Contoh Surat Permohonan Ipak Baru [PDF]

Citation preview

CONTOH SURAT PERMOHONAN



BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 TANGGAL : 23 Agustus 2010



KOP PERUSAHAAN



Nomor Lampiran Perihal



: : ………… lembar : Permohonan Sertifikat Distribusi ALat Kesehatan (Perluasan Produk)



KepadaYth. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan / Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kementerian Kesehatan RI Satu Pintu Provinsi Sulawesi Selatan Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 kav. 4-9 Di Di JAKARTA Makassar Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan dengan datadata sebagai berikut : 1. Pemohon : a. Nama Pemohon b. Alamat dan NomorTelepon 2. Perusahaan



: : :



.................................................. ..................................................



Nama badan hukum Alamat Kantor dan NomorTelepon Alamat Gudang dan Nomor Telepon Alamat Bengkel / Workshop dan No. Telp. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang Telah oleh Departemen Kehakiman(terlampir)



: : : :



.................................................. .................................................. .................................................. ..................................................



Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pimpinan Perusahaan (Daftar Nama Direksi &Dewan Komisaris Terlampir)



: :



.................................................. ..................................................



:



..................................................



: :



.................................................. ..................................................



:



..................................................



d. Sertifikat penunjang 4. Tenaga Teknis



: :



..................................................



a. Nama b. Ijazah c. SertifikatPenunjang 5. Lampiran berupa



: : : :



.................................................. .................................................. .................................................. Sesuai Cek List ( Terlampir)



a. b. c. d. e. f. g. h.



: .................................................



3. Penanggung jawab Teknis : a. b. c.



Nama Ijazah Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknik (terlampir)



Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terimakasih. ……………………………. Pemohon



Pas Foto 3x4



Tembusan kepada Yth : 1. Kepala BKPMD Prov. Sulsel 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan



Materai (………………..)