Contoh Surat Kuasa [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: Tn. Simin Sutomo : 76 Th : Laki-laki : : Kraton , Maospati , Magetan



Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , dan dirawat pada Rumah Sakit Widodo, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan pemberi kuasa. 2. Nama : Teguh Rachmanto Jabatan : Kabag. Admin Rumah Sakit : RS Widodo Ngawi Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa, Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa ; 1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit Widodo Selama 9 hari dari tanggal 2 Mei 2008 s/d 10 Mei 2008 , dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan sebesar Rp. 5.622.544,50 (Lima juta, enam ratus dua puluh dua ribu,lima ratus empat puluh empat koma lima puluh rupiah) dengan perincian sbb :   



Biaya Rawat inap : Rp. 540.000,00 Biaya operasi & Jasa Dokter : Rp. 240.000,00 Biaya Obat dan Alat Medis : Rp. 4.842.544,50.



= Rp. 5.622.544,50



2. Akibat keterbatasan keuangan Pihak Pertama, menyatakan biaya rawatan tersebut belum dibayar dan menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan pada PT. Jasa Raharja (Persero) Madiun , sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa,



Materai Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Simin Sutomo Pihak Pertama Disaksikan Oleh : Pejabat/ Petugas PT. Jasa Raharja (Persero) Samsat Ngawi



HARIYONO JOKO PURNOMO



SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: dr. Endri Agustin : 32 Th : Direktur RS Widodo Ngawi : Jl. Yos Sudarso 8 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama : 2. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: Teguh Rachmanto : 38 Th : Kabag. Admin RS Widodo Ngawi : Griya Prandon Permai Blok.R No. 02 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan, alat angkutan penumpang umum pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , menimbulkan korban sesuai dengan Laporan Polisi Polres Ngawi atas nama Tn. Simin Sutomo, dengan ini menyatakan seluruh biaya rawatan untuk penyembuhan luka korban secara medis akibat kecelakaan tersebut, telah kami tanggulangi pembayarannya sesuai kuitansi biaya rawatan korban sebesar Rp. 5.622.544,50 (Lima juta, enam ratus dua puluh dua ribu, lima ratus empat puluh empat koma lima puluh rupiah) dan selanjutnya menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan Korban dari PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku, melalui transfer rekening dengan No. Rek : 0057.01.000798.30.1, Pada Bank BRI Cab. Ngawi Atas nama RS Widodo Ngawi. Apabila dikemudian hari, ada pihak yang menuntut penggantian biaya rawatan korban dimaksud dengan kuitansi yang sama dan pengajuan tersebut dinyatakan tidak benar, saya Pihak Pertama berjanji bersedia mengembalikan penggantian biaya rawatan yang telah saya terima kepada PT. Jasa Raharja (Persero) serta bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa, Materai



Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Dr. Endri Agustin Pihak Pertama



SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: Ny. Sukarmi : 59 Th : Perempuan : : Ds.Gunungan , Kec. Kartoharjo , Kab. Ngawi



Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , dan dirawat pada Rumah Sakit Widodo, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan pemberi kuasa. 2. Nama : Teguh Rachmanto Jabatan : Kabag. Admin Rumah Sakit : RS Widodo Ngawi Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa, Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa ; 1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit Widodo Selama 12 hari dari tanggal 2 Mei 2008 s/d 13 Mei 2008 , dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan sebesar Rp. 8.379.358,20 (Delapan juta, tiga ratus tujuh puluh sembilan ribu, tiga ratus lima puluh delapan koma dua puluh rupiah) dengan perincian sbb :   



Biaya Rawat inap : Rp. 720.000,00 Biaya operasi & Jasa Dokter : Rp. 640.000,00 Biaya Obat dan Alat Medis : Rp. 7.019.358,20.



= Rp. 8.379.358,20



2. Akibat keterbatasan keuangan Pihak Pertama, menyatakan biaya rawatan tersebut belum dibayar dan menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan pada PT. Jasa Raharja (Persero) Madiun , sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa,



Materai Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Ny. Sukarmi Pihak Pertama Disaksikan Oleh : Pejabat/ Petugas PT. Jasa Raharja (Persero) Samsat Ngawi



HARIYONO JOKO PURNOMO



SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: dr. Endri Agustin : 32 Th : Direktur RS Widodo Ngawi : Jl. Yos Sudarso 8 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama : 2. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: Teguh Rachmanto : 38 Th : Kabag. Admin RS Widodo Ngawi : Griya Prandon Permai Blok.R No. 02 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan, alat angkutan penumpang umum pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , menimbulkan korban sesuai dengan Laporan Polisi Polres Ngawi atas nama Ny. Sukarmi, dengan ini menyatakan seluruh biaya rawatan untuk penyembuhan luka korban secara medis akibat kecelakaan tersebut, telah kami tanggulangi pembayarannya sesuai kuitansi biaya rawatan korban sebesar Rp. 8.379.358,20 (Delapan juta, tiga ratus tujuh puluh sembilan ribu, tiga ratus lima puluh delapan koma dua puluh rupiah) dan selanjutnya menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan Korban dari PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku,melalui transfer rekening dengan No. Rek : 0057.01.000798.30.1, Pada Bank BRI Cab. Ngawi Atas nama RS Widodo Ngawi. Apabila dikemudian hari, ada pihak yang menuntut penggantian biaya rawatan korban dimaksud dengan kuitansi yang sama dan pengajuan tersebut dinyatakan tidak benar, saya Pihak Pertama berjanji bersedia mengembalikan penggantian biaya rawatan yang telah saya terima kepada PT. Jasa Raharja (Persero) serta bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa, Materai



Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Dr. Endri Agustin Pihak Pertama



SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: Nn. Setyo Marisa Priyantika ( Antika) : 20 Th : Perempuan : : Ds. Gunungan , Kec. Kartoharjo , Kab. Magetan



Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , dan dirawat pada Rumah Sakit Widodo, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan pemberi kuasa. 2. Nama : Teguh Rachmanto Jabatan : Kabag. Admin Rumah Sakit : RS Widodo Ngawi Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa, Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa ; 1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit Widodo Selama 5 hari dari tanggal 2 Mei 2008 s/d 6 Mei 2008 , dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan sebesar Rp. 1.309.066,55 (Satu juta , tiga ratus sembilan ribu, enam puluh enam koma lima puluh lima rupiah) dengan perincian sbb :   



Biaya Rawat inap : Rp. 300.000,00 Biaya operasi & Jasa Dokter : Rp. 120.000,00 Biaya Obat dan Alat Medis : Rp. 889.066,55.



= Rp. 1.309.066,55



2. Akibat keterbatasan keuangan Pihak Pertama, menyatakan biaya rawatan tersebut belum dibayar dan menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan pada PT. Jasa Raharja (Persero) Madiun , sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa,



Materai Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Setyo Marisa Priyantika Pihak Pertama Disaksikan Oleh : Pejabat/ Petugas PT. Jasa Raharja (Persero) Samsat Ngawi



HARIYONO JOKO PURNOMO



SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: dr. Endri Agustin : 32 Th : Direktur RS Widodo Ngawi : Jl. Yos Sudarso 8 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama : 2. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: Teguh Rachmanto : 38 Th : Kabag. Admin RS Widodo Ngawi : Griya Prandon Permai Blok.R No. 02 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan, alat angkutan penumpang umum pada tanggal : 2 Mei 2008 Di Ngawi , menimbulkan korban sesuai dengan Laporan Polisi Polres Ngawi atas nama Nn. Setyo Marisa Priyantika ( Antika ), dengan ini menyatakan seluruh biaya rawatan untuk penyembuhan luka korban secara medis akibat kecelakaan tersebut, telah kami tanggulangi pembayarannya sesuai kuitansi biaya rawatan korban sebesar Rp. 1.309.066,55 (Satu juta, tiga ratus sembilan ribu, enam puluh enam koma lima puluh lima rupiah) dan selanjutnya menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan Korban dari PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku,melalui transfer rekening dengan No. Rek : 0057.01.000798.30.1 , Pada Bank BRI Cab. Ngawi Atas nama RS Widodo Ngawi. Apabila dikemudian hari, ada pihak yang menuntut penggantian biaya rawatan korban dimaksud dengan kuitansi yang sama dan pengajuan tersebut dinyatakan tidak benar, saya Pihak Pertama berjanji bersedia mengembalikan penggantian biaya rawatan yang telah saya terima kepada PT. Jasa Raharja (Persero) serta bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Yang menerima Kuasa,



Ngawi , 31 Mei 2008 Yang memberi Kuasa, Materai



Teguh Rachmanto Pihak Kedua



Dr. Endri Agustin Pihak Pertama



SURAT KUASA



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: RAHAYUNINGSIH, SH : 39 Th : Kabag Keuangan : Jl. Yos Sudarso 8 Ngawi



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama : 2. Nama Umur Pekerjaan Alamat



:SUDARTO : 38 Th : Tenaga Penagihan : Jl. Hasanudin, 54 B



Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Sehubungan dengan adanya pergantian tenaga penagihan di Rumah Sakit Widodo Ngawi, maka Pihak Pertama memberikan Kuasa kepada Pihak Kedua untuk pengambilan Biaya Perawatan selama di Rumah Sakit Widodo Ngawi bagi Pasien yang merupakan tanggungan PG Soedhono. Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ngawi, 6 Februari 2010



Yang menerima Kuasa,



Yang memberi Kuasa,



SUDARTO Pihak Kedua



RAHAYUNINGSIH, SH Pihak Pertama