Contoh SURAT KETERANGAN PINDAH [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG



KECAMATAN PENDOPO DESA TANJUNG RAMAN



Pas Foto 3x4



SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 475 /



/ SKP / TJR / 20175



1. Nama Lengkap



: ____________________________________________________



2. Jenis Kelamin



:



3. Dilahirkan Di



: ____________________________________________________



4. Kewarganegaraan



:



WNRI



5. Agama



:



Islam



6. Status Perkawinan



:



Belum Kawin



7. Pekerjaan



: ____________________________________________________



8. Pendidikan



:



Laki-laki



Perempuan Orang Asing Kristen



Tamat SD



Hindu Kawin SLTP



Janda



Lainnya Duda



SLTA



Tidak Sekolah 9. Alamat Asal



Budha



Akademi/universitas



Tidak Tamat SD



: Desa Tanjung Raman Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan



10. Nomor dan Tanggal KTP: ____________________________________________________ 11. Pindah Ke



: ____________________________________________________ ____________________________________________________



12. Alasan pindah



: ____________________________________________________



13. Pengikut



: _________ ( _______ ) Orang yaitu :



No. Urut



NOMOR



Jenis Kelamin L P



Nama



: 475 /



/ PDP / 20



TANGGAL : MENGETAHUI CAMAT PENDOPO



ASNAN GHOZI, S.Sos NIP. 19641115.1988031.004



20



Umur ( Tahun )



Status Perkawinan



Pendidikan



Nomor KTP



Ket.



DIKELUARKAN



: TANJUNG RAMAN



PADA TANGGAL



:



KEPALA DESA TANJUNG RAMAN



ALI AMIN



20