9 0 11 KB
SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Nomor KTP Alamat
: : : :
Memberikan kuasa kepada: Nama Tempat, Tanggal Lahir Nomor KTP Alamat
: : : :
Untuk mengurus pajak kendaraan 5 (lima) tahunan dengan identitas sebagai berikut: Nomor Registrasi Nama Pemilik Merk Jenis Nomor Rangka Nomor Mesin Nomor BPKB
: : : : : : :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
Kab/Kota, Tgl Bulan Tahun Pemberi Kuasa
NAMA PENERIMA KUASA
NAMA PEMBERI KUASA