Contoh Surat Penambahan Anggota Keluarga 1 % OK [PDF]

Citation preview

CONTOH KOP SURAT PERUSAHAAN Boyolali, …………… 201.. Nomor Surat Lampiran Perihal



: CONTOH : : Penambahan Anggota Keluarga 1 % ( orang tua, mertua, anak ke 4, 5, 6 dst)



YTH. BPJS Kesehatan KC Boyolali Yang bertanda tangan di bawah ini:(mohon diisi secara lengkap) Nama PIC Badan Usaha No. KTP PIC Badan Usaha Jabatan PIC Badan Usaha No. Telp Badan Usaha Kode badan usaha



: : : : :



:



Menyatakan bahwa Tenaga Kerja Menambahkan Anggota keluarga tambahan 1 % berikut ini didaftarkan pada BPJS Kesehatan. NAMA PEKERJA : TTL : NOKA / NIK : Bersedia menambahkan Anggota keluarga atas nama : NAMA : NOKA / NIK : TTL : Kami menjamin data yang diserahkan adalah lengkap dan benar serta bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data. BPJS Kesehatan memproses data yang telah lengkap sesuai ketentuan tertib administrasi kepesertaan. Data yang tidak sesuai tidak dapat diproses. Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.



Hormat kami TTD & STEMPEL (.............................) PIC Badan Usaha



*Pilih Salah Satu INFORMASI PENTING: CUT OFF PELAPORAN PENAMBAHAN TK TANGGAL 20 SETIAP BULAN APABILA: 



PELAPORAN TGL 1-20 JANUARI 2017 MAKA EFEKTIF PER 1 FEBRUARI 2015 DAN PEMBAYARAN IURAN MULAI DILAKUKAN PADA BULAN FEBRUARI 2017



CONTOH Lampiran Nama Peserta dan Keluarga Yang ditambahkan periode ………………………. N o



NAMA TENAGA KERJA (No Kartu)



NIK (TAMBAH ANGGOTA KELUARGA ) atau No Kartu (jika sudah mempunyai)



NAMA (yang ditambahka n)



ORTU/MERT UA/ANAK ke 4 dst



FASKES Tingkat pertama dan dr. Gigi ( dr. Gigi hanya diisi jika faskes 1 yg dipilh dokter pribadi) 1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



1............................... 2. ..............................



Hormat kami TTD & STEMPEL (.............................) Pimpinan