dokkes Polda Kalsel No. Kop. : B/A.13-34/V/2006/Puskop dan No. Pol. : B/688/V/2006/Bid Dokkes tanggal 23 Mei 2006 tentang Kompensasi Investasi Dana Donasi Puskoppolda Kalsel Terhadap Renovasi Bangunan RS Bhayangkara Banjarmasin Bid Dokkes Polda Kalsel.



b.



Surat Kapuskoppolda Kalsel No. Pol. : B/A.13-13/III/2008/Puskop tanggal 17 Maret 2008 tentang Royalti Apotek Pelengkap 5 %.



Sehubungan dengan rujukan tersebut, bersama ini disampaikan kepada Ka laporan pengelolaan Apotek Pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin beserta keuntungan / royalti 5 % dari laba bersih Apotek Pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin untuk Puskoppolda Kalsel dengan rincian sebagai berikut : a.



Bulan Januari 2008 sebesar



Rp. 2.683.677,-



b.



Bulan Pebruari 2008 sebesar Rp.



-



3.



Perlu kami jelaskan bahwa pada bulan Pebruari 2008 pendapatan Apotek Pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin tidak bisa memberikan keuntungan / royalti 5 % kepada Puskoppolda Kalsel dikarenakan keuntungan bersih Apotek Pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin bulan Pebruari 2008 Minus ( Negatif ) yang digunakan untuk Subsidi Silang bagi Pasien Dinas ( Pelayanan Kesehatan Gratis Pasien Dinas Polda Kalsel dan Jajaran di RS Bhayangkara Banjarmasin ) rincian pengelolaan Apotek Pelengkap RS Bhayangkara Banjarmasin ( terlampir ).



4.



Demikian untuk menjadi maklum.



A. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KABID DOKKES U. b. KA RS BHAYANGKARA BANJARMASIN Tembusan : 1. 2. 3. 4.



Kapolda Kalsel. Irwasda Polda Kalsel. Kabid Dokkes Polda Kalsel. Kabid Ku Polda Kalsel.



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN SELATAN Jalan S. Parman 16 Banjarmasin Nomor. Klasifikasi Lampiran Perihal



: : : :



B/ /I/2008/Bid Dokkes BIASA Mohon rincian tagihan



Dr. ERWINN ZAINUL HAKIM AKP NRP 71020318



Banjarmasin,



Januari 2008



Kepada Yth. KAPUSKOPPOLDA KALSEL di Banjarmasin



b.



Rujukan Surat Kapuskoppolda Kalsel No. Kop. : A.13-79/XII/2007/Puskop tanggal 27 Desember 2007 tentang tagihan piutang biaya tukang untuk penyelesaian fisik bangunan RS Bhayangkara Banjarmasin.



2.



Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas dan dalam rangka tertib administrasi pengelolaan Dana Non APBN Rumah Sakit, mohon kepada Ka dapat mengirimkan rincian upah tukang pembangunan RS Bhayangkara Banjarmasin sebesar Rp 85.000.000,- ( Delapan puluh lima juta rupiah ).



3.



Dengan diterimanya rincian upah tukang tersebut, pada kesempatan pertama segera akan dibayarkan Rp 43.350.000,- ( Empat puluh tiga juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) dan sisanya akan dibayarkan pada awal bulan Pebruari 2008.



4.



Demikian untuk menjadi maklum.



a. n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALSEL KABID DOKKES



Tembusan : 1. Kapolda Kalsel. 2. Irwasda Polda Kalsel.



Dr. T. B. RIJANTO, DFM AKBP NRP 55050700