Contoh Surat Izin Atasan [PDF]

Citation preview

KOP SURAT SEKOLAH/INSTANSI



SURAT IJIN Nomor : ................................



Kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4.



Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................................................... : ................................................................... : ................................................................... : Kepala .......................................................



Memberikan ijin kepada : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama NIP Pangkat Jabatan Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal



: ................................................................... : ................................................................... : ................................................................... : ................................................................... : ................................................................... : ................................................................... : ...................................................................



Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Demak Tahun 2015, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Demak Tahun 2015. Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan BAB III Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Demak Nomor : 26/KPU-Kab-012.329254/IV/2015 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umu Kabupaten Demak serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Demak Tahun 2015. ............................., .... Mei 2015 Kepala



......................................................... NIP. .................................................