11 0 55 KB
SURAT KUASA ORANG TUA CALON SANTRI BARU Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
: ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________ Status
: ___________________________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________________________
No. Hp.
: ___________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Sebagai orang tua dari Calon Santri Baru : Nama
: ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________ Jenis Kelamin
: ___________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Memberikan Kuasa kepada : Nama
: ___________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________ Status
: ___________________________________________________________
Pekerjaan
: ___________________________________________________________
No. Hp.
: ___________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
bahwa saya sebagai orang tua memberikan kuasa kepada tersebut diatas untuk menjadi wali dari anak saya dan selanjutnya kami berikan kewenangan menjadi wali santri pada pendaftaran santri baru di Pondok Pesantren Salafiyah Syafi’iyah Sukorejo Situbondo. Demikian Surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................................, .........., ..........., 2020 Yang memberi kuasa,
Yang menerima kuasa, Materai 6000
__________________________
__________________________