Contoh Surat Permohonan Ijin Belajar [PDF]

Citation preview

CONTOH Hal :



Permohonan Izin Belajar



Sleman, 2 Januari 2012 Kepada : Yth. Bupati Sleman u.p. Kepala BKD Kabupaten Sleman Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman di Sleman



Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Jenis Guru Instansi



: Joko Pramono, A.Ma.Pd. : 19670405 200501 1 006 : Penata Muda, III/a : Guru SD Negeri Margomulyo Seyegan : SD Negeri Margomulyo Seyegan : Guru Kelas *) : Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman



Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada : Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan / Program Studi Jenjang



: : : :



Universitas Negeri Yogyakarta Ilmu Pendidikan Pendidikan Guru Sekolah Dasar S1 ( Strata Satu )



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS; 2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir; 3. Fotokopi syah DP3 terakhir; 4. Daftar Riwayat Hidup ( SE BAKN Tahun 1979 ); 5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ( bermaterai Rp 6.000,- ); 6. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah; 7. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah; 8. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif; 9. Jadwal Kuliah; 10. Jadwal mengajar di sekolah; 11. SK. Pembagian Tugas Mengajar / Bimbingan; 12. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi; 13. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai ); 14. Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting; **) 15. Fotokopi Kartu Mahasiswa. **) Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih. Hormat saya



Joko Pramono, A.Ma.Pd. NIP. 19670405 200501 1 006 KETERANGAN : *) Guru Mata Pelajaran dimohon untuk mencantumkan nama Mata Pelajaran yang diampu. **) Berkas tersebut dilampirkan apabila diperlukan.