Daftar Obat Inhealth 2016 PDF [PDF]

Citation preview

FORMULARIUM



EDIS



IV



2016III



BAT



INHEALTH BECAUSE WE CARE Tanpa Harga



FORMULARIUM



EDIS



IV



2016III



BAT



INHEALTH BECAUSE WE CARE Tanpa Harga



i



DAFTAR ISI Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari - Desember Tahun 2016 _____________________ iii Indeks kelas terapi _______________________________________ xv Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 159 Singkatan nama pabrik ___________________________________ 167 Singkatan istilah _________________________________________ 171 Indeks nama generik _____________________________________ 173 Indeks nama dagang _____________________________________ 185



ii



iii PETUNJUK PELAKSANAAN PEDOMAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VIII PERIODE JANUARI – DESEMBER TAHUN 2016 Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth pada seluruh tingkat pelayanan, baik Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat jalan lanjutan (RJL), maupun Rawat Inap (RI). I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan. 2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. 3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. 5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang



iv perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 8. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. 9. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah Daftar Obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth. 10. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 11. Perusahaan Farmasi (Pabrik Obat) adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obatobatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 12. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau yang menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi (pabrik obat) yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 13. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan



v manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth. 14. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. 15. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan perusahaan farmasi. 16. Kelas terapi – obat adalah penggolongan obat – obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 17. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name). 18. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi International Non Proprietary Names (INN). 19. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya. 20. Catatan dalam FOI adalah informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). 21. Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan. 22. Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan obat jadi. 23. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar.



vi 24. Peresepan maksimal adalah batasan yang terkait jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). 25. Kode Pabrik adalah singkatan nama perusahaan farmasi/ pabrik obat yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 26. Kantor Operasional (KOP) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. 27. Kantor Pelayanan (KPY) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOP). II. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember Tahun 2016. 2. Obat yang diresepkan oleh Dokter dan tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember Tahun 2016 yang ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 3. Formularium Obat Inhealth (FOI) terdiri dari : a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker; b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. Obat-obatan dalam FOI telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli. A. Daftar Obat I 1. Obat untuk penyakit umum dan khusus -



Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga) s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat



vii diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari. -



Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



-



Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember tahun 2016. Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.



-



Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



2. Obat penyakit kanker (Sitostatika) -



Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.



-



Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.



viii Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. -



Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.



-



Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.



-



Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



-



Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan -



Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis.



-



Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



-



Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.



III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan obat yang tercantum dalam Pedoman Formularium



ix Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari – Desember Tahun 2016, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan harus melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang masuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Pengadaan Obat a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat berasal dari perusahaan farmasi/ distributor manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari – Desember 2016. 2. Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut: -



Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https:// simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar.



-



Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit dimohon untuk memperhatikan cabang distributor yang dipilih.



x -



Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO didasarkan pada: 1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).



-



Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor. Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO MANDIRI INHEALTH



PROVIDER



DISTRIBUTOR



Mulai



Login



Approval SPO



Tidak



Ya



Login



Login



Buat SPO



Buat DO



Cetak SPO



Kirim Obat Ke Provider



Obat diterima



Input data (Faktur)



Stock SELESAI



Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui oleh Mandiri Inhealth.



xi 3. Monitoring Ketersediaan Obat a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia terdekat. b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan : 1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan kekosongan/ perbedaan harga. V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10% (sepuluh persen). 2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan (jasa pelayanan provider dikali harga obat per item) yang besarnya adalah sebagai berikut:



xii Harga satuan



Faktor Pelayanan Maksimal



≤ Rp 50.000,-



0.20



> Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,-



0.15



> Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,-



0.10



> Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,-



0.05



> Rp 1.000.000,-



0.02



4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan : 1. RESEP OBAT JADI R/Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd 1 Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.550,Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp. 1.550 x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp. 55.800 + Rp. 400,- = Rp. 56.200,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 56.200,-



xiii 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap. I Kebutuhan : -



Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab.



-



Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5 tab.



Perhitungan Biaya Obat : -



Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-



-



Kodein tab 20 mg @ Rp. 1.100,-



Biaya Obat = ((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + Embalage / Service Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,Kodein tab 20 mg



= 5 x Rp. 1.100 x 1,20 = Rp.6.600,-



Embalage/Service Biaya kapsul



= 10 x Rp. 75



= Rp.



600,-



= Rp.



750,-



Rp.9.150,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.150,-



xiv VI. KETENTUAN LAIN a. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI dari Provider Apotek maupun Instalasi Farmasi dengan buku pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan Obat (SPO) yang masuk pada aplikasi SIMO. b. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan. Direksi



dr. Wahyu Handoko Direktur Operasional



xv NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



HAL



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



3



1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK



3



2-



3-



4-



1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)



5



1.3 ANTIPIRAI



9



ANESTESI



10



2.1 ANESTESI UMUM



10



2.2 ANESTESI LOKAL



11



ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS



12



3.1 ANTIALERGI



12



3.2 ANAFILAKSIS



14



ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN



14



4.1 ANTIDOTUM UMUM



14



4.2 ANTIDOTUM KHUSUS ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 5-



6-



15 161



ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI



16



5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI



16



5.2 ANTI NYERI PADA SARAF



18



ANTIINFEKSI



19



6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA



19



6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL



19



6.1.2 ANTIFILARIA



19



6.2 ANTIBAKTERI



19



6.2.1 BETA LAKTAM



19



6.2.2 TETRASIKLIN



23



6.2.3 KLORAMFENIKOL



24



6.2.4 KOTRIMOKSAZOL



25



6.2.5 MAKROLID



25



xvi NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



6.2.6 AMINOGLIKOSIDA



27



6.2.7 KUINOLON



28



6.2.8 SEFALOSFORIN



29



6.2.9 GLIKOPEPTIDA



32



6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN



7-



HAL



32



6.3 ANTITUBERKULOSIS



33



6.4 ANTIFUNGI



35



6.5 ANTIPROTOZOA



37



6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS



37



6.5.2 ANTIMALARIA



38



6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN



39



6.6 ANTI VIRUS



39



6.6.1 ANTI HERPES



39



6.6.2 ANTI HEPATITIS



40



6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)



42



ANTIMIGREN DAN VERTIGO



43



7.1 ANTIMIGREN



43



7.2 ANTIVERTIGO



43



8-



ANTIPARKINSON



44



9-



ANTI MIASTENIA GRAVIS



45



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



45



10.1 ANTIANEMIA



45



10.2 ANTIKOAGULASI



46



10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI



50



10.4 HEMATOPOIETIK 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK



51 53 53



xvii NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



11.2 DESINFEKTAN 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



HAL 53 54



12.1 DIURETIK



54



12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT



55



12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



56



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13.1 ANTIDIABETES ORAL



57 57



13.1.1 SULFONIL UREA



57



13.1.2 BIGUANID



58



13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR



59



13.1.4 TIAZOLIDINEDION



59



13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR



60



13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI



60



13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL



61



13.3 HORMON REPRODUKSI



63



13.3.1 ESTROGEN



63



13.3.2 PROGESTERON



63



13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN



64



13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID



64



13.5 KORTIKOSTEROID



65



14 - OBAT KARDIOVASKULER



66



14.1 ANTIANGINA



66



14.2 ANTIARITMIA



67



14.3 ANTIHIPERTENSI



68



14.3.1 ACE INHIBITOR



68



14.3.2 BETA BLOKER



69



14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS



70



xviii NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



HAL



14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS



72



14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN



73



14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI



74



14.4 GAGAL JANTUNG



74



14.5 ANTITROMBOTIK



75



14.6 TROMBOLITIK



77



15 - OBAT UNTUK SYOK



78



16 - DISLIPIDEMIA



79



16.1 GOLONGAN STATIN 16.2 GOLONGAN FIBRAT 17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



79 81 82



17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL



82



17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL



83



17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK



83



17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS



84



17.5 KAUSTIK



85



17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA



85



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



86



18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 19 - PREPARAT MATA 19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL



86 87 93 93 93



19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA



93



19.2.2 ANTIMIKROBA MATA



94



19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA



95



19.2.4 MIDRIATIK



96



19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA



97



xix NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN



HAL 98 100



20.1 ANTIBAKTERI TELINGA



100



20.2 KORTIKOSTEROID NASAL



101



20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA



101



21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS



102



21.1 OKSITOSIK



102



21.2 RELAKSAN UTERUS



102



22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)



103 103 162



22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA



103



22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)



162



22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)



165



23 - OBAT SALURAN CERNA



104



23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS



104



23.2 ANTIEMETIK



108



23.3 ANTIHEMOROID



111



23.4 ANTISPASMODIK



111



23.5 OBAT DIARE



112



23.6 KATARTIK



113



23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA 24 - OBAT SALURAN NAPAS



114 114



24.1 ANTI ASMA



114



24.2 PPOK



121



24.3 ANTITUSIF



122



xx NO KELAS TERAPI



KELAS TERAPI FOI 2016



HAL



24.4 EKSPEKTORAN



122



24.5 SURFAKTAN



123



24.6 MUKOLITIK



123



24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN



123



25 - VITAMIN DAN MINERAL



124



26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF



129



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



130



27.1 IMMUNOSUPRESAN



130



27.2 ANTIHORMON



132



27.3 SITOTOKSIK



135



27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)



149



28 - ANALGESIK NARKOTIK



150



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



152



29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER



152



29.2 PRODUK DARAH (DO II)



166



30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE



155



31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN



156



31.1 IMMUNOGLOBULIN



156



31.2 VAKSIN



156



32 - LAIN - LAIN



157



33 - ALAT KESEHATAN



158



1



Daftar Obat I :



Formularium Obat Inhealth



2



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 1-



CATATAN



ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat



Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asmef Asam Mefenamat



Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding Tidak untuk pemberian jangka panjang, maksimal pemberian 5 hari tab./kaps. 500 mg HEXP LAND BERN



2 Ketorolak trometamin Ketorolak Trometamin Rindopain Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolak Trometamin Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolak Trometamin Ketorolac Lactor Latrol 3%



Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg YARI NOVE NLAB



R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari. inj. 10 mg/ml, amp 1 ml



PHAP HEXP BERN



R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari



inj. 30 mg/ml, amp 1 ml HEXP PHAP DEXA



R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



1.1



3



4



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Metampiron



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin



a. Tidak untuk penggunaan jangka panjang b. Dapat menyebabkan anemia aplastik tab. 500 mg KIFA BERN MOLA



4 Parasetamol



INFA GRAF IFAR



Parasetamol Parasetamol Procet Paracetamol



INFA PROM SANB



Parasetamol Procet Kap Paracetamol Parasetamol Erlamol Fasgo



PROM BERN KIFA ERLA FINU



FINU



Parasetamol Paracetamol inj Paracetamol Fioramol Tamoliv



drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus tab./kap. 500 mg



Parasetamol Tamoliv



R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik.



Parasetamol Parasetamol Grafadon Drops Fasidol



CATATAN



PHAP PRAT INFI FINU



Inf. 500 mg/50 ml, btl. 50 ml R. Maks : 4 btl/hari Inf. 1000 mg/100 mL, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



5



CATATAN



4 Parasetamol INTR



Parasetamol Pamol



INTR



5 Tramadol



1.2



supp. 125 mg hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari supp. 250 mg hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif



Tramadol Thramed Tramadol Tramadol 50 mg Tramadol



PROM INFA SANB HEXP



kaps. 50 mg



Tramadol Tramadol Tramadol Kamadol Tramadol



INFA OTTO KIFA NLAB



R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari.



inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari



ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Ibuprofen



Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.



Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen



YARI PHAP



tab. 200 mg



Ibuprofen Fenatic Ibuprofen



PROM PHAP



tab. 400 mg



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Parasetamol Pamol



6



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 1 Ibuprofen



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.



Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Fenatic Suspensi



INFA IFAR PROM



Ibuprofen Ibuprofen



CATATAN



INFA



susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus



susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus



2 Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Ketoprofen Ketoprofen



MERS NOVE HEXP



tab. 50 mg



Ketoprofen Flamed Protofen Ketoprofen 100 mg Ketoprofen



PROM KIFA NOVE HEXP



Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen



HEXP KALB



Ketoprofen Protofen Kaltrofen Profenid supp



KIFA KALB AVEN



tab. 100 mg



inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari supp. 100 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Kalium Diklofenak



Kalium Diklofenak Erphaflam Kalium Diklofenak Kamaflam 50



Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. DEXA



ERLI HEXP KIFA



4 Natrium Diklofenak



Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Klotaren 25



Natrium Diklofenak Volten Gratheos 50 Natrium Diklofenak 50 mg Natrium Diklofenak Tirmaclo 50 Natrium Diklofenak Megatic Flamar



CATATAN



tab. 25 mg R. Maks : 150 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. tab. 50 mg R. Maks : 150 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. tab. 25 mg



PHAP KIFA



R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. tab. 50 mg



PROM GRAF NOVE PHAP MERS



IFAR SANB



R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi.



gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak 25



7



8



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



5 Meloksikam 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Meloksikam Meloxicam Melogra 7,5 Meloxicam Meloxicam



KIFA GRAF HEXP OTTO



tab. 7,5 mg



Meloksikam Melogra 15 Meloxicam Meloxicam Meloxicam



GRAF KIFA HEXP OTTO



tab. 15 mg



Meloksikam Movi-Cox



R. Maks : 30 tab/bln



BOEH



6 Piroksikam



R. Maks : 30 tab/bln



inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml Untuk artritis berat. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari Risiko gastrointestinal bleeding besar



Piroksikam Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam 10 mg Piroxicam 10 mg



NOVE PROM YARI GRAF KIFA



tab. 10 mg



Piroksikam Piroxicam Piroxicam Grazeo 20



YARI KIFA GRAF



R. Maks : 30 tab./bln



kaps./tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 5 hari, bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal. R. Maks : 5 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 7 Parecoxib Na



1.3



CATATAN hanya untuk nyeri post operasi.



PFIZ



inj. 40 mg, vial 2 ml R. Maks : 2 vial/hari



ANTIPIRAI 1 Allopurinol



Tidak untuk nyeri akut



Allopurinol Anuric 100 Allopurinol Allopurinol



PROM LAND INFA



tab. 100 mg



Allopurinol Pritanol 300 Alodan 300 Sinoric 300



MOLA DANK MERS



tab. 300 mg



2 Kolkisin



Kolkisin Recolfar



R. Maks : 30 tab./bln



Hanya untuk : a. artritis GOUT akut b. short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik tab. 0,5 mg PRAT a. untuk chronic GOUT dan hyperuricaemia b. tidak untuk nyeri akut



3 Probenesid



Probenid Probenid



R. Maks : 30 tab./bln



tab. 500mg DEXA



1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI



Parecoxib Na Dynastat



9



10



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



2 - ANESTESI



2-



ANESTESI



2.1



ANESTESI UMUM 1 Dexmedetomidine HCl Dexmedetomidine HCl Precedex



Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.



TMIN



2 Ketamin Ketamin Ketamin Hameln



CATATAN



inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml R. Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kg BB/jam. hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. inj. 50 mg/vial



COMB



3 Midazolam



Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)



Midazolam Fortanest



KALB



inj. 1 mg/ml, amp 5 ml



Midazolam Fortanest



KALB



inj. 5 mg/ml, amp 3 ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Propofol



Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU inj. 10 mg/ml, amp 20 ml SANB FRES



5 Rocuronium Br Rocuronium Br Rocuronium Bromida Roculax



hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml BERN KALB



6 Tiopental



2.2



CATATAN



hanya untuk anestesi pada tindakan bedah.



Tiopental Thiopental



BERN



inj. 0,5 g/vial



Tiopental Thiopental 1 g



BERN



inj. 1 g/vial



ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Bupivacaine Spinal Heavy Marcain 0.50 % HVY. 4 ml



inj. 5 mg/ml, amp 4 ml DEXA ASCA



2 Lidokain HCl Lidokain HCl Lidocaine 2% Lidocain HCl



inj. 2%, amp 2 ml PHAP BERN



2 - ANESTESI



Propofol Proanes 1% (MCT/ LCT) Fresofol 1% MCT/ LCT



11



12



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



2 - ANESTESI



3 Komb : Lidokain, Prilokain Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Dolones Emla 5% cream 5 g Topsy



CATATAN Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. krim, tube 5 g



SANB ASCA GALE



3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS



3-



ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS



3.1



ANTIALERGI



R. Maks : 1 tube/kasus



1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) Chlorpheniramin Maleat



APTK



tab. 4 mg (hidrogen maleat)



2 Cetirizine HCl Cetirizine HCl Histrine Estin Drop



FERR GRAC



Cetirizine HCl Cetirizine HCl



INFA



Cetirizine HCl Trisela Lerzin



ERLA IFAR



Cetirizine HCl Cetirizine 10 mg Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine Cetirizine



NOVE HEXP YARI LAND INFA



drop 10 mg/mL, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus drop 10 mg/mL, btl 12 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus tab./kaps. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Loratadine



CATATAN



Loratadine Loratadine Ultilar Loratadine Loratadine 10 mg Loratadine



HEXP PROM LAND NOVE INFA



tab. 10 mg



Loratadine Allohex Lorihis



DANK ERLI



R. Maks : 1 btl/kasus



Fexofenadine Telfast 30



SANO



tab. 30 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari



Fexofenadine Telfast OD



SANO



tab. 120 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks 5 hari



R. Maks : 1 tab/hari



sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml



4 Fexofenadine



Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Neo Protifed Tremenza Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Grafed



Hanya untuk kasus rhinitis alergi Tidak untuk anak < 5 tahun. tab.



GRAF SANB tab.



GRAC



3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS



Tidak untuk jangka panjang



5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl



13



14



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS



5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb. (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed Tremenza 3.2



sir., btl 60 ml



GRAF SANB



R. Maks : 1 btl/kasus



ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason



4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN



Dexamethasone Deksametason Dexamethasone



INFA BERN PHAP



inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari



2 Difenhidramin Difenhidramin Diphenhydramine HCl



inj. 10 mg/ml, amp 1 ml PHAP



3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine 44.1



PHAP ETHI



inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml



ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat



serb., ktg 30 g APTK



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4.2



15



CATATAN



ANTIDOTUM KHUSUS



Atropin Sulfat Atropine



ETHI



2 Efedrin Efedrin Efedrin



inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 10 amp/hari hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi.



APTK



inj. 50 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 3 amp/hari



3 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat



inj. 100 mg/ml, amp 10 ml APTK



4 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat



inj. 25%, amp 10 ml APTK



5 Mesna



Mesna Uromitexan



Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid TMIN



6 Nalokson HCl



Nalokson HCl Nokoba



inj. 100 mg/ml, amp 4 ml R. Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan Ifosfamid Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml



PRAT



4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN



1 Atropin Sulfat



16



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



7 Neostigmine 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN



Neostigmine Prostigmin Neostigmin Hameln



inj 0.5 mg/ml TMIN COMB



5-



ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI



5.1



ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Asam Valproat Asam Valproat Ikalep



Untuk epilepsi umum (general epilepsy) IKAP



tab. 300 mg R. Maks : 1.000 mg/hari



IKAP



sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml R. Maks : 1.000 mg/hari



Asam Valproat Ikalep 2 Natrium Valproat



Untuk epilepsi umum (general epilepsy)



5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI



Natrium Valproat Depakote



ABBT



tab. 250 mg R. Maks : 90 tab./bln



Natrium Valproat Depakote ER 250 mg



ABBT



tab. ER 250 mg R. Maks : 60 tab./bln



Natrium Valproat Depakote ER 500 mg



ABBT



tab. ER 500 mg R. Maks : 60 tab./bln



Natrium Valproat Depakene



ABBT



sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml R. Maks : 5 btl./bln



INFA MERS



inj. 5 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU



3 Diazepam Diazepam Diazepam Valdimex inj



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



17



CATATAN



3 Diazepam



Trazep



PRAT



lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang



PRAT



lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang



Diazepam Trazep 4



4 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin Kutoin 100 kapsul Fenitoin Na Phenytoin Natrium Phenytoin Fenitoin Injeksi 50mg /ml



IKAP MERS IKAP PHAP MERS



kaps. 100 mg R. Maks : 90 kaps./bln inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Untuk status konvulsivus R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.



5 Fenobarbital Fenobarbital Phenobarbital Fenobarbital



KIFA INFA



tab. 30 mg



Fenobarbital Phenobarbital



PHAP



inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 6 amp/hari



Fenobarbital Phental



COMB



inj. 100 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 6 amp/hari



6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine Bamgetol 200



tab. 200 mg INFA MERS



5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI



Diazepam



18



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 7 Lamotrigine



5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.2



CATATAN a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. Dapat diberikan sebagai adjunctive atau monoterapi pada epilepsi.



Lamotrigine Lamictal 50 mg



GLAX



tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln



Lamotrigine Lamictal 100 mg



GLAX



tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln



ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin



Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/ atau postherpetic neuralgia



Gabapentin Gabexal 100



SAND



kaps. 100 mg



Gabapentin Gabapentin 300 mg Gabexal 300



NOVE SAND



kaps. 300 mg



2 Pregabalin



Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis



Pregabalin Lyrica



PFIZ



kaps. 50 mg R. Maks : 60 kaps/bln



Pregabalin Lyrica



PFIZ



kaps. 75 mg R. Maks : 60 kaps/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA



6.1.1



CATATAN



6 - ANTIINFEKSI



66.1



ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole



tab. 400 mg KIFA



Albendazol Vermic



PRMS



susp. 200 mg/5 ml, btl 10 ml



2 Mebendazol Mebendazol Vermox



JOHN



tab. 500 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks 3 hari



3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pirantel 6.1.2



tab. 125 mg KIFA YARI



ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin



Dietikarbamazin Dietikarbamazin 6.2



ANTIBAKTERI



6.2.1



BETA LAKTAM



Tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui tab. 100 mg APTK



1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin 250 mg Amoksisilin



kaps. 250 mg INFA SANB BERN



19



20



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



1 Amoksisilin 6 - ANTIINFEKSI



Amoksisilin Amoxycillin 500 Amoxicillin Amoxicillin 500mg Amoksisilin Amoxicillin



tab. 500 mg DEXA HEXP MERS BERN INFA



Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin



INFA BERN SANB NLAB



Amoksisilin Topcillin DS 250 Amoxicillin



DANK NLAB



Amoksisilin Amoxicillin 1 g Amoksisillin inj 1000 mg



SANB PHAP



sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari



sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari serb inj. 1.000 mg, vial



2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav Capsinat 500 mg Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS Claneksi DS



tab. 625 mg



INFA CAPR sir kering, btl 60 ml



CAPR SANB



R. Maks : 1 btl/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



21



CATATAN



3 Ampisilin serb. inj. 1.000 mg, vial BERN PHAP



4 Komb : Ampisilin, Sulbactam Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg Bactesyn inj 0,75 g Picyn



Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg Cinam Bactesyn inj 1,5 g



Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal. serb. inj. 500 mg/250 mg, vial KALB BERN



R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari serb. inj. 1000 mg/500 mg, vial



SANB KALB



R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari



5 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin



PHAP



serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln



PHAP



serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln



Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin



6 - ANTIINFEKSI



Ampisilin Ampisilin Ampicillin



22



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



6 - ANTIINFEKSI



6 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procain Benzyl Penicillin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji



BERN MEIJ



7 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)



Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin 8 Meropenem



serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu



Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K) PHAP tab. 500 mg (sbg. garam K) PHAP a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Inj 1000 mg Meropenem 6.2.2



inj. 500 mg, vial BERN NLAB inj. 1.000 mg, vial BERN HEXP MBFA YARI



TETRASIKLIN 1 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline Doksisiklin Doxycycline 100 mg



INFA YARI SANB



kaps. 100 mg (sbg. hiklat/HCl)



2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin



inj. 50 mg/ml, vial 10 ml PFIZ



3 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetracyclin



kaps. 250 mg BERN



6 - ANTIINFEKSI



R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari Meropenem Meropenem Meropenem



23



24



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 6.2.3



CATATAN



KLORAMFENIKOL



6 - ANTIINFEKSI



1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol Kloramfenikol Grafacetin



Hati-hati penggunaan pada anak. tab. 250 mg KIFA BERN GRAF



Kloramfenikol Chlorexol Kloramfenikol



IFAR BERN



Kloramfenikol Colsancetine Chlorbiotic



SANB BERN



2 Tiamfenikol Tiamfenikol Phenomed Thiamphenicol 500 mg Sithiam 500



serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Hati-hati penggunaan pada anak kaps. 500 mg



PROM SANB MERS



Tiamfenikol Thiamflex DS



susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml



MOLA



sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 6.2.4



CATATAN



KOTRIMOKSAZOL



Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup Cotrimoksazole



sir. btl 60 ml



PROM KIFA



2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Sisoprim Cotrimoxazole Wiatrim Cotrimoksazole



tab. 400 mg/80 mg



PROM SANB LAND KIFA



3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Sisoprim Forte Fasiprim Forte Infatrim Forte



kapl.



PROM IFAR MOLA



MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Erithromicin Narlecin 500



kapl. 500 mg YARI MERS



6 - ANTIINFEKSI



1 Kotrimoksazol (pediatrik)



6.2.5



25



26



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



1 Eritromisin 6 - ANTIINFEKSI



Eritromisin Erythromycin Erythromycin



INFA KIFA



2 Azitromisin



sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml



Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik.



Azitromisin Azithromycin



ETHI



Azitromisin Azithromycin Azithromycin



KIFA ETHI



tab. 500 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari



ETHI INFI



sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus, selama 3 hari



Azitromisin Azithromycin Infimycin



tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari



3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Clindamycin



INFA MERS PHAP



kaps. 150 mg



Klindamisin Clindamycin 300 mg Dacin 300 Clindamycin



SANB MERS INFA



kaps. 300 mg



4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincyn Lincomycin



kaps. 500 mg PROM INFA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



27



CATATAN



5 Klaritromisin kapl. 500 mg IFAR



6 Spiramisin Spiramisin Kalbiotic



tab 500 mg KALB



7 Roksitromisin



6.2.6



Roksitromisin Uplores



SANB



tab. 150 mg R. Maks : 10 hari /kasus



Roksitromisin Sitro



INTR



tab. 300 mg R. Maks : 10 hari /kasus



AMINOGLIKOSIDA 1 Gentamisin Gentamisin Gentamicin



INFA



2 Amikasin sulfat



inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin



Amikasin sulfat Glybotic



SANB



inj. 250 mg, vial 2 ml



Amikasin sulfat Glybotic



SANB



inj. 500 mg, vial 2 ml



3 Streptomisin Streptomisin Streptomisin Sulfate Meiji



MEIJ



serb. inj.1000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml



6 - ANTIINFEKSI



Klaritromisin Orixal



28



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Kanamisin



6 - ANTIINFEKSI



Kanamisin Kanamisin 6.2.7



CATATAN hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. serb. inj. 1000 mg



APTK



KUINOLON 1 Siprofloksasin



Tidak diberikan untuk anak usia 18 tahun b. pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya. c. terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).



BAYR



Moksifloksasin Avelox



CATATAN



BAYR



tab 400 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari. inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari.



SEFALOSFORIN 1 Cefixime Cefixime Cefixime Helixim Cefixime 100 mg Cefixime 100 mg Kapsul



kaps. 100 mg HEXP IFAR NOVE KIFA



6 - ANTIINFEKSI



Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin 500 mg Levofloxacin



29



30



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



1 Cefixime 6 - ANTIINFEKSI



Cefixime Cefixime DS Helixim Cefixime



HEXP IFAR PHAP



sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml



2 Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 500 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil



kaps. 500 mg DEXA SANB BERN



Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil



HEXP IFAR BERN



Cefadroxil Lostacef Cefadroxil DS



IFAR NOVE



sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml



sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml



3 Cephalexin Cephalexin Cephalexin Lexipron



kaps. 500 mg INFA IFAR



4 Cefuroxime axetil Cefuroxime axetil Zinnat 250 mg



GLAX



Cefuroxime axetil Anbacim Zinnat 500 mg



SANB GLAX



tab. 250 mg R. Maks : 10 tab/kasus tab. 500 mg R. Maks : 10 tab/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 5 Cefazolin



Untuk profilaksis pada bedah DEXA



6 Cefepime



Cefepime Cefepime



CATATAN



inj. 1 g/vial Selama 24 jam Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)



INFI



inj. 1000 mg, vial R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari.



7 Cefotaxim Cefotaxim Cefotaxime Cefotaxime



inj. 1000 mg, vial HEXP NLAB



8 Ceftriaxon Ceftriaxon Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone



inj. 1000 mg, vial HEXP DEXA NLAB



9 Cefoperazone



Cefoperazone Cefoperazone



R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hari Diberikan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. inj. 1 g



YARI



6 - ANTIINFEKSI



Cefazolin Cefazolin



31



32



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 10 Ceftazidime



6 - ANTIINFEKSI



Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime 6.2.9



CATATAN Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) inj. 1 g/vial



HEXP DEXA



R. Maks :10 hari



GLIKOPEPTIDA 1 Teicoplanin



Teicoplanin Targocid



Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 400 mg/ml AVEN



2 Vankomisin HCl



Vankomisin HCl Vancep



Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 500 mg, vial PRAT



6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Mesalazine



Mesalazine Midodrine Salofalk



Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. tab. 250 mg APEX DAVA



R. Maks : 60 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Sulfasalazin



6.3



CATATAN Untuk colitis ulcerativa tab. 500 mg



BERN PRAT



R. Maks : 60 tab/bln



ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin Rifampisin Rifampisin



INFA



tab. 300 mg



Rifampisin Merimac 450 Rifampicin Rifabiotic



MERS BERN BERN



Rifampisin Rifampicin Rifabiotic



BERN BERN



tab. 450 mg



tab. 600 mg



2 Etambutol HCl Etambutol HCl Ethambutol Tibitol 250



KIFA MERS



tab. 250 mg



Etambutol HCl Ethambutol Tibigon Etambutol Kalbutol



KIFA HEXP BERN KALB



tab. 500 mg



3 Isoniazid Isoniazid I.N.H



KIFA



tab. 100 mg



Isoniazid I.N.H



KIFA



tab. 300 mg



6 - ANTIINFEKSI



Sulfasalazin Sulfasalazine Sulfitis



33



34



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



4 Pirazinamid 6 - ANTIINFEKSI



Pirazinamid Pirazinamide 500 mg Pyrazinamide Siramid 500



tab. 500 mg SANB KIFA MERS



5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Pro TB4 Rifastar Rimstar 4 FDC



tab.



PHAP PRMS SAND



R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama



6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Rimcure Paed



tab. Kunyah



SAND



R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama



7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Rimactazid Paed



tab. kunyah SAND



terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Komb : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300



8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg Inoxin 6.4



tab.



PRMS PHAP



pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien kambuh, gagal, atau pasien dengan pengobatan setelah putus obat. R. Maks : 1 tab/15 kg BB, selama 2 bulan pertama kap.



SAND



terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan



tab. DEXA



ANTIFUNGI 1 Ketokonazol



Ketokonazol Ketokonazole Pronazol



a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver. tab. 200 mg HEXP PROM



6 - ANTIINFEKSI



7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg RifaNH PRO TB2



35



36



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



2 Itrakonazol 6 - ANTIINFEKSI



Itraconazol Itraconazole



BERN



3 Flukonazol Flukonazol Flucoral Kifluzol



Untuk kandidiasis sistemik KALB KIFA



Flukonazol Fluconazol Fluconazole Diflucan



kaps. 100 mg R. Maks : 2 kaps/ hari



MBFA BERN PFIZ



kaps. 150 mg R. Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hari



4 Nistatin Nistatin Nystatin



PHAP



tab. vagina 100.000 IU R. Maks : 10 tab/kasus



Nistatin Nystatin



PHAP



tab. 500.000 IU R. Maks : 30 tab/bln



SANB FERR DANK



susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu



Nistatin Nymiko Fungatin Enystin Nistatin Cazetin



IFAR



susp. 100.000 IU/ml, btl 15 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu



5 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin



tab. 125 mg KIFA PHAP INFA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



kapl. 500 mg IFAR



6 Micafungin Sodium



Micafungin Mycamine



untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) serb. inj. 50 mg, vial ASTE



7 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi



6.5 6.5.1



INTR



tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu



ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazol



tab. 500 mg BERN KIFA



Metronidazol Farizol Progyl



IFAR PROM



Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Infus



BBMI ETHI IKAP NLAB FINU



susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml



lar. infus 500 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 3 btl/hari



6 - ANTIINFEKSI



5 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Rexavin 500



37



38



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



1 Metronidazol 6 - ANTIINFEKSI



Metronidazol Vagizol



ovula 500 mg KIFA



2 Komb : Metronidazol dan Nistatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Neo Gynoxa Trichodazol plus ovula 6.5.2



ovula



KALB SANB



ANTIMALARIA 1 Artemether Artemether Artemether



inj. 80 mg/ml, amp 1 ml APTK



2 Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb. Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 12 mg



Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum tab. APTK



R. Maks : 24 tab/kasus



3 Komb : Sulfadoksin dan Pirimetamin Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg Sulfadoxine Pyrimethamine



tab INFA



4 Kuinin Kuinin Kuinin (kina) tablet 200 mg



Untuk malaria cerebral tab Salut 200 mg KIFA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Kuinin



CATATAN Untuk malaria cerebral inj. 25%, amp 2 ml



KIFA



5 Primakuin Primakuin Primaquine



tab 15 mg (sbg. Fosfat) PHAP



6 Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat Komb : Dihidroartemisin 40 mg, Piperakuin Fosfat 320 mg DHP-Frimal 6.5.3



a. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.Falciparum dan/atau P. Vivax b. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+) tab.



MERS



ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet



6.6 6.6.1



tab. 25 mg KIFA



ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir Asiklovir Asiklovir Asiklovir 200 Asiklovir



KIFA HEXP INFA



tab. 200 mg



Asiklovir Asiklovir asiklovir Asiklovir 400



KIFA YARI HEXP



tab. 400 mg



6 - ANTIINFEKSI



Kuinin Quinine



39



40



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Valasiklovir



6 - ANTIINFEKSI



Valasiklovir Inlacyl



6.6.2



CATATAN Hanya untuk : a. Herpes Simplex b. Herpes Zoster



INFI



kapl. 500 mg R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari.



ANTI HEPATITIS 1 Lamivudin



Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.



Lamivudin Heplav



KIFA



tab. 100 mg R. Maks : 1 tab/hari



Lamivudin Hiviral



KIFA



tab. 150 mg R. Maks : 2 tab/hari.



2 Telbivudin



Telbivudin Sebivo 3 Adefovir dipivoxil



Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. tab. 600 mg NOVA Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) GSKI



4 Pegylated Interferon α-2a



Pegylated Interferon α-2a Pegasys Pegylated Interferon α-2a Pegasys 5 Pegylated Interferon α- 2b



CATATAN tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu



ROCH



ROCH



inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml inj. 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - untuk genotip 1,4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu



6 - ANTIINFEKSI



Adefovir dipivoxil Hepsera



41



42



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



6 - ANTIINFEKSI



Pegylated Interferon α- 2b PegIntron Pegylated Interferon α- 2b Pegintron Pegylated Interferon α- 2b Pegintron



MSDI



MSDI



MSDI



CATATAN inj. 50 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml inj. 80 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml inj. 100 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml



6 Ribavirin Ribavirin Rebetol Copegus 6.6.3



tab. 200 mg MSDI ROCH



ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 1 Gansiklovir



Gansiklovir Cymevene



hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/ CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. ROCH



inj. 500 mg/vial R. Maks : a. Terapi induksi : 10 mg/ kg BB/hari selama 1421 hari. b. Terapi Maintenance : - 6 mg/kg BB, pemberian 5 hari/ minggu, atau - 5 mg/kgBB, pemberian 7 hari/ minggu.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Valgansiklovir



ANTIMIGREN DAN VERTIGO ANTIMIGREN



hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/ CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. ROCH



1 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Kafein 100 mg Ericaf Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Kafein 50 mg Komb: Ergotamine Caffeine 7.2



tab. 450 mg R. Maks : a. Dosis induksi : 4 tab/ hari selama 21 hari. b. Dosis maintenance : 2 tab/hari.



Untuk serangan migren akut tab. TEMP



R. Maks : 8 tab/minggu tab.



KIFA



R. Maks : 8 tab/minggu



ANTIVERTIGO 1 Betahistine di-HCl Betahistine di-HCl Vertikaf Betaserc



Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 8 mg KIFA ABBT



R. Maks : 15 tab/kasus



7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO



77.1



CATATAN



6 - ANTIINFEKSI



Valgansiklovir Valcyte



43



44



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Betahistin Mesilat



7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO



Betahistin Mesilat Lexigo Vesitab Vastigo 8-



CATATAN Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 6 mg



MOLA KALB DEXA



R. Maks : 15 tab/kasus



ANTIPARKINSON 1 Pramipexole HCl



sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun.



8 - ANTIPARKINSON



Pramipexole HCl Sifrol ER



BOEH



tab. 0.375 mg R. Maks : 30 tab/bln



Pramipexole HCl Sifrol ER



BOEH



tab 0.75 mg R. Maks : 30 tab/bln



Ropinirole Requip



GLAX



tab. prolonged release 2 mg R. Maks : 30 tab/bln



Ropinirole Requip



GLAX



tab. prolonged release 4 mg R. Maks : 30 tab/bln



Ropinirole Requip



GLAX



tab. prolonged release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Ropinirole



3 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer 2 mg



tab. 2 mg MERS



4 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg. Benzerasid 25 mg Leparson Levoben Madopar



kaps. DEXA MERS ROCH



R. Maks : 180 kaps/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo 9-



Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson tab.



NOVA



Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf. TMIN



tab. 60 mg R. Maks : 120 tab/bln



OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMIA



Asam Folat Starfolat



DEXA



tab. 400 mcg



Asam Folat Asam Folat Anemolat



PHAP PHAP



tab. 1 mg



2 Zat besi (Fe) Zat besi (Fe) Maltofer chew



COMB



tab. 100 mg Maks : 30 tab/bln



Zat besi (Fe) Maltofer



COMB



sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml R. Maks : 1 btl/kasus



Zat besi (Fe) Maltofer Drop



COMB



drop 15 mg/5 ml, btl 30 ml R. Maks : 1 btl/kasus



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



1 Asam Folat



9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS



Piridostigmin Mestinon 10 -



R. Maks : 90 tab/bln



ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Piridostigmin



10.1



CATATAN



8 - ANTIPARKINSON



5 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone



45



46



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



3 Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat Komb : Zat besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Maltofer Fol Chew



CATATAN Hanya untuk wanita hamil tab.



COMB



R. Maks : 30 tab/bln



4 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12



tab. 50 mcg KIFA



5 Low Molecule Iron (III) Sucrose



Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer Rinofer 10.2



Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL



NOVE YARI



inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml



ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat



Hanya untuk hipofibrinogenemia



Asam Traneksamat Lexatrans 250



MOLA



kaps./tab. 250 mg



Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500



IFAR MOLA



kaps./tab. 500 mg



Asam Traneksamat Kalnex Asam Traneksamat



KALB BERN



Asam Traneksamat Asam Traneksamat Kalnex



HEXP KALB



inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml



inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vit K) Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vit K) Vitka Infant



tab. salut 10 mg PHAP



R. Maks : 3 tab/hari. inj. 10 mg, amp 1 ml



APTK inj. 2 mg, amp 1 ml PHAP PHAP



Untuk bayi baru lahir. R. Maks : 1 vial/kasus.



3 Heparin Natrium Heparin Natrium Inviclot



PRAT



4 Fondaparinux



Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut



Fondaparinux Arixtra



GLAX



Fondaparinux Arixtra



GLAX



5 Enoxaparine Sodium



Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox



inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)



inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml R. Maks : 1 vial/hari inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml Pasien dengan BB 50-100 kg R. Maks : 1 vial/hari Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi"



AVEN



inj. 20 mg/0,2 ml, syringe 0,2 ml R. Maks : 2 vial/hari



AVEN



inj. 40 mg/0,4 ml, syringe 0,4 ml R. Maks : 2 vial/hari



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



2 Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vitamin K) Phytomenadione



47



48



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



5 Enoxaparine Sodium



Enoxaparine Sodium Lovenox



Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi"



AVEN



6 Nadroparine Calcium



Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine



CATATAN



inj. 60 mg/0,6 ml, syringe 0,6 ml R. Maks : 2 vial/hari Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi" inj. syringe 0,3 ml



GLAX



R. Maks : 2 vial/hari inj. syringe 0,4 ml



GLAX



R. Maks : 2 vial/hari inj. syringe 0,6 ml



GLAX



7 Dabigatran Etexilate



R. Maks : 2 vial/hari Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement.



Dabigatran Etexilate Pradaxa



BOEH



kaps. 75 mg R. Maks : 60 tab, pasca operasi



Dabigatran Etexilate Pradaxa



BOEH



kaps. 110 mg R. Maks : 60 tab, pasca operasi



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



49



CATATAN



8 Rivaroxaban BAYR



Rivaroxaban Xarelto



BAYR



Rivaroxaban Xarelto



BAYR



9 Warfarin



tab. 15 mg Hanya : a. untuk terapi DVT dan VTE b. untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score > 2 c. diresepkan oleh poli spesialis R. Maks : a. DVT dan VTE : 2 tab/ hari, selama 21 hari b. SPAF non valvular : 30 tab/bln tab. 20 mg Hanya : a. untuk terapi DVT dan VTE b. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score > 2 c. diresepkan oleh poli spesialis R. Maks : 30 tab/bln Untuk terapi trombosis Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum operasi



Warfarin Simarc 2



tab. 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement R. Maks : 30 tab, pasca operasi



PRAT



tab scored 2 mg (garam Na/K) R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari)



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



Rivaroxaban Xarelto



50



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



10.3



CATATAN



OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Octreotide



Octreotide Octide Sandostatin



Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices PRAT NOVA



2 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU) Cofact



hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin.



serb inj., vial 20 ml



GRAF



3 Somatostatin



Somatostatin Somanovell



inj. 0,1 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 25 mcg/jam selama 5 hari



Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices NOVE



serb inj. 3000 mcg/vial R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/ jam, maks pemberian 5 hari.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



HEMATOPOIETIK 1 Eritropoetin-Alfa Eritropoetin-Alfa Epotrex 2000 IU Eprex 2000 IU



NOVE JOHN



Eritropoetin-Alfa Hemapo 3000



KALB



inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



10.4



51



52



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH



R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu Eritropoetin-Alfa Hemapo



KALB



Eritropoetin-Alfa Eprex 40000 IU



JOHN



inj 10.000 IU, pfs 1 ml Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 0,5 ml Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali



2 Eritropoetin- Beta Eritropoetin- Beta Recormon



ROCH



inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 11 -



CATATAN



ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidrogen Peroksida



cairan 3%, btl 10 ml APTK



2 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat



serb. kantong 5 g APTK



Diencerkan dengan perbandingan 1 : 10.000



3 Povidone Iodine Povidone Iodine Povidone Iodine



KIFA



Povidone Iodine Povidone Iodine



KIFA



Povidone Iodine Betadine Obat Kumur Antiseptik 11.2



lar. 10%, btl 30 ml lar. 10%, btl 60 ml gargle 10%, btl 175 ml MBFA



R.Maks : 1 btl/kasus



DESINFEKTAN 1 Etanol 70% Etanol 70% Alkohol



lar., btl. 100 ml MOLA



11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN



11.1



53



54



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 12 -



12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



12.1



CATATAN



DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK 1 Furosemid Furosemid Furosemide Furosemid Furosemide 40 mg Gralixa



YARI KIFA SANB GRAF



tab. 40 mg



Furosemid Furosemide Edemin



INFA IKAP



inj. 10 mg/ml, amp 2 ml



2 Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid



tab. 25 mg KIFA



R. Maks : 30 tab/bln



Manitol Otsu Manitol 20 250 ml



OTSU



lar. infus 20%, btl. 250 ml R. Maks : 2 btl/hari



Manitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 500 ml



SANB OTSU



3 Manitol



lar. infus 20%, btl. 500 ml R. Maks. : 2 btl/hari



4 Spironolakton Spironolakton Spironolactone 25 Spironolakton



DEXA OTTO



tab. 25 mg



Spironolakton Spironolactone 100 Spironolactone



DEXA OTTO



tab. 100 mg



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 12.2



55



CATATAN



OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT



Doxazosin Mesilat Cardura



PFIZ



tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/bln



Doxazosin Mesilat Cardura



PFIZ



tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Terazosin HCl



Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi



Terazosin HCl Hytrin 1 mg Hytroz



ABBT DEXA



tab. 1 mg



Terazosin HCl Hytrin 2 mg Hytroz



ABBT DEXA



R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln



3 Dutasterid Dutasterid Avodart



GSKI



4 Finasteride



Finasteride Reprostom



kaps. lunak 0,5 mg R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat



PRAT



tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bulan



Tamsulosin HCl Harnal D



ASTE



tab. disp 0,2 mg R. Maks : 30 tab/bln



Tamsulosin HCl Harnal Ocas



ASTE



tab. lepas lambat 0,4 mg R. Maks : 30 tab/bln



5 Tamsulosin HCl



12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



1 Doxazosin Mesilat



56



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 12.3



CATATAN



OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH



1 Asam Pipemidat Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin



tab. 400 mg INTR SANB ABBT



2 Phenazopyridine Phenazopyridine Urogetix



Hanya untuk nyeri pada saluran kemih TMIN



3 Solifenacin Suksinat



Solifenacin Suksinat Vesicare Solifenacin Suksinat Vesicare



R. Maks : 28 kaps/kasus



kapl 100 mg R. Maks : 6 kapl/hari a. Hanya untuk Over Active Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (611) dan tinggi (> 12). b. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri. c. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan. tab. 5 mg



ASTE



R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg



ASTE



R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 13 -



CATATAN



HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI ANTIDIABETES ORAL



13.1.1 SULFONIL UREA 1 Glibenklamid Glibenklamid Vorbet Glibenclamide Glidanil 5



tab. 5 mg PROM INFA MERS



2 Gliclazid Gliclazid Glidabet Glucodex Meltika



KALB DEXA IKAP



tab. 80 mg



Gliclazid Diamicron MR 60



SERV



3 Glikuidon



Glikuidon Glurenorm Lodem



R. Maks : 60 tab/bln tab. Lepas lambat 60 mg R. Maks : 60 tab/bln Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat tab. 30 mg



BOEH DEXA



R. Maks : 90 tab/bln



4 Glimepirid Glimepirid Glimepirid Glimepiride Solosa 1 Mapryl



KIFA HEXP SANO IKAP



tab. 1 mg



Glimepirid Glimepirid Glimepiride Solosa 2



KIFA HEXP SANO



R. Maks : 60 tab/bln



tab. 2 mg R. Maks : 60 tab/bln



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



13.1



57



58



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



4 Glimepirid 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



Glimepirid Glimepiride Glimepirid Solosa 3



HEXP KIFA SANO



tab. 3 mg



Glimepirid Glimepirid Glimepiride Glimepiride Solosa 4



KIFA HEXP INFA SANO



R. Maks : 60 tab/bln tab. 4 mg R. Maks : 30 tab/bln



5 Glipizid Glipizid Glucotrol XL



PFIZ



tab. Lepas lambat 5 mg R. Maks : 30 tab/bln



Glipizid Glucotrol XL



PFIZ



tab. Lepas lambat 10 mg R. Maks : 60 tab/bln



13.1.2 BIGUANID 1 Metformin Metformin Metformin Diabemin 500 Metformin Glukotika 500



HEXP DEXA BERN IKAP



tab. 500 mg



Metformin Metformin Glukotika 850



BERN IKAP



Metformin Nevox XR Diabemin XR 500 Glucophage XR 500



KALB DEXA MERC



Metformin Glucophage XR 750



MERC



R. Maks : 90 tab/bln



tab. 850 mg R. Maks : 90 tab/bln tab lepas lambat 500 mg R. Maks : 30 tab/bln



tab lepas lambat 750 mg R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



59



CATATAN



13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.



Acarbose Glubose Glucobay



FERR BAYR



tab. 50 mg



Acarbose Glubose Glucobay



FERR BAYR



R. Maks : 90 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 60 tab/bln



13.1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone



Tidak diberikan pada pasien : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer



Pioglitazone Prabetic 15 Pionix Deculin 15 Actos



PRAT DANK DEXA TAKE



tab. 15 mg



Pioglitazone Pionix Prabetic 30 Actos Deculin 30



DANK PRAT TAKE DEXA



R. Maks : 30 tab/bln



tab. 30 mg R. Maks : 30 tab/bln



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



1 Acarbose



60



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. 1 Linagliptin Linagliptin Trajenta



BOEH



tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln



ASCA



tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Saxagliptin Saxagliptin Onglyza 5 mg 3 Sitagliptin



dapat diberikan pada pasien gangguan fungsi ginjal.



Sitagliptin Januvia



MSDI



tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln



Sitagliptin Januvia



MSDI



tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln



13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 1 Komb : Metformin, Glibenklamid



Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance 500/2.5 mg



a. tidak diberikan sebagai initial theraphy. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab. MERC



R. Maks : 60 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500mg Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850mg 13.2



CATATAN a. tidak diberikan sebagai initial theraphy. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab.



NOVA



R. Maks : 60 tab/bln tab.



NOVA



R. Maks : 60 tab/bln



ANTIDIABETES PARENTERAL 1 Human Insulin



a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.



Human Insulin Humulin R, 10 ml Actrapid HM, 10 ml Insulatard HM,10 ml



ELLY NOVO NOVO



inj. 100 IU/ml, vial 10 ml



Human Insulin Sansulin M30 Sansulin N, 3 ml Sansulin R, 3 ml Humulin R, 3 ml



SANB SANB SANB ELLY



inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



2 Komb : Metformin, Vildagliptin



61



62



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



1 Human Insulin 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



Human Insulin Actrapid HM Penfill, 3 ml Insulatard HM Penfill,3 ml Mixtard 30 HM Penfill,3 ml Human Insulin Humulin R Kwikpen Humulin N Kwikpen Humulin 30 / 70 Kwikpen



inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml NOVO NOVO NOVO inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml ELLY ELLY ELLY



2 Analog Insulin



a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.



Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen



AVEN



Levemir Flexpen



NOVO



Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen



AVEN



Humalog



ELLY



NovoRapid Flexpen Humalog Kwikpen



NOVO ELLY



Mix Insulin Analog Humalog Mix 25



ELLY



inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml



inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



13.3



ELLY NOVO



CATATAN



inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml susp. inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml



HORMON REPRODUKSI



13.3.1 ESTROGEN 1 Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol



APTK



tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Komb. : Etinilestradiol, Norgestrel Komb. : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg. Mikrodiol



strip, 28 tab



KIFA



R. Maks : 1 strip/siklus



13.3.2 PROGESTERON 1 Dydrogesterone Dydrogesterone Duphaston



Hanya untuk pasien defisiensi progesteron. ABBT



2 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Provera 10 mg



tab. 10 mg R. Maks : 42 tab/bln Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 10 mg



PFIZ



R. Maks : 30 tab/bln



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



Mix Insulin Analog Humalog Mix 25 Kwikpen Novo Mix 30



63



64



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Noretisteron



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



Noretisteron Regumen Primolut N Norelut 5



CATATAN Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg



CAPR BAYR DEXA



R. Maks :30 tab/bln



13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 1 Dienogest Dienogest Visanne



Hanya untuk kasus endometriosis. BAYR



a. Untuk Climateric Syndrome b. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan pengobatan.



2 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel



Komb : Estradiol valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Cyclo Progynova



13.4



tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln



strip, 21 tab BAYR



R. Maks : 1 strip (21 tab)/ siklus



HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Karbimazol Karbimazol Karbimazol



tab. 5 mg APTK



2 Lugol Lugol Larutan Lugol



lar. btl 30 ml APTK



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



65



CATATAN



3 Natrium Tiroksin MERC



tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln



Natrium Tiroksin Euthyrox 100



MERC



tab. 0,1 mg R. Maks : 60 tab/bln



INFA



tab. 100 mg R. Maks : 90 tab/bln



Thiamazol Thyrozol 5



MERC



tab. salut selaput 5 mg R. Maks : 120 tab/bln



Thiamazol Thyrozol 10



MERC



tab. salut selaput 10 mg R. Maks : 120 tab/bln



4 Propiltiourasil Propiltiourasil Propylthiouracil 5 Thiamazol



13.5



KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason Kaldexon Danasone Deksametason



tab. 0,5 mg PROM HEXP BERN



2 Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon 4 mg Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone



MBFA HEXP NOVE YARI



tab. 4 mg



Metil Prednisolon Metilprednisolon 8 mg Methylprednisolone Methylprednisolon Methylprednisolone 8



MBFA NOVE BERN DEXA



tab. 8 mg



13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



Natrium Tiroksin Euthyrox 50



66



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



2 Metil Prednisolon 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI



inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml



Metil Prednisolon Metilprednisolone Methylprednisolon Methylprednisolon



OTTO NLAB BERN



Metil Prednisolon Metil Prednisolon



PHAP



inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml



3 Prednison Prednison Lexacort



tab. 5 mg MOLA



4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Ziloven Trinolon 14 14.1



tab. 4 mg NOVE IFAR KIFA



OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl



14 - OBAT KARDIOVASKULER



Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem



tab. 30 mg INFA KIFA



R. Maks : 120 tab/bln



2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat Nitral



kaps. 2,5 mg KIFA kaps. 5 mg KIFA tab. Sublingual 500 mcg DIPA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml FERR



3 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isosorbid dinitrat Isosorbide Dinitrate Farsorbid 5



YARI INFA PRAT



tab. sublingual 5 mg



Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Isonat



PRAT KIFA



Isosorbid Dinitrat Cedocard Farsorbid inj



DAVA PRAT



tab. sublingual 10 mg



4 Isosorbid 5-Mononitrat



Isosorbid 5-Mononitrat Cardismo Isosorbid 5-Mononitrat Imdur 60 mg 14.2



inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD a. Tidak untuk angina pektoris akut. b. Hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN. tab 20 mg



PHAP



ASCA



tab. sustained release 60 mg R. Maks : 60 tab/bln



Amiodaron HCl Cordarone



SANO



tab. 200 mg R. Maks : 30 tab/bln



Amiodaron HCl Tiaryt Cordarone inj



PRAT SANO



ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl



inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml Untuk kasus rawat inap



14 - OBAT KARDIOVASKULER



2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat NTG inj



67



68



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



14 - OBAT KARDIOVASKULER



2 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine



PHAP ETHI



3 Propafenon HCl



Propafenon HCl Rytmonorm



inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml



Hanya untuk kasus : a. non valvular atrial fibrilation b. atrial aritmia ABBT



tab. 150 mg R. Maks : 90 tab/bln



DEXA



tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln



4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol 14.3



ANTIHIPERTENSI



14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril Kaptopril Captopril Captopril Dexacap



PHAP HEXP DEXA



tab. 12,5 mg



Kaptopril Captopril Captopril Captopril Dexacap



PHAP LAND HEXP DEXA



Kaptopril Captopril Dexacap



HEXP DEXA



R. Maks : 90 tab/bln tab. 25 mg R. Maks : 90 tab/bln



tab. 50 mg R. Maks : 90 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



NOVE DEXA



tab. 5 mg



Lisinopril Lisinopril Nopril



NOVE KIFA



R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln



3 Perindopril Arginin Perindopril Arginin Bioprexum 5 mg



SERV



tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln



4 Ramipril Ramipril Cardace 2,5 Tenapril 2,5



SANO DEXA



tab. 2,5 mg



Ramipril Cardace 5 Tenapril 5



SANO DEXA



Ramipril Cardace 10 Tenapril 10



SANO DEXA



R. Maks : 30 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln



14.3.2 BETA BLOKER 1 Atenolol Atenolol Betablok 50 Lotenac



KALB GRAC



tab. 50 mg



Atenolol Betablok 100



KALB



2 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Biscor 5



R. Maks : 30 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk kasus hipertensi tab 5 mg



HEXP DEXA



R. Maks : 30 tab/bln



14 - OBAT KARDIOVASKULER



2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten 5



69



70



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



14 - OBAT KARDIOVASKULER



3 Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat Fapresor



CATATAN Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut inj. 1 mg/ml, amp 1 ml



PRAT



4 Propranolol HCl Propranolol HCI Propranolol



DEXA



tab. 10 mg R. Maks : 90 tab/bln



Propranolol HCl Propranolol



DEXA



tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln



14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Besilat Amlodipin Besilat Amlodipin 5 Amlodipin Besylat Gravask 5 Dilavask Norvask



PROM KIFA GRAF DEXA PFIZ



tab. 5 mg



Amlodipin Besilat Amlodipin 10 Amlodipin 10 Amlodipin Besylat Gravask 10 Dilavask 10



PROM PHAP KIFA GRAF DEXA



R. Maks : 30 tab/bln



tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Cordila SR 90



DEXA



kapl. lepas lambat 90 mg R. Maks : 30 tab/bln



Diltiazem HCl Cordilla SR 180 mg



DEXA



kaps. 180 mg R. Maks : 30 tab/bln



Diltiazem HCl Farmabes-5



PRAT



inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Nifedipin Nifedipin Nifedipin



DEXA KIFA



Nifedipin Adalat Oros



BAYR



tab. oros 20 mg R. Maks : 30 tab/bln



Nifedipin Adalat Oros



BAYR



tab. oros 30 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap



Nikardipin HCI Nicardipine Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Perdipine



tab. 10 mg Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik. R. Maks : 90 tab/bln



PRAT LAND



inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml R. Maks : 4 amp/hari



ASTE



5 Nimodipin



Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan



Nimodipin Nimotop



BAYR



tab. 30 mg



Nimodipin Ceremax Nimotop



DANK BAYR



inf. 10 mg/50 ml, btl. 50 ml



6 Verapamil Verapamil Verapamil



KIFA



tab. 80 mg R. Maks : 90 tab/bln



14 - OBAT KARDIOVASKULER



3 Nifedipin



4 Nikardipin HCI



71



72



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



14 - OBAT KARDIOVASKULER



14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil Canderin 8 mg Candesartan Cilexetil Canderin 16 mg



Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 8 mg DEXA



tab. 16 mg DEXA



2 Irbesartan



INFA OTTO LAND IKAP



Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 300 Irbesartan



INFA HEXP LAND OTTO



tab. 150 mg R. Maks : 30 tab/bln



tab. 300 mg



3 Losartan



R. Maks : 30 tab/bln



Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 50 mg NOVE HEXP KIFA



4 Olmesartan



Olmesartan Olmetec



R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor



Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 150 Irtan



Losartan Losartan K 50 mg Losartan Kaftensar



R. Maks : 30 tab/bln



R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor



PFIZ



tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Olmesartan Olmetec



CATATAN Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor



PFIZ



5 Telmisartan



tab 40 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor



Telmisartan Micardis



BOEH



tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln



Telmisartan Micardis



BOEH



tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln



6 Valsartan



Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor



Valsartan Valdix 80 mg



DEXA



tab. 80 mg R. Maks : 30 tab/bln



Valsartan Valdix 160 mg



DEXA



tab. 160 mg R. Maks : 30 tab/bln



14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Beraprost Sodium Beraprost Sodium Dorner



untuk hipertensi pulmonary primer ASTE



tab. 20 mcg R. Maks : 180 mcg /hari



2 Klonidin HCl Klonidin HCl Clonidin Clonidine



KIFA INFA



tab. 150 mcg



Klonidin HCl Catapres



BOEH



inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R. Maks : 2 amp/hari



14 - OBAT KARDIOVASKULER



4 Olmesartan



73



74



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



14 - OBAT KARDIOVASKULER



3 Metildopa Metildopa



CATATAN Selektif untuk wanita hamil



APTK



tab. 250 mg



14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 1 Komb : Telmisartan, Amlodipin



Komb : Telmisartan 80 mg, Amlodipin 10 mg Twynsta Komb : Telmisartan 40 mg, Amlodipin 5 mg Twynsta 14.4



a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap. tab. BOEH



R. Maks : 30 tab/bln tab.



BOEH



R. Maks : 30 tab/bln



GAGAL JANTUNG 1 Bisoprolol



Bisoprolol Beta-One



Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi DANK



2 Carvedilol



Carvedilol Vbloc 6,25 mg



tab. 2,5 mg R. Maks : 30 tab/bln a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil



KALB



kapl. 6,25 mg R. Maks : 30 kap / bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



tab. 25 mg KALB PRAT



3 Digoksin



Digoksin Digoxin



Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia YARI



4 Ivabradin



Ivabradin Coralan 5 mg 14.5



R. Maks : 30 tab/bln



tab. 0,25 mg R. Maks : 30 tab/bln hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi Beta Bloker dan penderita asma



SERV



tab. 5 mg R. Maks : 60 tab/bln



ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Aspilets Mini-aspi 80 Cartylo Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Astika Gramasal



tab. 80 mg DAVA MERS KIFA



tab. 100 mg IKAP GRAF



2 Cilostazol



Cilostazol Citaz Pletaal tablet 50 mg



R. Maks : 60 tab/bln



R. Maks : 60 tab/bln Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) tab. 50 mg



DANK OTSU



R. Maks : 60 tab/bln



14 - OBAT KARDIOVASKULER



2 Carvedilol Carvedilol Vbloc 25 mg Blorec



75



76



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



14 - OBAT KARDIOVASKULER



2 Cilostazol



Cilostazol Cilostazol Citaz Pletaal tablet 100 mg



Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) tab. 100 mg BERN DANK OTSU



3 Clopidogrel



Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Platogrix Trombikaf



CATATAN



R. Maks : 60 tab/bln a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obatobat golongan proton pump inhibitor (PPI) e. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari sebelum operasi



PROM IKAP HEXP SANO KIFA



tab. 75 mg R. Maks : saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/ hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Ticagrelor Brilinta 90 mg



14.6



CATATAN Untuk pencegahan kejadian trombosis pada : a. pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI). b. Pasien ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). c. Pasien ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).



ASCA



tab. salut selaput 90 mg R. Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bulan.



TROMBOLITIK 1 Alteplase recombinant human tissue-type plasminogen activator Alteplase recombinant human tissuetype plasminogen activator Actilyse



a. Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut di ICCU dan stroke infark b. Dapat diberikan hingga 4,5 jam serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml



BOEH



2 Streptokinase Streptokinase Streptase 1.500.000



R. Maks : 2 vial/kasus Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU



DEXA



serb. Inj. 1.500.000 IU R. Maks : 1 vial/kasus



14 - OBAT KARDIOVASKULER



4 Ticagrelor



77



78



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



14 - OBAT KARDIOVASKULER



3 Tenecteplase



15 - OBAT UNTUK SYOK



Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) a. Syarat penyuntikan : - Tidak ada stroke, baik haemorragic maupun iskemia - Tidak ada tumor otak - Tidak dalam keadaan cedera kepala - Tidak ada riwayat sectio - Tidak ada riwayat operasi besar - Tidak ada pendarahan aktif. b. Hanya boleh dilakukan oleh dokter yang sudah mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life Support).



Tenecteplase Metalyse 15 -



CATATAN



BOEH



serbuk inj. 10000 unit (50 mg), vial R. Maks : 1 vial/kasus



OBAT UNTUK SYOK 1 Dobutamin HCl



Dobutamin HCl Dobutamine HCl Inodex



Hanya untuk: a. Infark myokard akut b. Dekompensasi kordis akut inj. 250 mg, vial 5 ml LAND DEXA



2 Dopamin HCl



Dopamin HCl Udopa



R. Maks : 5 vial/hari Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik.



DIPA



inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml R. Maks : 5 vial/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



79



CATATAN



3 Norepinefrin



Norepinefrin Levosol 16 -



PRAT inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml KIFA



DISLIPIDEMIA GOLONGAN STATIN 1 Simvastatin



Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/ dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.



Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 10 Preschol Statcol



HEXP YARI GRAF PROM KIFA



tab. 10 mg



Simvastatin Simvastatin Norpid 20 Statcol



HEXP GRAF KIFA



R. Maks : 30 tab./bln



tab. 20 mg R. Maks : 30 tab./bln



16 - DISLIPIDEMIA



16.1



inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml BERN



15 - OBAT UNTUK SYOK



Norepinefrin Norephineprine Bitartrate Vascon



80



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Pravastatin Sodium



CATATAN



16 - DISLIPIDEMIA



Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali



Pravastatin Sodium Gravastin 10



GRAF



Pravastatin Sodium Pravastatin Gravastin 20



NOVE GRAF



tab. 10 mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 20 mg



3 Atorvastatin Ca



R. Maks : 30 tab./bln Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.



Atorvastatin Ca Atorvastatin 20 Atorvastatin Calcium Tavora 20 Atorwin 20 mg Lipitor



PRAT HEXP FINU AVEN PFIZ



tab. 20 mg



Atorvastatin Ca Lipitor



PFIZ



R. Maks : 30 tab/bln



tab. 40 mg R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Rosuvastatin



AVEN ASCA



tab. 10 mg



Rosuvastatin Recansa Crestor 20 mg



AVEN ASCA



R. Maks : 30 tab/bln tab. 20 mg



GOLONGAN FIBRAT 1 Fenofibrat



R. Maks : 30 tab/bln



hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 400 mg/dL



Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol Lipanthyl



HEXP IKAP ABBT



kaps. 100 mg



Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol



HEXP IKAP



R. Maks : 60 tab/bln kaps. 300 mg R. Maks : 30 tab/bln



2 Gemfibrozil Gemfibrozil Gemfibrozil Mersikol 300



tab. 300 mg PHAP MERS



R. Maks : 30 tab/bln



16 - DISLIPIDEMIA



16.2



CATATAN Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.



Rosuvastatin Recansa Crestor 10 mg



81



82



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 17 -



17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



17.1



CATATAN



PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Asam Fusidat Asam Fusidat Fucilex krim



MOLA



krim 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus



MOLA



salep 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus



2 Natrium Fusidat Natrium Fusidat Fucilex ointment 2% 3 Framisetin Sulfat Framisetin Sulfat Daryant Tulle 10x10 Sofra-Tulle



DAVA AVEN



kasa steril 1%, lembar 10x10 cm R. Maks : 1 lembar/kasus



4 Mupirocin Mupirocin Bactoderm



IKAP



krim 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus



Mupirocin Pibaksin



SANB



salep 2%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus



Perak Sulfadiazin Burnazin 35 g



DAVA



krim 1%, tube 35 g R. Maks : 1 tube/kasus



Perak Sulfadiazin Burnazin 500 g



DAVA



5 Perak Sulfadiazin



krim 1%, tube 500 g Hanya untuk luka bakar yang luas R. Maks : 2 tube/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 17.2



CATATAN



ANTIFUNGI TOPIKAL



Ketokonazol Fungoral Zoloral



krim 2%, tube 10 g KIFA IKAP



R. Maks : 2 tube/kasus



2 Mikonazol Mikonazol Miconazol Moladerm



krim/salep 2%, tube 10 g KIFA MOLA



R. Maks : 2 tube/kasus



3 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi



INTR



krim 1%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus



ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason Betametason Betametason Betason Orsaderm



krim 0,1%, tube 5 g KIFA KIFA IFAR



R. Maks : 2 tube/kasus



2 Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortison 2,5% Cream



KIFA KALB



krim 2,5%, tube 5 g R. Maks : 2 tube/kasus



Hidrokortison Asetat Hydrocortison 1% Cream



KALB



krim 1%, tube 5 g R. Maks : 2 tube/kasus



KIFA



krim 0,25%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus



3 Desoksimetason Desoksimetason Dexocort 10



17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



1 Ketokonazol



17.3



83



84



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



3 Desoksimetason 17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



Desoksimetason Desoximetasone 0,25% Desoksimetason Inerson



DEXA



krim 0,25%, tube 15 g R. Maks : 1 tube/kasus



INTR



salep 0,25%, tube 15 g R. Maks : 1 tube/kasus



4 Mometasone Furoat



Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik.



Mometason Furoat Mofulex Krim Metagra Krim



MOLA GRAF



krim 0,1%, tube 5 g



Mometason Furoat Elocon Cr 0,1% 10 g



MSDI



krim 0,1%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus



Mometason Furoat Elocon 0,1% Oint 10 g



MSDI



salep 0,1%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus



INTR



krim 0,05%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus



R. Maks : 1 tube/kasus



5 Desonide Desonide Dermanide 17.4



ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permetrin Permetrin Scabimite



GALE



krim 5%, tube 10 g R. Maks : 2 tube/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



17.5



salep, pot 30 g APTK



KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Aptil



17.6



R. Maks : 1 pot/kasus



Tidak untuk anak. Hati-hati efek nekrosis jaringan larutan 36%, btl 10 ml



PRAT



R. Maks : 1 btl/kasus



PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil



serb. 2%, ktk 60 g APTK



2 Urea Urea Moisderm



INTR



krim 10%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus



Urea Moisderm



INTR



krim 20%, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus



17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



2 Komb : Asam Salisilat, Sulfur Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4%



85



86



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT



3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat Komb (tiap g): Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet 18 18.1



CATATAN hanya untuk psoriasis Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu salep, tube 30 g



LEOP



R. Maks : 2 tube/minggu



LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 1 Calcium Polystirene Sulfonat



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



Calcium Polystirene Sulfonat Kalquest Kalitake



Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa. serb. sach. 5 g NOVE DIPA



R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.



2 Garam Oralit Garam Oralit : Natrium Klorida 0,52 g, Kalium Klorida 0,3 g, Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g, Glukosa 2,7 g Indoralyte



serb. sach.



PRMS



3 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR 600



MERC



tab sustained release 600 mg R. Maks : 90 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



87



CATATAN



4 K,L Aspartat tab. 300 mg TANA TEMP PRAT



5 Zink



18.2



R. Maks : 3 tab/hari Diberikan bersama oralit



Zink Zink Zink Dispersibel Diazink



INFA KIFA KIFA



tab. 20 mg



Zink Interzinc syr Zidiar Syrup



INTR TEMP



R. Maks : 20 tab/kasus sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml R. Maks : 2 btl/kasus



LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Otsu - D5 500 ML Ecosol Glukosa 5% Wida D5



OTSU BBMI WIDA



inf. 5%, btl. 500 ml



Glukosa Wida D10 Ecosol Glukosa 10%



WIDA BBMI



Glukosa Otsu-D40



OTSU



R. Maks : 3 btl/hari inf. 10%, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl/hari inf. 40%, btl. 25 ml R. Maks : 3 btl/hari



2 Natrium Klorida Natrium Klorida Otsu NS 25 ML Natrium Klorida Otsu NS 500 ML WIDA NS Ecosol Natrium Chlorida



lar. infus 0,9%, amp. 25 ml OTSU OTSU WIDA BBMI



lar. infus 0,9%, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



K,L Aspartat Aspar K Kalipar Renapar



88



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



2 Natrium Klorida 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



Natrium Klorida Natrium Klorida



WIDA



lar. infus 0,9%, btl. 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi



3 Ringer Laktat Ringer Laktat Otsu RL Wida RL



OTSU WIDA



Ringer Laktat Wida RL



WIDA



4 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46%



lar. infus, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi lar. infus, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Untuk hipokalemia



OTSU



inj. 7,46%, vial 25 ml R. Maks : 4 vial/hari



OTSU



inj. 8,4%, vial 25 ml R. Maks : 6 vial/hari



5 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Meylon 6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Otsu-D5 NS Wida D5-NS



lar. infus, btl. 500 ml OTSU WIDA



R. Maks : 3 btl/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Otsu D5, 1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS SP Wida D5-1/4 NS Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu-D 2,5, 1/2 NS WIDA 2 A Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27B KA EN 3 B Wida HSD



lar. infus, btl. 500 ml OTSU SANB



R. Maks : 3 btl/hari



WIDA lar. infus, btl. 500 ml OTSU SANB



R. Maks : 3 btl/hari



WIDA lar. infus, btl. 500 ml OTSU WIDA



R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml



SANB OTSU



R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml



SANB OTSU WIDA



R. Maks : 3 btl/hari



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu D5, 1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS SP Wida D5-1/2 NS



89



90



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Enerton 500 Triofusin 500



lar. infus, btl. 500 ml SANB KALB



R. Maks : 2 btl/hari



7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfimmer Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Aminoleban Comafusin Hepar Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Kalbamin Amiparen



lar. Infus, btl. 250 ml



FINU



R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure



OTSU FINU



R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml



FINU OTSU



R. Maks : 2 btl/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G



lar. Infus, btl. 500 ml



KALB



R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml



KALB



R. Maks : 1 btl/hari Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.



FRES



infus 7%, btl 250 ml R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml



OTSU



R. Maks : 2 btl/hari



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L 600



91



92



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 8 Kombinasi Lipid



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



Nutrisi Lipid MCT/ LCT Lipomed 20% MCT/ LCT Intralipid 20% Lipofundin MCT/LCT



CATATAN Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus 20%, btl 100 ml



SANB FRES BBMI



R. Maks : 2 btl/hari maks selama seminggu



9 Elektrolit Komb : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Infusan Ring-AS Asering



lar. infus, btl 500 ml



SANB OTSU



10 Larutan Nutrisi Kombinasi



Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Futrolit Tutofusin Ops



R. Maks : 3 btl/hari Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus, btl 500 ml



SANB KALB



R. Maks : 3 btl/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g Clinimix N9G15E Combiflex Peri



Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid 1000 ML 19 19.1



Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml KALB BBMI



Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih R. Maks : 2 bag/hari



OTSU



Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml R. Maks : 2 bag/hari



OTSU



Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml R. Maks : 2 bag/hari



CEND



tab. 250 mg R. Maks : 90 tab/bln



CEND



tts. mata 0,5%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



PREPARAT MATA PREPARAT MATA SISTEMIK 1 Asetazolamid Asetazolamid Glaucon



19.2



PREPARAT MATA TOPIKAL



19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA 1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 0,5%



19 - PREPARAT MATA



Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid



CATATAN



18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI



10 Larutan Nutrisi Kombinasi



93



94



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



19.2.2 ANTIMIKROBA MATA 19 - PREPARAT MATA



1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 %



CEND



2 Asiklovir



salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis



Asiklovir SANB



salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus



CEND



salep mata 30 mg/g, tube 4,5 g R. Maks : 1 tube/kasus



Genoint Salep Mata



ERLA



salep mata 0.3%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus



Gentamisin Genoint Tetes Mata



ERLA



tts mata 0,3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



Temiral Asiklovir Hervis 3 Gentamisin Gentamisin



4 Natamisin



Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea



Natamisin Natacen MD



CEND



tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



CEND



tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



SANB



tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



5 Tobramisin Tobramisin Tobro MD Tobramisin Bralifex



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



95



CATATAN



6 Ofloksasin



Floxa MD



CEND



7 Levofloksasin



Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak.



Levofloksasin Optiflox Levocin



ERLA SANB



8 Moksifloksasin Moksifloksasin Vigamox



tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



tts mata 5 mg/ml, btl. plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus keratitis bakterialis



ALCO



tts. mata 0,5%, btl. 3 ml R. Maks : 1 btl/kasus



KIFA



salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus



CEND



tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube@ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



CEND



tts mata 2,5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



9 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Oxytetracyclin 19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA 1 Betametason Betametason Vosama MD 2 Fluorometolon Fluorometolon Posop MD



19 - PREPARAT MATA



Ofloksasin



96



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



3 Natrium Diklofenak 19 - PREPARAT MATA



Natrium Diklofenak Noncort MD



CEND



tts. mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



CEND



tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



CEND



tts. mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus



CEND



tts. mata 20 mg/ml, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



Tropikamid Cendo Mydriatil 1%



CEND



tts. mata 1%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



Tropikamid Midric 0,5%



SANB



tts. mata 0,5%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



4 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Cendo Tropin 0,5% MD 2 Homatropin Homatropin Homatro 3 Tropikamid



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



97



CATATAN



19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.



Betaxolol Tonor 0,5% MD



CEND



Betaxolol Optibet



SANB



2 Brinzolamide



Brinzolamide Azopt



ALCO



OTSU



4 Latanoprost



tts mata 2%, btl plastik 2,5 ml R. Maks : 1 btl/bln Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol



Latanoprost CEND



tts mata 0,005%, strip 5 tube@ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/bln



PFIZ



tts. mata 0,005%, btl plastik 2,5 ml R. Maks : 1 btl./bln



Latanoprost Xalatan



tts. mata 1%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/bln Untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular.



Carteolol



Glaopen MD



tts. mata 5 mg/ml, btl 5 ml Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.



3 Carteolol



Arteoptic LA Oph. Sol



tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml



19 - PREPARAT MATA



1 Betaxolol



98



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



5 Pilokarpin 19 - PREPARAT MATA



Pilokarpin Triacarpin 2%



CEND



tts. mata 2% (HCl/ Nitrat), btl. 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus



PRAT



tts. mata 0,25%, btl 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus



PRAT



tts. mata 0,5%,btl 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus



6 Timolol Timolol Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5% 7 Travoprost



Travoprost Travatan



Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol ALCO



tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml R. Maks : 1 btl./bln



CEND



tts. mata 5 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus



19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 1 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA 2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dekstran 70, Gliserin dan Benzalkonium Cl Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dekstran 70 1 mg, Gliserin 2 mg, Benzalkonium Cl 0,01% Isotic Tearin



tts. mata, btl. 5 ml



PRAT



R. Maks :1 btl/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



99



CATATAN



3 Tetrahidrozolin HCl SANB



tts. mata 0,05%, btl. 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus



4 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg Cendo Lyteers



tts. mata, btl 15 ml



CEND



R. Maks : 1 btl/kasus



5 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin HCl, Vitamin A palmitat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU Asthenof MD



tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml



CEND



6 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen fosfat Komb (tiap ml) : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 2,0 mg, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen fosfat Lubricen MD



R. Maks : 1 strip/kasus Untuk lubrikan mata



tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml



CEND



R. Maks : 1 strip/kasus



19 - PREPARAT MATA



Tetrahidrozolin HCl Santo



100



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



19 - PREPARAT MATA



7 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat



20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN



Komb (tiap ml) : Poli Vinil Pirolidon 20,0 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Protagenta MD



Untuk lubrikan mata



tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml



CEND



8 Olopatadine



Olopatadine Patanol



CATATAN



Untuk alergi konjungtivitis. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis mata. ALCO



tts. mata 0,1%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1



ANTIBAKTERI TELINGA 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol



ERLA



tts. telinga 3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



2 Ofloksasin Ofloksasin Akilen Tarivid Otic Solution



SANB KALB



tts. telinga 3 mg/ml, btl 5 ml R.Maks : 1 btl/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 20.2



CATATAN



KORTIKOSTEROID NASAL Pemberian 1 kali sehari



Flutikason Furoat Avamys



GLAX



nasal spray 27,5 mcg/ spray, btl @ 120 dosis R. Maks : 1 btl/kasus



AVEN



nasal spray 55 mcg/ puff, btl @120 dosis R. Maks : 1 btl/kasus



2 Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Acetonide Nasacort AQ



PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin



APTK



tts telinga 10%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus



MERC



tts. hidung 0,025%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus



MERC



tts. hidung 0,050%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus



2 Oksimetazolin HCl Oksimetazolin HCl Iliadin Kinder Oksimetazolin HCl Iliadin Spray



20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN



1 Flutikason Furoat



20.3



101



102



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN



3 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl



21 21.1



Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5mg, Fludrokortison Asetat 1mg, Lidokain HCl 40 mg Otopain



tts telinga, btl 8 ml



INTR



Otilon



SANB



penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus



OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK 1 Metilergometrin



21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS



Metilergometrin Bledstop Metherinal



CAPR LAND



Metilergometrin Pospargin Utergin



KALB IKAP



tab salut 125 mcg (Maleat)



inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 5 amp/hari



2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin Induxin 21.2



inj. 10 IU/ml, amp 1 ml ETHI KALB



R. Maks : 5 amp/hari



RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl Isoksuprin HCl Hystolan 20 Duvadilan tab



tab. 20 mg DEXA KIFA



R. Maks : 20 tab/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



103



CATATAN



2 Magnesium Sulfat OTSU



inj. 20%, amp 25 ml



Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40



OTSU



inj. 40%, amp 25 ml



PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam Klobazam Asabium Anxibloc 10



tab. 10 mg OTTO DEXA



R. Maks : 60 tab/bln



22.2



MERS



tab. salut 2 mg R. Maks : 30 tab/bln



INFA



tab. salut 25 mg R. Maks : 60 tab/bln



ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline 2 Diazepam Diazepam Valisanbe



tab. 5 mg SANB



3 Fluoxetine HCl



Fluoxetine HCl Zac Foransi 10



Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive kaps 10 mg IKAP GRAC



R. Maks : 30 tab/bln



22 - PSIKOFARMAKA



2 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2



21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS



22 22.1



Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20



104



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Fluoxetine HCl



22 - PSIKOFARMAKA



Fluoxetine HCl Prestin 20 Zac Foransi 20



CATATAN Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive kaps. 20 mg



PROM IKAP GRAC



R. Maks : 30 tab/bln



4 Maprotilin HCl 23 - OBAT SALURAN CERNA



Maprotilin HCl Tilsan 25



OTTO



tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/bln



Maprotilin HCl Sandepril 50



MERS



tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln



5 Sertralin HCl



Sertralin HCl Sertralin 23 23.1



Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis kejiwaan. tab. 50 mg PFIZ



OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten



tab. kunyah



PROM



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



105



CATATAN



1 Antasida



Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg dan Simetikon 50 mg Antasida DOEN Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten Suspensi Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg Dexanta



tab. kunyah



KIFA SANB tab. kunyah



DEXA susp. btl 60 ml



SANB



R. Maks : 2 btl/kasus susp. btl 100 ml



PROM



R. Maks : 1 btl/kasus susp. btl 100 ml



DEXA



R. Maks : 1 btl/kasus



23 - OBAT SALURAN CERNA



Antasida Komb: Aluminium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg Antasida Antasida DOEN



106



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



2 Ranitidin 23 - OBAT SALURAN CERNA



Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin 150 mg Ranitidin



LAND HEXP SANB BERN



tab. 150 mg



Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin



PHAP NLAB BERN HEXP



inj. 50 mg/2 ml, amp 2 ml R Maks : 4 amp/hari



3 Famotidin Famotidin Famotidine



tab. 40 mg INFA



4 Omeprazol Omeprazol Omeprazole Omeprazole 20 mg Lanacer Omeprazole



INFA SANB GRAF HEXP



Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole



NLAB MBFA OTTO LAND HEXP



kaps. 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus serb.inj. 40 mg, vial pelarut 10 ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna. R. Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



107



CATATAN



5 Lansoprazol HEXP GRAF NOVE KIFA



Lansoprazol Prosogan



TAKE



kaps. 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus inj. 30 mg/vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari



6 Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazole tab 40 mg Pantoprazol Panto-Gas Pantoprazole Pantoprazol Inj. 40 mg



MBFA



Inj 40 mg, vial PHAP IKAP MBFA



7 Esomeprazol



Esomeprazol Nexium Inj 40 mg/vial



hanya untuk rawat inap Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)



ASCA



8 Sukralfat Sukralfat Ulsicral Ulsidex



tab. 40 mg R. Maks : 1 tab/hari



serb. Inj 40 mg R. Maks : 40 mg/hari Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak tab. 500 mg



IKAP DEXA



23 - OBAT SALURAN CERNA



Lansoprazol Lansoprazole Lanzogra Lansoprazole Loprezol



108



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 8 Sukralfat



23 - OBAT SALURAN CERNA



Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak



Sukralfat Ulsafate Mucogard Ulsicral Episan



CATATAN



COMB ETHI IKAP SANB



susp. 500 mg/5 ml, btl 100 ml



9 Rebamipid Rebamipid Repimid Rebamipide Mucosta 23.2



tab 100 mg NOVE PRAT OTSU



R.Maks : 3 tab/hari



ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate



tab 50 mg KIFA



2 Domperidon Domperidon Domperidon Grameta Domperidone



tab. 10 mg INFA GRAF HEXP



Domperidon Domperidone Lexadon Suspensi 60 ml Vomina Sirup Dome Sirup



sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml



FINU PROM



Domperidon Dome Drops Vidon Vomistop Drop



PROM FERR GRAC



NLAB MOLA



drop 5 mg/ml, btl 10 ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



109



CATATAN



2 Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml IFAR



3 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine 100 Cepezet 100



tab. Salut 100 mg (HCl) MERS MERS



4 Metoklopramid Metoklopramid Nausile Tab Metoclopramide HCl Vosea Emeran



PROM PHAP GRAF ERLI



tab. 10 mg



Metoklopramid Lexapram Nausile Damaben Sol



MOLA PROM CAPR



Metoklopramid Primperan drops



SOHO



drop 2 mg/ml , btl 10 ml R Maks : 1 btl/kasus



Metoklopramid Damaben Drop



CAPR



drop 4 mg/ml , btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus



sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml



Metoklopramid Damaben Inj Primperan injeksi Metolon



CAPR SOHO BERN



R Maks : 1 btl/kasus



inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml R Maks : 10 amp/kasus



5 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 4



YARI INFA DEXA



tab. 4 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi.



23 - OBAT SALURAN CERNA



Domperidon Vesperum



110



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



5 Ondansetron 23 - OBAT SALURAN CERNA



Ondansetron Ondansetron 8 mg Ondansetron Vometraz 8 Ondansetron



NOVE INFA DEXA YARI



Ondansetron



tab. 8 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi.



inj. 2 mg/ml, amp 2 ml



Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron



MBFA BERN ETHI INFA DEXA



Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.



Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansentron



HEXP INFA BERN



inj. 2 mg/ml, amp 4 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.



6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Anvomer B6



tab. DEXA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



ANTIHEMOROID 1 Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Borraginol N



supp.



TAKE



R. Maks : 5 supp/kasus



2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg Antihemoroid 23.4



supp.



KIFA



R. Maks : 5 supp/kasus



ANTISPASMODIK 1 Hiosin N-Butil Br Hiosin -N Butil Br Buscopan



BOEH



tab. 10 mg



Hiosin -N Butil Br Gitas



INTR



inj. 20 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 5 amp/hari



23 - OBAT SALURAN CERNA



23.3



111



112



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



23 - OBAT SALURAN CERNA



2 Komb : Klinidium Br, Klordiazepoksid Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Braxidin 23.5



tab



SANB



OBAT DIARE 1 Activated Attapulgit Activated Attapulgit New Diatabs



tab. 600 mg DAVA



2 Komb : Attapulgit, Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Tagyt Molagit



tab. PROM MOLA



3 Bismut Subsalisilat Bismut Subsalisilat Neoadiar



tab. 187,5 mg ERLA



4 Loperamid Loperamid Gradilex Renamid



Tidak untuk anak -anak tab. 2 mg GRAF PRAT



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 5 Komb : Kaolin, Pektin



Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pektin 66 mg Neo Kaolana 23.6



CATATAN Tidak untuk anak-anak susp. , btl. 60 ml



MOLA



R Maks : 1 btl/kasus susp. , btl. 120 ml



SANB



R Maks : 1 btl/kasus



KATARTIK 1 Bisakodil Bisakodil Bisacodyl 5 mg Laxana Laxacod Dulcolax Tab Bisakodil Stolax Dulcolax Supp Infant Bisakodil Custodiol Dulcolax Supp Adult



Untuk obstipasi tab. 5 mg NOVE IFAR GALE BOEH



R Maks : 15 tab/kasus



supp. 5 mg SANB BOEH



R Maks : 3 supp/kasus supp. 10 mg



APEX BOEH



2 Laktulosa



R Maks : 3 supp/kasus Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung



Laktulosa Graphalac Extralac



GRAC KIFA



Laktulosa Duphalac



ABBT



sir 10 g/15 ml, btl 120 ml R Maks : 1 btl/kasus sir 10 g/15 ml, btl 200 ml R. Maks : 1 btl/kasus



23 - OBAT SALURAN CERNA



Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pektin 66 mg Neokaominal suspensi



113



114



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



23 - OBAT SALURAN CERNA



3 Komb. : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Kompolax Laxadine 23.7



emulsi/susp, btl. 60 ml



IFAR GALE



OBAT SALURAN CERNA LAINNYA



24 - OBAT SALURAN NAPAS



1 Asam Ursodeoksikolat



Asam Ursodeoksikolat Urdahex 24 24.1



R Maks : 1 btl/kasus



Hanya untuk : a. hepatitis kolestasis b. hepatitis kronik akut c. batu empedu dengan diameter < 20 mm kaps. 250 mg DANK



R. Mkas : 90 kaps/bln



OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA 1 Aminofilin Aminofilin Aminofilin



APTK



tab. 200 mg



Aminofilin Aminofilin



APTK



inj 24 mg/ml, amp 10 ml



2 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Grafalin 2



tab 2 mg KIFA INFA GRAF



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



115



CATATAN



2 Salbutamol KIFA MOLA GRAF



tab. 4 mg (sbg. Sulfat)



Salbutamol Salbutamol Salbron Sirup



INFA DANK



sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml



Salbutamol Dipsamol Inhaler Ventolin Inhaler CFC Free



DIPA GLAX



inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringan-sedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)



Salbutamol Ventolin Nebules



GLAX



nebules, vial @ 2,5 mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.



24 - OBAT SALURAN NAPAS



Salbutamol Salbutamol Pritasma Salbutamol 4 mg



116



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



2 Salbutamol 24 - OBAT SALURAN NAPAS



Salbutamol Ventolin Rotacaps



GLAX



serb inh 200 mcg/kaps



Salbutamol Ventolin Rotahaler



GLAX



Rota Haeler R. Maks : 1x per tahun



3 Teofilin Teofilin Bronsolvan



KALB



tab. 150 mg



Teofilin Retaphyl SR



KIFA



kapl. SR 300 mg R Maks : 30 tab/bln



4 Terbutalin Sulfat Terbutalin Sulfat Molasma



MOLA



tab 2,5 mg



Terbutalin Sulfat Bricasma Inj



ASCA



Terbutalin Sulfat Bricasma Turbuhaler Terbutalin Sulfat Bricasma Respules



ASCA



ASCA



inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 4 amp/hari turb 0,5 mg, tbg @ 100 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 5 Fenoterol HBr



BOEH



inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln



6 Budesonide Budesonide Obucort Swinghaler



OTSU



Budesonide Pulmicort Turbuhaler



Budesonide Pulmicort Resp 0,25 mg/ml



ASCA



ASCA



inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 200 mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) resp 0,25 mg/ml, amp 2ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.



24 - OBAT SALURAN NAPAS



Berotec MDI



CATATAN Hanya untuk serangan asma akut



Fenoterol HBr



117



118



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



6 Budesonide 24 - OBAT SALURAN NAPAS



Budesonide Pulmicort Resp 0,5 mg/ml



ASCA



respules 0,5 mg/ml, amp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.



7 Komb : Budesonide, Formoterol Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort Turb 80



Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort Turb 160



inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis ASCA



untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis



ASCA



a. Untuk maintenance pasien asma > 6 tahun b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat. - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Fluticason Propionat Flixotide nebules



Tidak untuk maintenance terapi asma nebules 0,5 mg, amp 2 ml GLAX



9 Komb : Fluticasone Propionat, Salmeterol Xinafoate Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg Flutias 50 Seretide Inhaler 50 Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 250 Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 500



CATATAN



R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Tidak diberikan pada kasus asma akut



inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis



DANK GLAX



R Maks : 1 tbg / bln diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis



GLAX



R Maks : 1 tbg / bln diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis



GLAX



R Maks : 1 tbg / bln diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis



GLAX



hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 tbg / bln



24 - OBAT SALURAN NAPAS



8 Fluticasone Propionat



119



120



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 10 Ipratropium Br



24 - OBAT SALURAN NAPAS



untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.



Ipratropium Br Atrovent



BOEH



Ipratropium Br Atrovent Solution



BOEH



11 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat



Komb : Ipratropium Br 0,52 mg, Salbutamol Sulfat 3,01 mg Combivent



Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Farbivent



CATATAN



inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln cairan inhalasi 0,03%, btl. 20 ml hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) nebules, vial 2,5 ml



BOEH



Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari nebules, vial 2,5 ml



PRAT



Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari



12 Procaterol Procaterol Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose



OTSU



inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml Hanya untuk asma akut derajat sedang



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



121



CATATAN



12 Procaterol



Procaterol Meptin Syrup



24.2



OTSU



OTSU



inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml Hanya untuk asma akut derajat sedang sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml Hanya untuk : a. asma bronkhial b. bronkhitis akut dan kronik c. emfisema paru R. Maks : 1 btl/kasus



PPOK 1 Indacaterol Indacaterol Onbrez Breezhaler



NOVA



kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)



NOVA



kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)



BOEH



kaps. 18 mcg/dosis + handihaler R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)



Indacaterol Onbrez Breezhaler



2 Tiotropium Br Tiotropium Br Spiriva Handihaler



24 - OBAT SALURAN NAPAS



Procaterol Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose



122



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 24.3



CATATAN



ANTITUSIF



24 - OBAT SALURAN NAPAS



1 Kodein (HCl/Fosfat)



24.4



Kodein (HCl/Fosfat) Codein Codikaf



KIFA KIFA



tab. 10 mg



Kodein (HCl/Fosfat) Codein Codikaf



KIFA KIFA



Kodein (HCl/Fosfat) Codein Codikaf



KIFA KIFA



tab. 15 mg



tab. 20 mg



EKSPEKTORAN 1 Ambroksol HCl Ambroksol HCl Ambroxol Ambroxol Brommer 30



tab 30 mg PROM INFA MERS



2 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Obat Batuk Hitam (O.B.H) OBH 100 Obat Batuk Hitam (O.B.H) O.B.H OBH 200



sir., btl 100 ml IKAP



R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 200 ml



ERLA IKAP



R Maks : 1 btl/kasus



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 24.5



CATATAN



SURFAKTAN



Beractant Survanta



Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus inj 25 mg/ml, vial 8 ml ABBT



MUKOLITIK 1 N- Asetilsistein N-Asetilsistein Acetylcystein Acetylcysteine 200 mg Simucil 200 N-ACE Kapsul



kaps. 200 mg INFA NOVE MERS PRAT



N-Asetilsistein N-Ace



24.7



PRAT



cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari



OBAT SALURAN NAFAS LAIN 1 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na Sitrat dan Mentol Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sidiadryl



sir., btl 100 ml



BERN



R Maks : 1 btl/kasus



24 - OBAT SALURAN NAPAS



1 Beractant



24.6



123



124



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



25 - VITAMIN DAN MINERAL



2 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Fenilpropanolamin HCl Komb : Noskapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Fenil Propanolamin HCl 15 mg Paratusin



tab.



DAVA



3 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq, Pseudoefedrin HCl Komb (tiap 5 ml) : Noskapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 25 mg, Parasetamol 125 mg, Succus Liq. 125 mg, Pseudoefedrin HCl 7,5 mg Paratusin 25 -



sir., btl 60 ml



DAVA



R Maks : 1 btl/kasus



VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C



tab. 50 mg KIFA tab. 250 mg KIFA



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Calcitriol



CATATAN



DANK



Calcitriol Kolkatriol F



PHAP



kaps. lunak 0,25 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln kaps. lunak 0,5 mcg R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln.



3 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Calcium Lactate Lanakalk Prokalk



tab. 500 mg KIFA LAND GRAF



4 Asam Folat Asam Folat Starfolat



DEXA



tab. 400 mcg



Asam Folat Asam Folat Anemolat



PHAP PHAP



tab. 1 mg



5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1



tab. 50 mg KIFA tab. 100 mg KIFA



25 - VITAMIN DAN MINERAL



Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)



Calcitriol Oscal



125



126



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



25 - VITAMIN DAN MINERAL



5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl Vitamin B1



BERN PHAP



inj. 100 mg/ml, amp 1 ml



6 Piridoksin HCI (Vitamin B6) Piridoksin HCl (Vitamin B6) Vitamin B6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vitamin B6



tab 10 mg APTK inj. 100 mg/ml amp 1 ml IKAP



7 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12



tab. 50 mcg KIFA



8 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Vitamin B Complek



tab. KIFA



9 Colecalciferol



Hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3



Colecalciferol D-VIT FT



GRAC



Colecalciferol D-VIT Sirup



GRAC



tab siap larut 400 IU R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln sir 400 IU/5 ml, btl 100 ml R. Maks : 1 btl/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



tab.



MERC



R Maks : 30 tab/bln



11 Komb : Vit B1, Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250 mcg Neurodex Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Probion Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg Sohobion Neurobion 5000



tab. DEXA



R. Maks : 30 tab/bln tab.



PROM



R. Maks : 30 tab/bln inj., amp 3 ml



ETHI MERC



25 - VITAMIN DAN MINERAL



10 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Colecalciferol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 133 IU Cavit D3



127



128



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



25 - VITAMIN DAN MINERAL



12 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-Lisin HCl Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg , Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nikotinamid 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-Lisin HCl 200 mg Elkana



sir, btl 60 ml



SANB



R Maks : 1 botol/kasus



13 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg Surbex T



tab



ABBT



R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF



26 -



tab



DAVA



OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Aricept



EISA



25 - VITAMIN DAN MINERAL



14 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine dan NaF Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg Obimin AF



129



tab. 5 mg R. Maks : 1 tab/hari, dapat ditingkatkan hingga 2 tab/hari setelah 1 bulan pemberian. Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan.



130



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 27 -



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



27.1



CATATAN



ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Basiliximab



Basiliximab Simulect



Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi. NOVA



2 Everolimus



Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).



Everolimus Certican



NOVA



Everolimus Certican



NOVA



tab. 0,25 mg tab. 0,50 mg



3 Metotreksat Metotreksat Methotrexat "EBEWE"



serb inj 20 mg, vial R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.



untuk imunosupresan tab. 2,5 mg FERR



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Mycophenolate Morfetil Cellcept



Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ. tab. 500 mg ROCH



5 Mycophenolate Sodium



Mycophenolate Sodium Myfortic Mycophenolate Sodium Myfortic



CATATAN



- Untuk profilaksis penolakan transplantasi akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik. - Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid tab. 180 mg NOVA



R. Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi tab. 360 mg



NOVA



6 Siklosporin



R. Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.



Siklosporin Sandimmun Neoral



NOVA



kaps. lunak 25 mg R. Maks : 5 mg/kg BB/hari



Siklosporin Sandimmun Neoral



NOVA



kaps. lunak 100 mg R. Maks : 90 kap/bln



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



4 Mycophenolate Morfetil



131



132



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 7 Tacrolimus



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.2



CATATAN a. Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN). b. Pencegahan dan pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi.



Tacrolimus Prograf 0,5 mg



ASTE



kaps. 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari



Tacrolimus Prograf XL 0,5



ASTE



kaps. XL 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari



Tacrolimus Prograf 1 mg



ASTE



kaps. 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari



Tacrolimus Prograf XL 1 mg



ASTE



kaps. XL 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari



ANTIHORMON 1 Anastrozole



Anastrozole Arimidex



Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. ASCA



2 Exemestan



Exemestan Aromasin



tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/ bln Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif.



PFIZ



tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/ bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



133



CATATAN



3 Goserelin Asetat ASCA



Goserelin Asetat Zoladex LA 10,8 mg



ASCA



4 Letrozol



Letrozol Letraz Femara



inj. 3,6 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. R. Maks : 1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus inj. 10,8 mg/vial Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial /3 bln Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. tab. 2,5 mg



KALB NOVA



R. Maks : 30 tab/ bln



5 Leuprorelin Asetat Leuprorelin Asetat Tapros 1,88



TAKE



serb. inj 1,88 mg, vial Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Goserelin Asetat Zoladex inj 3,6 mg



134



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



5 Leuprorelin Asetat 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Leuprorelin Acetate Endrolin Tapros 3,75



inj. 3,75 mg/vial KALB TAKE



Leuprorelin Asetat



Tapros 3M Depot



TAKE



6 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Provera 100 mg Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat



a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus serb. inj 11,25 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. b. Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial/3bln untuk kanker endometrium tab 100 mg



PFIZ tab 500 mg APTK



R. Maks : 30 tab/bln



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 7 Tamoksifen



27.3



FERR



CATATAN Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. tab 20 mg R. Maks : 30 tab / bln



SITOTOKSIK Untuk terapi metastatic castration resistant prostate cancer (mCRPC) dikombinasi dengan prednison atau prednisolon.



1 Abirateron



Abirateron Zytiga



JOHN



2 Asam Ibandronat



Asam Ibandronat Bondronat



Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang ROCH



3 Asam Zoledronat



Asam Zoledronat Zolenic Zometa



tab 250 mg R. Maks : 4 tab/hari, dikombinasi dengan prdnison atau prednisolon



inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml R. Maks : 1 vial/bln Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml



NOVE NOVA



R. Maks : 1 vial/bln



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Tamoksifen Tamoxifen 20 "EBEWE"



135



136



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Asparaginase



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Asparaginase Leunase



Untuk leukemia limfoblastik akut serb. inj. 10.000 IU/vial WIDA



5 Bevacizumab Bevacizumab Avastin *)



Untuk kanker kolorektal metastatik. ROCH



6 Bicalutamide



Bicalutamide Casodex 50 mg



ASCA



tab. 50 mg R. Maks : 30 tab./bln Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis serb inj 15 mg, amp



KALB



8 Bortezomib



Bortezomib Velcade *)



inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml R. Maks : 12 x pemberian Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat



7 Bleomisin



Bleomisin Bleocin



CATATAN



untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line). JOHN



serbuk inj. 3,5 mg R. Maks : 1,3 mg/m2/dosis, maksimal 8x pemberian



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 9 Capecitabine



CATATAN Untuk kanker saluran cerna dan payudara



ROCH



FCT. 500 mg R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu



10 Carboplatin Carboplatin Carboplatin



DANK



Carboplatin Carboplatin



DANK



11 Cetuximab



inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve) Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.



Cetuximab Erbitux *)



inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)



MERC



inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml R. Maks : 12x pemberian



12 Cisplatin Cisplatin Cisplatin Cisteen 10 mg



DANK KIFA



serb. inj. 10 mg/10 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Capecitabine Xeloda



137



138



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



12 Cisplatin 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Cisplatin Cisplatin Cisteen 50 mg



DANK KIFA



13 Citarabin



Untuk leukemia akut dan limfoma maligna



Citarabin DBL Cytarabin



TEMP



14 Dakarbazin



Dakarbazin Dacarbazin Medac DBL Dacarbazine



serb. inj. 200 mg/20 ml DIPA TEMP Untuk leukemia akut inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml NOVE



16 Disodium Clodronate Tetrahidrat Disodium Clodronate Tetrahidrat Bonefos



serb inj 1.000 mg, vial 10 ml R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin



15 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin



serb. inj. 50 mg/50 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut



Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml BAYR



Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 17 Docetaxel



CATATAN



Brexel Docetere 20 Docetaxel 20 mg Taxotere Taceedo 20



KALB FERR SANB AVEN KIFA



inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.



Docetaxel Brexel Docetere 80 Docetaxel 80 mg Taceedo 80 Taxotere



KALB FERR SANB KIFA AVEN



inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.



18 Doksorubisin Doksorubisin Doxorubicin Naprodox Doxorubicin HCl 10 mg



DANK KIFA SANB



Doksorubisin Doxorubicin Naprodox



DANK KIFA



serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2



19 Epirubicin Epirubicin Epirubicin 4-Epeedo-10 Epirubicin HCl 10 mg



KALB KIFA SANB



serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat



Docetaxel



139



140



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



19 Epirubicin 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Epirubicin Epirubicin 4-Epeedo-50



KALB KIFA



20 Erlotinib



serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2 Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.



Erlotinib Tarceva *)



ROCH



tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bulan.



Erlotinib Tarceva *)



ROCH



tab. 150 mg R. Maks : 30 tab/bulan.



21 Etoposid



Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna



Etoposid Etopul



NOVE



22 Fludarabin



Fludarabin Fludara Oral



inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml R. Maks : 100 mg/m²/hr, selama 3 -5 hari Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)



AVEN



tab salut 10 mg R. Maks : 40 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 22 Fludarabin



CATATAN Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)



AVEN



23 Everolimus



serb inj 50 mg, vial R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari. a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole. c. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-NET) yang sudah progresif, tidak dapat dioperasi atau telah mengalami metastase.



Everolimus Afinitor



NOVA



Everolimus Afinitor



NOVA



tab. 5 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun. tab. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Fludarabin Fludara IV LYO



141



142



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 24 Fluorourasil



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks



Fluorourasil Curacil



KALB



25 Gefitinib



Gefitinib Iressa 250 mg



ASCA



Gemcitabin FERR KALB KIFA SANB



Gemcitabin Fonkogem 1000 Gemcikal Gemzar Abingem 1000 mg



FERR KALB ELLY KIFA



27 Hidroksi Urea



Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac



inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adenocarcinoma) dengan EGFR positif.



26 Gemcitabin



Fonkogem 200 Gemcikal Abingem 200 mg Gemcitabine 200 mg



CATATAN



tab. 250 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih serb. inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ minggu serb. inj. 1000 mg/25 ml, vial 25 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ minggu Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia



DIPA



tab. 500 mg R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 28 Ifosfamid



CATATAN Diberikan bersama Mesna



TMIN



inj. 1000 mg/vial R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.



Ifosfamid Holoxan



TMIN



inj. 2000 mg/vial R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.



29 Imatinib Mesilat



Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) NOVA



30 Lapatinib Ditosilat



Lapatinib Ditosilat Lapatinib Ditosylate



untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH (+) dan dikombinasi dengan obat tab. salut 250 mg APTK



31 Irinotecan HCl Irinotecan HCl Irinotecan HCl 40 mg Campto



tab. 100 mg R. Maks : 120 tab/bln



Untuk kanker saluran cerna inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml SANB PFIZ



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Ifosfamid Holoxan



Imatinib Mesilat Glivec *)



143



144



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 31 Irinotecan HCl



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Untuk kanker saluran cerna



Irinotecan HCl Irinotecan HCl 100 mg Campto



SANB



Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml KALB NOVE



33 Melphalan Melphalan Alkeran



Untuk multiple myeloma tab. 2 mg GLAX



34 Metotreksat



Metotreksat Metotreksat



Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) APTK



Metotreksat Methotrexate 50 mg Methotrexate Kalbe



inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml



PFIZ



32 Kalsium Folinat



Kalsium Folinat Leucovorin Kalbe Novorin



CATATAN



SANB KALB



serb inj 5 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari serb.inj. 50 mg/2ml, vial 2 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



145



CATATAN



35 Mitomicin C



Mitomicin C



APTK



36 Nilotinib



serb. inj 10 mg/10 ml, vial 10 ml Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.



Nilotinib Tasigna *)



NOVA



kap 150 mg R. Maks : 120 tab/bln



Nilotinib Tasigna *)



NOVA



tab 200 mg R. Maks : 120 tab/bln



37 Oxaliplatin



Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin 50 mg Oxaliplatin Medac Eloxatin



Untuk kanker saluran cerna R. Maks : 12 x pemberian serb. inj. 50 mg, vial 10 ml KALB SANB DIPA SANO



Oxaliplatin Oxaliplatin Medac Eloxatin



DIPA SANO



serb. inj. 100 mg, vial 20 ml



38 Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 30 Paclitaxel Paclitaxel 30 mg Napro-Tax



inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml FERR DANK SANB KIFA



R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Mitomicin C



146



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



38 Paclitaxel 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Paclitaxel Fonkopac 100 Paclitaxel



FERR DANK



Paclitaxel Fonkopac 300



FERR



Pemetrexed Alimta



ELLY



Pemetrexed Alimta



ELLY



40 Rituximab



serb inj 100 mg R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari. serb inj 500 mg R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif



Rituximab ROCH



inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml R. Maks : 8 x pemberian



ROCH



inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml R. Maks : 8 x pemberian



Rituximab Mabthera *)



inj. 300 mg/50 ml, vial 50 ml R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Hanya untuk kasus Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase



39 Pemetrexed



Mabthera *)



inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 41 Siklofosfamid



Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan tab.salut 50 mg APTK



Siklofosfamid Cyclovid 200 mg Endoxan



NOVE TMIN



Siklofosfamid Cyclovid 500 mg Endoxan



NOVE TMIN



Siklofosfamid Cyclovid 1000 mg Endoxan



NOVE TMIN



BAYR



43 Temozolomide



Temozolomide Temodal



serb inj 200 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 750 mg/m2 Hanya untuk unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC)



42 Sorafenib Tosilat



Sorafenib Tosilat Nexavar *)



CATATAN



tab 200 mg R. Maks : 60 tab/bln Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB) Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200mg/m2/ hari selama 5 hari kaps. 20 mg



MSDI



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Siklofosfamid Siklofosfamid



147



148



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



43 Temozolomide 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



Temozolomide Temodal



kaps. 100 mg MSDI



44 Trastuzumab



Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif



Trastuzumab Herceptin *)



ROCH



45 Vinkristin



Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma



Vinkristin Vincristine Kalbe



KALB



serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.



KALB



serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.



Vinkristin Vincristine Kalbe



46 Vinblastin



Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma



Vinblastin Vinblastin



inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml R. Maks : 14x pemberian



APTK



serb. inj. 10 mg/10 ml (sbg Sulfat), vial 10 ml R. Maks : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan.



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 47 Vinorelbine



TMIN



inj 10 mg, vial



Vinorelbine Navelbine



TMIN



inj. 50 mg, vial



GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim



Filgrastim Leucogen Neupogen



a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE KALB ROCH



Filgrastim Leukokine



NOVE



2 Lenograstim



Lenograstim Lenograstim



inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE



APTK



inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari



27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF



27.4



CATATAN Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara



Vinorelbine Navelbine



149



150



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 28 -



CATATAN



ANALGESIK NARKOTIK



28 - ANALGESIK NARKOTIK



1 Fentanil Fentanil Fentanyl



KIFA



Fentanil Fentanyl



KIFA



Fentanil Durogesic



KIFA



Fentanil Durogesic



KIFA



Fentanil Durogesic



KIFA



inj. 0,1 mg/2 ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus inj. 0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat), amp 10 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus patch 12.5 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 25 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 50 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 2 Hidromorfon HCl



CATATAN



Hidromorfon HCl Jurnista 8 mg



JOHN



tab extended release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln



Hidromorfon HCl Jurnista 16 mg



JOHN



tab extended release 16 mg R. Maks : 30 tab/bln



3 Morfin sulfat KIFA MBFA



Morfin sulfat MST Continus



MBFA



Morfin sulfat MST Continus



MBFA



Morfin sulfat Morfin



KIFA



tab. 10 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 15 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 30 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 30 tab./bln inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik R Maks : 1 amp/hari



28 - ANALGESIK NARKOTIK



a. tidak untuk bayi dan ank-anak. b. tidak untuk nyeri postoperasi akut. c. untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.



Morfin sulfat Morfin MST Continus



151



152



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Petidin HCl



28 - ANALGESIK NARKOTIK



Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.



Petidin HCl Pethidin Clopedin



KIFA KIFA



5 Sufentanil 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



29 29.1



inj. 50 mg/ml (HCl), amp 2 ml R Maks : 2 amp/hari



Untuk analgesik pada induksi anestesi umum



Sufentanil Sufenta



CATATAN



JOHN



inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial 10 ml



PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 1 Albumin serum normal



Albumin serum normal Plasbumin 5



a. Kadar albumin < 2,5 g/ dL dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau c. untuk kasus ascites karena sirosis. inj 5%, 50 ml DIPA



Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



153



CATATAN



1 Albumin serum normal



Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Plasbumin 20 Albuman 200 g/L Albumin serum normal Plasbumin 20 Human 20% Albumin Biotest Albuman 200 g/L Albumin serum normal Plasbumin 25 Albumin serum normal Plasbumin 25



inj 5%, 250 ml DIPA



inj. 20%, 50 ml KIFA DIPA GRAF



R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu inj. 20%, 100 ml



DIPA KIFA



R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu



GRAF inj. 25%, 20 ml DIPA



R Maks : 100 cc /hari, 300 cc /minggu inj. 25%, 50 ml



DIPA



2 Plasma Protein Fraction (Human) Plasma Protein Fraction (Human) Plasmanate



Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam



R Maks : 100 cc /hari, 300 cc /minggu Hanya untuk plasmapheresis therapeutic lar. infus 5%, btl 250 ml



DIPA



R Maks : 2 L/kali tindakan



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



Albumin serum normal Plasbumin 5



154



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 3 Hidroksi Etil Starch (HES) BM 200.000



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



Hidroksi Etil Starch (HES) BM 200.000 Widahes Fima Hes 200



a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml WIDA FINU



4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000



Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Widahes 130 Venofundin



CATATAN



R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml



WIDA BBMI



R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Tetraspan



a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml



BBMI



R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari



6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000



Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik



Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Gelofusine



lar. inf. 4%, btl 500 ml BBMI



R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari



RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Atrakurium Besilat Atrakurium Besilat Atracurium Hameln Atrakurium Besilat Atracurium Hameln



Untuk relaksasi otot pada anestesi



COMB



inj. 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml



COMB



R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU



30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE



30 -



CATATAN



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42



155



156



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN



31 31.1



IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN IMMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)



Human Tetanus Ig Tetagam P



Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis DEXA



2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HyperHep B Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HepBQuin 31.2



CATATAN



inj. 250 IU/ml R Maks : 2 amp/kasus Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif inj. 0,5 ml/syringe, syringe 0,5 ml



DIPA



R Maks : 1 syringe/kasus inj. 150 IU, vial 1,5 ml



GRAF



R Maks : 1 syringe/kasus



Verorab



SANO



inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml R. Maks : 4 dosis/kasus



Vaksin Rabies Rabipur



NOVA



VAKSIN 1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies



Serbuk Inj. 2,5 IU/ml



Daftar Obat I HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 32 -



157



CATATAN



LAIN - LAIN



Air untuk injeksi Otsu Water Inj



inj., amp 25 ml OTSU



2 Air untuk irigasi Air untuk irigasi Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)



lar. infus, btl 1000 ml WIDA WIDA



3 Kalsium Karbonat Kalsium Karbonat Calos Calporosis D500



tab./tab. kunyah 500 mg PRAT MERS



4 Kalsium Asetat



Kalsium Asetat Lenal-Ace



hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal NHIL



5 Natrium Phospat



Natrium Phospat Fosen Fleet Enema



tab. 667 mg R. Maks : 120 tab/bln Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi lar., btl 133 ml



PRAT COMB



6 Komb : Sorbitol, Docusat Sodium



Komb. : Sorbitol 13,41g, Docusat Sodium 0,01g YAL



R. Maks : 90 tab. / bln



R. Maks : 1 botol/tindakan Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi lar., btl 67,5 ml



TPAM



R. Maks : 1 botol/tindakan



32 - LAIN - LAIN



1 Air untuk injeksi



158



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 33 -



CATATAN



ALAT KESEHATAN



33 - ALAT KESEHATAN



1 Cu 380 Ag Cu 380 Ag



Nova T



BAYR



Cu 380 Ag



Copper-T LIBI SL Copper-T Limas Copper-T Limas SL



KIFA KIFA KIFA



1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 . Distabilkan dengan inti perak. IUS berbentuk T dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2



159



Daftar Obat II :



Obat Manfaat Tambahan



160



Daftar Obat II HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



CATATAN



ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)



Deferasiroks Exjade



Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun. NOVA



2 Deferiprone Deferiprone Ferriprox FCT



Untuk terapi kelasi besi QUAM



Deferiprone Ferriprox



QUAM



3 Deferoksamin Metansulfonat



Deferoksamin Metansulfonat Desferal



tab. 250 mg R. Maks : 10-30 mg/ kgBB/hari



tab. 500 mg R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari lar. oral 100 mg/ml, btl 500 ml R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang serb inj 500 mg, vial



NOVA



R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.



4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN



44.2



1 Deferasiroks



161



162



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 22 -



22 - PSIKOFARMAKA



22.1



PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 1 Alprazolam



22.3



CATATAN



Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/ kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.



Alprazolam Alprazolam 0,5 Zolastin 0.5



KIFA GRAC



tab. 0,5 mg



Alprazolam Alprazolam 1 Alprazolam Zolastin 1



KIFA OTTO GRAC



tab. 1 mg



ANTIPSIKOSIS (DO II) 1 Haloperidol Haloperidol Haloperidol



YARI



Haloperidol Haloperidol Haloperidol



YARI INFA



Haloperidol Haloperidol Haloperidol



YARI INFA



Haloperidol Lodomer injeksi



MERS



tab 0,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 90 tab/bln inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)



Daftar Obat II HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



163



CATATAN



1 Haloperidol JOHN



inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu



2 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine 100 Cepezet 100



tab. salut 100 mg (HCl) MERS MERS



Klorpromazin Cepezet Injeksi



MERS



R. Maks : 90 tab/bln inj. 50 mg/2 ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)



3 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazine



tab. 5 mg MERS DAVA



4 Risperidone



Risperidone Risperidone 1 Persidal 1 Risperdal



a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat tab. 1 mg DEXA MERS JOHN



R. Maks : 60 tab/bln



22 - PSIKOFARMAKA



Haloperidol Haldol Decanoas



164



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 4 Risperidone



22 - PSIKOFARMAKA



Risperidone Zophrena Zofredal Risperidone 2mg



CATATAN a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat tab. salut 2 mg



DEXA KALB MERS



5 Clozapine



R. Maks : 90 tab/bln Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.



Clozapine Clopine Clozapine 25



IKAP MERS



tab. 25 mg R. Maks : 90 tab/bln



Clozapine Clozapine 100 Clopine



MERS IKAP



R. Maks : 90 tab/bln



tab. 100 mg



6 Olanzapine Olanzapine Olandoz 5



SAND



Olanzapine Olandoz 10



SAND



kapl. 5 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln



Daftar Obat II HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn)



165



CATATAN



6 Olanzapine ELLY



7 Flufenazin



Flufenazin Sikzonoat Injeksi



Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. inj. 25 mg/ml, vial 1 ml MERS



8 Quetiapine



22.4



inj. 10 mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang



a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat.



Quetiapine Seroquel 200 mg



ASCA



tab. 200 mg



Quetiapine Seroquel XR 200 mg



ASCA



tab. ER 200 mg R. Maks: 30 tab/bln



GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10



tab. 10 mg MERS



R. Maks : 30 tab/bln



22 - PSIKOFARMAKA



Olanzapine Zyprexa IM



166



Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO KODE SATUAN KODE PABRIK KELAS KELAS TERAPI - OBAT PABRIK (HNA + TERAPI PPn) 29 -



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA



29.2



CATATAN



PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH (DO II) 1 Faktor VIII (Konsentrat)



Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Octanate



Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Octanate



Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin



Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. Inj. 250 IU, vial 5 ml KIFA LAND



R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 5 ml



GRAF LAND



R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 10 ml



KIFA



R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)



167



SINGKATAN NAMA PABRIK



A



B



C



D



E



F



1



Abbt



=



PT ABBOTT INDONESIA



2



Alco



=



ALCON PHARMACEUTICALS Ltd



3



Apex



=



PT APEX PHARMA INDONESIA



4



Aptk



=



APOTEK



5



Asca



=



PT ASTRAZENECA INDONESIA



6



Aste



=



PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA



7



Aven



=



PT AVENTIS INDONESIA



8



Bayr



=



PT BAYER INDONESIA



9



Bbmi



=



PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA



10



Bern



=



PT BERNOFARM



11



Boeh



=



PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA



12



Capr



=



PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES



13



Cend



=



PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES



14



Comb



=



PT COMBIPHAR



15



Dank



=



PT DANKOS FARMA



16



Dava



=



PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk



17



Dexa



=



PT DEXA MEDICA



18



Dipa



=



PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS



19



Eisa



=



PT EISAI INDONESIA



20



Elly



=



PT METRO DRUG INDONESIA Divisi ELI LILLY



21



Erla



=



PT ERELA



22



Erli



=



PT ERLIMPEX



23



Ethi



=



PT ETHICA INDUSTRI FARMASI



24



Ferr



=



PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL



25



Finu



=



PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL



26



Fres



=



PT FRESENIUS KABI INDONESIA



168



G



H



I



J K L



M



N



27



Gale



=



PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES



28



Glax



=



PT GLAXO WELLCOME INDONESIA



29



Grac



=



PT GRACIA PHARMINDO



30



Graf



=



PT GRAHA FARMA



31



Gski



=



PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS



32



Hexp



=



PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES



33



Ifar



=



PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES



34



Ikap



=



PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS



35



Infa



=



PT INDOFARMA, TBK



36



Infi



=



PT INFION



37



Intr



=



PT INTERBAT



38



John



=



PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA



39



Kalb



=



PT KALBE FARMA, TBK



40



Kifa



=



PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK



41



Land



=



LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI



42



Leop



=



PT LEO PHARMA



43



Mbfa



=



PT MAHAKAM BETA FARMA



44



Meij



=



PT MEIJI INDONESIA



45



Merc



=



PT MERCK INDONESIA, TBK



46



Mers



=



PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA



47



Mola



=



PT MOLEX AYUS PHARMACEUTICAL



48



Msdi



=



PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK



49



Nhil



=



PT NATURAL HILIFE



50



Nlab



=



PT NATURA LABORATORIA PRIMA



51



Nova



=



PT NOVARTIS INDONESIA



52



Nove



=



PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES



53



Novo



=



PT NOVO NORDISK INDONESIA



169 54



Otsu



=



PT OTSUKA INDONESIA



55



Otto



=



PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES



56



Pfiz



=



PT PFIZER INDONESIA



57



Phap



=



PT PHAPROS, TBK.



58



Prat



=



PT PRATAPA NIRMALA



59



Prms



=



PT PROMOSINDO MEDIKA



60



Prom



=



PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDONESIA



Q



61



Quam



=



PT QUAMED



R



62



Roch



=



PT ROCHE INDONESIA



63



Sanb



=



PT SANBE FARMA



64



Sand



=



PT SANDOZ INDONESIA



65



Sano



=



PT SANOFI AVENTIS INDONESIA



66



Serv



=



PT SERVIER INDONESIA



67



Soho



=



PT SOHO INDUSTRI PHARMASI



68



Take



=



PT TAKEDA INDONESIA



69



Tana



=



PT TANABE INDONESIA



70



Temp



=



PT TEMPO RX FARMA



71



Tmin



=



PT TRANSFARMA MEDICA INDAH



72



Tpam



=



PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA



W



73



Wida



=



PT WIDATRA BHAKTI



Y



74



Yari



=



PT YARINDO FARMATAMA



O



P



S



T



170



171



SINGKATAN ISTILAH amp btl ih inj kapl kaps ktk ktg lar lar rektal lar infus Pfs serb serb inj serb inj i.v sir sir kering supp susp tab tab kunyah tab salut tab salut enterik tab. scored tab sublingual tab vagina tts tts hidung tts mata tts telinga HNA PPN



= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =



ampul botol inhalasi injeksi kaplet kapsul kotak kantong larutan larutan rektal larutan infus Prefilled Syringe serbuk serbuk injeksi serbuk injeksi intra vena sirup sirup kering suppositoria suspensi tablet tablet kunyah tablet salut tablet salut enterik tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual tablet vagina tetes tetes hidung tetes mata tetes telinga Harga Netto Apotik Pajak Pertambahan Nilai



172



173



INDEKS NAMA GENERIK NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42



NAMA GENERIK A Abirateron Acarbose Activated Attapulgit Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Alprazolam Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator Ambroksol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besilat Amoksisilin Ampisilin Analog Insulin Anastrozole Antasida Artemether Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Folat Asam Fusidat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Ursodeoksikolat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Ca Atrakurium Besilat Atropin Sulfat



KELAS TERAPI



HAL



27.3 13.1.3 23.5 6.6.2 32 32 6.1.1 29.1 1.3 22.1 (DO II) 14.6



135 59 112 40 157 157 19 152 9 162 77



24.4 19.2.2 6.2.6 24.1 14.2 22.2 14.3.3 6.2.1 6.2.1 13.2 27.2 23.1 6.5.2 14.5 25 10.1; 25 17.1 27.3 1.1 12.3 10.2 23.7 5.1 27.3 19.1 6.6.1; 19.2.2 27.3 14.3.2 16 30 4.2; 19.2.4



122 94 27 114 67 103 70 19 21 62 132 104 38 75 124 45; 125 82 135 3 56 46 114 16 135 93 39; 94 136 69 80 155 15; 96



174



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



43



Azitromisin



KELAS TERAPI



HAL



6.2.5



26



27.1 17.6 6.2.1 24.5 14.3.5 7.2 7.2 19.2.3 17.3 19.2.5 27.3 27.3 23.6 23.5 14.3.2; 14.4 27.3 27.3 19.2.5 24.1 2.2



130 85 21 123 73 44 43 95 83 97 136 136 113 112 69; 74 136 136 97 117 11



25 18.1 14.3.4 27.3 27.3 19.2.5 14.4 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 3.1 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5



125 86 72 137 137 97 74 30 31 31 29 31 31 32 31 30 30 12 137 75 137 138 76



B 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63



Basiliximab Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Betahistin Mesilat Betahistine di-HCl Betametason Betametason Betaxolol Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismut Subsalisilat Bisoprolol Bleomisin Bortezomib Brinzolamide Budesonide Bupivakain HCl



64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86



Calcitriol Calcium Polystirene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carteolol Carvedilol Cefadroxil Cefazolin Cefepime Cefixime Cefoperazone Cefotaxim Ceftazidime Ceftriaxon Cefuroxime axetil Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel



C



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



87 88 89



Clozapine Colecalciferol Cu 380 Ag



90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118



Dabigatran Etexilate Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Desoksimetason Desonide Dexmedetomidine HCl Diazepam Dienogest Dietikarbamazin Difenhidramin Digoksin Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat Disodium Clodronate Tetrahydrate Dobutamin HCl Docetaxel Doksisiklin Doksorubisin Domperidon Donepezil HCl Dopamin HCl Doxazosin Mesilat Dutasterid Dydrogesterone



119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130



Efedrin Elektrolit Enoxaparine Sodium Epinefrin (Adrenalin) Epirubicin Eritromisin Eritropoetin- Beta Eritropoetin-Alfa Erlotinib Esomeprazole Etambutol HCl Etanol 70%



KELAS TERAPI



HAL



22.3 (DO II) 25 33



164 126 158



10.2 27.3 27.3 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 3.2; 13.5 17.3 17.3 2.1 5.1; 22.2 13.3.3 6.1.2 3.2 14.4 14.1; 14.3.3 23.2 19.2.6 27.3 15 27.3 6.2.2 27.3 23.2 26 15 12.2 12.2 13.3.2



48 138 138 161 161 161 14; 65 83 84 10 16; 103 64 19 14 75 66; 70 108 98 138 78 139 23 139 108 129 78 55 55 63



4.2 18.2 10.2 3.2; 14.2 27.3 6.2.5 10.4 10.4 27.3 23.1 6.3.1 11.2



15 92 47 14; 68 139 25 52 51 140 107 33 53



D



E



175



176



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



131 132 133 134



Etinilestradiol Etoposid Everolimus Exemestan



135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157



Faktor VIII (Konsentrat) Famotidin Fenitoin Na Fenobarbital Fenofibrat Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Fexofenadine Filgrastim Finasteride Fitomenadion (vitamin K) Fludarabine Flufenazin Flukonazol Fluorometolon Fluorourasil Fluoxetine HCl Fluticasone Propionat Flutikason Furoat Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid



158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173



Gabapentin Gansiklovir Garam Oralit Gefitinib Gemcitabine Gemfibrozil Gentamisin Glibenklamid Gliclazid Glikuidon Glimepirid Glipizid Gliseril Trinitrat Glukosa Goserelin Asetat Griseofulvin : Micronized



KELAS TERAPI



HAL



13.3.1 27.3 27.1; 27.3 27.2



63 140 130; 141 132



29.2 (DO II) 23.1 5.1 5.1 16.2 6.2.1 24.1 28 3.1 27.4 12.2 10.2 27.3 22.3 (DO II) 6.4 19.2.3 27.3 22.2 24.1 20.2 10.2 17.1 12.1



166 106 17 17 81 22 117 150 13 149 55 47 140 165 36 95 142 103 119 101 47 82 54



5.2 6.6.3 18.1 27.3 27.3 16.2 6.2.6; 19.2.2 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 18.2 27.2 6.4



18 42 86 142 142 81 27; 94 57 57 57 57 58 66 87 133 36



F



G



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185



Haloperidol Heparin Natrium Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hidromorfon HCl Hiosin -N Butil Br Homatropin Human Insulin



KELAS TERAPI



HAL



22.3 (DO II) 10.2 31.1 11.1 12.1 17.3 27.3 29.1 28 23.4 19.2.4 13.2



162 47 156 53 54 83 142 154 151 111 96 61



1.2 27.3 27.3 31.1



5 143 143 156



24.2 24.1 14.3.4 27.3 21.2 6.3.1 14.1 14.1 6.4 14.4



121 120 72 143 102 33 67 67 36 75



18.1 1.2 18.1; 18.2 11.1 32 27.3 4.2 32 25 6.2.6 14.3.1 5.1 13.4 20.3 2.1 6.4; 17.2



87 7 86; 88 53 157 144 15 157 125 28 68 17 64 101 10 35; 83



H



186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215



I Ibuprofen Ifosfamid Imatinib Mesilat Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Indacaterol Ipratropium Br Irbesartan Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid 5-Mononitrat Isosorbid Dinitrat Itrakonazol Ivabradine K K,L Aspartat Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonat Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kanamisin Kaptopril Karbamazepin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Ketokonazol



177



178



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



216 217 218 219 220 221 222 223 224



Ketoprofen Ketorolak Trometamin Klaritromisin Klindamisin Klobazam Klonidin HCl Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorpromazin



225 226 227



Kodein (HCl/Fosfat) Kolkisin Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb : Ampisillin, Sulbactam Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb : Asam salisilat dan Sulfur Komb : Attapulgit dan Pektin Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb : Budesonide, Formoterol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Cholecalciferol Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat dan Mentol Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein Komb : Estradiol valerat, Norgestrel Komb : Etinilestradiol, norgestrel Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Gliserin dan Benzalkonium Cl Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen Fosfat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin HCl , Vitamin A palmitat Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Kaolin dan Pektin Komb : Klinidium Br, Klorodiazepoksid Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone Komb : Lidokain, Prilokain



228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246



247 248 249 250 251 252 253 254



KELAS TERAPI



HAL



1.2 1.1 6.2.5 6.2.5 22.1 14.3.5 6.2.3; 20.1 3.1 22.3 (DO II); 23.2 24.3 1.3 29.1



6 3 27 26 103 73 24; 100 12 163; 109



29.1 6.2.1 6.2.1 6.5.2 17.4 23.5 23.3



154 20 21 38 85 112 111



24.1 25 17.6 24.7



118 127 86 123



6.5.2 7.1 13.3.3 13.3.1 24.1 23.6 19.2.6



39 43 64 63 119 114 98



19.2.6



99



19.2.6



99



24.1 6.3.1 23.5 23.4 8 8 2.2



120 35 113 112 44 45 12



122 9 155



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



255



Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Komb : Metformin, Glibenklamid Komb : Metformin, Vildagliptin Komb : Metronidazol dan Nistatin Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol dan Fenilpropanolamin HCl Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin Komb : Telmisartan, Amlodipin Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit dan L-lisin HCl Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine dan NaF Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat Kombinasi Asam Amino Kombinasi Karbohidrat Kombinasi Lipid Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol Forte Kuinin L Laktulosa Lamivudin Lamotrigine Lansoprazol Lapatinib Ditosilat Larutan Nutrisi Kombinasi



256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272



273



274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289



KELAS TERAPI



HAL



23.3



111



13.1.6 13.1.6 6.5.1 19.2.6 24.7



60 61 38 99 124



24.7



124



19.2.6



100



20.3



102



3.1 23.2 6.3.1 6.3.1 6.3.1



13 110 34 34 34



32 6.5.2 14.3.6 25



157 38 74 128



25



129



25 25



127 128



10.1 18.2 18.2 18.2 6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.5.2



46 90 88 92 25 25 25 38



23.6 6.6.2 5.1 23.1 27.3 18.2



113 40 18 107 143 92



179



180



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304



Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levofloksasin Lidokain HCl Linagliptin Linkomisin HCl Lisinopril Loperamid Loratadine Lorazepam Losartan Low Molecule Iron (III) Sucrose Lugol



305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334



Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metampiron Metformin Methylphenidate HCl Metil Prednisolon Metildopa Metilergometrin Metoklopramid Metoprolol Tartrat Metotreksat Metotreksat Metronidazol Micafungin Sodium Midazolam Mikonazol Mitomicin C Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Mometasone Furoat Morfin sulfat Mupirocin



KELAS TERAPI



HAL



19.2.5 27.4 27.2 27.2 6.2.7; 19.2.2 2.2 13.1.5 6.2.5 14.3.1 23.5 3.1 22.1 14.3.4 10.1 13.4



97 149 133 133 29; 95 11 60 26 69 112 13 103 72 46 64



4.1; 21.2 12.1 22.2 6.1.1 13.3.2; 27.2 1.2 27.3 6.2.1 6.2.10 4.2 1.1 13.1.2 22.4 (DO II) 13.5 14.3.5 21.1 23.2 14.3.2 27.1 27.3 6.5.1 6.4 2.1 17.2 27.3 29.1 6.2.7; 19.2.2 17.3 28 17.1



14; 103 54 104 19 63; 134 8 144 22 32 15 4 58 165 65 74 102 109 70 130 144 37 37 10 83 145 155 29; 95 84 151 82



M



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



335 336



Mycophenolate Morfetil Mycophenolate Sodium



337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356



Nadroparine Calcium Nalokson HCl N-Asetilsistein Natamicin Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium Fusidat Natrium Klorida Natrium Phospat Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Natrium Valproat Neostigmine Nifedipin Nikardipin HCl Nilotinib Nimodipin Nistatin Norepinefrin Noretisteron



357 358 359



Obat Batuk Hitam (O.B.H) Octreotide Ofloksasin



360 361 362 363 364 365 366 367 368



Oksimetazolin HCl Oksitetrasiklin HCl Oksitosin Olanzapine Olmesartan Olopatadine Omeprazole Ondansetron Oxaliplatin



369 370 371 372 373 374 375 376



Paclitaxel Pantoprazole Parasetamol Parecoxib Na Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2b Pemetrexed Perak Sulfadiazin



KELAS TERAPI



HAL



27.1 27.1



131 131



10.2 4.2 24.6 19.2.2 18.2 1.2; 19.2.3 17.1 18.2 32 4.2 13.4 5.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15 13.3.2



48 15 123 94 88 7; 96 82 87 157 15 65 16 16 71 71 145 71 36 79 64



24.4 10.3 6.2.7; 19.2.2; 20.1 20.3 6.2.2; 19.2.2 21.1 22.3 (DO II) 14.3.4 9.2.6 23.1 23.2 27.3



122 50 28; 95; 100



27.3 23.1 1.1 1.2 6.6.2 6.6.2 27.3 17.1



145 107 4 9 41 41 146 82



N



O



101 23; 95 102 164 72 100 106 109 145



P



181



182



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390



Perindopril Arginin Permetrin Petidin HCl Phenazopyridine Pilokarpin Pioglitazone Pirantel Pirazinamid Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piridostigmin Pirimetamin Piroksikam Plasma Proten Fraction (Human) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Povidone Iodine Pramipexole HCl Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Pregabalin Primakuin Probenesid Procaterol Prokain Benzil Penisilin Propafenon HCl Propiltiourasil Propofol Propranolol HCl Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Q Quetiapine R Ramipril Ranitidin Rebamipid Ribavirin Rifampisin Ringer Laktat Risperidone Rituximab Rivaroxaban Rocuronium Br Roksitromisin Ropinirole



391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405



406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418



KELAS TERAPI



HAL



14.3.1 17.4 28 12.3 19.2.5 13.1.4 6.1.1 6.3.1 25 9 6.5.3 1.2 29.1 17.5



69 84 152 56 98 59 19 34 126 45 39 8 153 85



11.1 8 16 19.2.3 13.5 5.2 6.5.2 1.3 24.1 6.2.1 14.2 13.4 2.1 14.2; 14.3.2 10.3



53 44 80 96 66 18 39 9 120 22 68 65 11 68; 70 50



22.3 (DO II)



165



14.3.1 23.1 23.1 6.6.2 6.3.1 18.2 22.3 (DO II) 27.3 10.2 2.1 6.2.5 8



69 106 108 42 33 88 163 146 49 11 27 44



INDEKS NAMA GENERIK NO



NAMA GENERIK



419



Rosuvastatin



KELAS TERAPI



HAL



16.1



81



24.1 13.1.5 22.2 10.1; 25 27.3 27.1 16.1 6.2.7 13.1.5 12.3 10.3 27.3 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.10



114 60 104 46; 126 147 131 79 28 60 56 50 147 27 54 77 27 152 107 33



27.1 27.2 12.2 6.2.9 6.6.2 14.3.4 27.3 14.6 24.1 12.2 6.4; 17.2 24.1 19.2.6 19.2.1 6.2.2 13.4 6.2.3 25 14.5 19.2.5 2.1 24.2 19.2.2 1.1



132 135 55 32 40 73 147 78 116 55 37; 83 116 99 93 23 65 24 125 77 98 11 121 94 5



S 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438



Salbutamol Saxagliptin Sertraline HCl Sianokobalamin (Vitamin B12) Siklofosfamid Siklosporin Simvastatin Siprofloksasin Sitagliptin Solifenacin Suksinat Somatostatin Sorafenib Tosilat Spiramisin Spironolakton Streptokinase Streptomisin Sufentanil Sukralfat Sulfasalazin



439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462



Tacrolimus Tamoksifen Tamsulosin HCl Teicoplanin Telbivudin Telmisartan Temozolomide Tenecteplase Teofilin Terazosin HCl Terbinafin HCl Terbutalin Sulfat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl Tetrasiklin HCl Thiamazol Tiamfenikol Tiamin HCl (Vitamin B1) Ticagrelor Timolol Tiopental Tiotropium Br Tobramisin Tramadol



T



183



184 NO



NAMA GENERIK



463 464 465 466 467



Trastuzumab Travoprost Triamsinolon Asetonida Trifluoperazin Triheksifenidil HCl



468



Tropikamid



KELAS TERAPI



HAL



27.3 19.2.5 13.5; 20.2 22.3 (DO II) 8



19.2.4



148 98 66; 101 163 44 96



17.6



85



31.2 6.6.1 6.6.3 14.3.4 6.2.9 14.3.3 27.3 27.3 27.3 25



156 40 43 73 32 71 148 148 149 126



10.2



49



10.1 18.1



45 87



U



469



Urea V



470 471 472 473 474 475 476 477 478 479



Vaksin Rabies Valasiklovir Valgansiklovir Valsartan Vankomisin HCl Verapamil Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin B Kompleks



480



Warfarin



W Z



481 482



Zat besi (Fe) Zink



185



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



1 2



4-Epeedo-10 4-Epeedo-50



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43



Aafact Abingem 1000 mg Abingem 200 mg Acetylcystein Acetylcysteine 200 mg Actilyse Actos Actrapid HM Penfill, 3 ml Actrapid HM, 10 ml Adalat Oros Afinitor Akilen Albendazole Albuman 200 g/L Alimta Alkeran Alkohol Allohex Allopurinol Alodan 300 Alprazolam Alprazolam 0,5 Alprazolam 1 Ambroxol Aminofilin Aminofluid Aminofluid 1000 ML Aminofusin Hepar Aminofusin L 600 Aminoleban Amiparen Amitriptyline Amlodipin 10 Amlodipin 5 Amlodipin Besylat Amoksisilin Amoksisillin inj 1000 mg Amoxicillin Amoxicillin 1 g Amoxicillin 250 mg Amoxicillin 500mg



KELAS TERAPI



HAL



27.3 27.3



139 140



29.2 (DO II) 27.3 27.3 24.6 24.6 14.6 13.1.4 13.2 13.2 14.3.3 27.3 20.1 6.1.1 29.1 27.3 27.3 11.2 3.1 1.3 1.3 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 24.4 24.1 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1



166 142 142 123 123 77 59 62 61 71 141 100 19 153 146 144 53 13 9 9 162 162 162 122 114 93 93 91 91 90 90 103 70 70 70 19; 20 20 19; 20 20 19 20



A



186



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89



Amoxycillin 500 Ampicillin Ampisilin Anbacim Anemolat Antalgin Antasida Antasida DOEN Antihemoroid Anuric 100 Anvomer B6 Anxibloc 10 Apidra Solostar Pen Aptil Aricept Arimidex Arixtra Aromasin Artemether Arteoptic LA Oph. Sol Asabium Asam Folat Asam Mefenamat Asam Traneksamat Asering Asiklovir Asiklovir 200 Asiklovir 400 Asmef Aspar K Aspilets Asthenof MD Astika Atorvastatin 20 Atorvastatin Calcium Atorwin 20 mg Atracurium Hameln Atropine Atrovent Atrovent Solution Avamys Avastin Avelox Avodart Azithromycin Azopt



KELAS TERAPI



HAL



6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.8 10.1; 25 1.1 23.1 23.1 23.3 1.3 23.2 22.1 13.2 17.5 26 27.2 10.2 27.2 6.5.2 19.2.5 22.1 10.1; 25 1.1 10.2 18.2 6.6.1 6.6.1 6.6.1 1.1 18.1 14.5 19.2.6 14.5 16.1 16.1 16.1 30 4.2 24.1 24.1 20.2 27.3 6.2.7 12.2 6.2.5 19.2.5



20 21 21 30 45; 124 4 105 105 111 9 110 103 62 85 129 132 47 132 38 97 103 45; 125 3 46 92 39 39 39 3 87 75 99 75 80 80 80 155 15 120 120 101 136 29 55 26 97



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126



Bactesyn inj 0,75 g Bactesyn inj 1,5 g Bactoderm Bamgetol 200 Bedak Salisil Benzatin Benzil Penisilin Berotec MDI Betablok 100 Betablok 50 Betadine Obat Kumur Antiseptik Betametason Beta-One Betaserc Betason Bioprexum 5 mg Bisacodyl 5 mg Biscor 5 Bisoprolol Bledstop Bleocin Blorec Bondronat Bonefos Borraginol N Bralifex Braxidin Brexel Bricasma Inj Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Brilinta 90 mg Brommer 30 Bronsolvan Bupivacaine Spinal Heavy Burnazin 35 g Burnazin 500 g Buscopan



127 128 129 130 131 132 133



Calcium Lactate Calos Calporosis D500 Campto Canderin 16 mg Canderin 8 mg Capsinat 500 mg



KELAS TERAPI



HAL



6.2.1 6.2.1 17.1 5.1 17.6 6.2.1 24.1 14.3.2 14.3.2 11.1 17.3 14.4 7.2 17.3 14.3.1 23.6 14.3.2 14.3.2 21.1 27.3 14.4 27.3 27.3 23.3 19.2.2 23.4 27.3 24.1 24.1 24.1 14.5 24.4 24.1 2.2 17.1 17.1 23.4



21 21 82 17 85 21 117 69 69 53 83 74 43 83 69 113 69 69 102 136 75 135 138 111 94 112 139 116 116 116 77 122 116 11 82 82 111



25 32 32 27.3 14.3.4 14.3.4 6.2.1



125 157 157 143; 144 72 72 20



B



C



187



188



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167



Capsinat DS Captopril Carbamazepine Carboplatin Cardace 5 Cardace 10 Cardace 2,5 Cardismo Cardura Cartylo Casodex 50 mg Catapres Cavit D3 Cazetin Cedocard Cefadroxil Cefadroxil 500 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil DS Cefazolin Cefepime Cefixime Cefixime 100 mg Kapsul Cefixime 100 mg Cefixime DS Cefoperazone Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cellcept Cendo Lyteers Cendo Mydriatil 1% Cendo Tropin 0,5% MD Cepezet 100



168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178



Cepezet Injeksi Cephalexin Ceremax Certican Cetirizine Cetirizine 10 mg Cetirizine HCl Chloramphenicol Chlorbiotic Chlorexol Chlorpheniramin Maleat (CTM)



KELAS TERAPI



HAL



6.2.1 14.3.1 5.1 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 14.1 12.2 14.5 27.3 14.3.5 25 6.4 14.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 27.1 19.2.6 19.2.4 19.2.4 22.3 (DO II) ; 23.2 22.3 (DO II) 6.2.8 14.3.3 27.1 3.1 3.1 3.1 6.2.3; 20.1 6.2.3 6.2.3 3.1



20 68 17 137 69 69 69 67 55 75 136 73 127 36 67 30 30 30 30 31 31 29; 30 29 29 30 31 31 32 31 131 99 96 96 109; 163 163 30 71 130 12 12 12 24; 100 24 24 12



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



179



Chlorpromazine 100



180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223



Cilostazol Cinam Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500 Cisplatin Cisteen 10 mg Cisteen 50 mg Citaz Claneksi DS Clindamycin Clindamycin 300 mg Clinimix N9G15E Clonidin Clonidine Clopedin Clopidogrel Clopine Clozapine 100 Clozapine 25 Co Amoxiclav Codein Codikaf Cofact Colsancetine Comafusin Hepar Combiflex Peri Combivent Copegus Copper-T LIBI SL Copper-T Limas Copper-T Limas SL Coralan 5 mg Cordarone Cordarone inj Cordila SR 90 Cordilla SR 180 mg Cotrimoksazole Cotrimoxazole Crestor 10 mg Crestor 20 mg Curacil Custodiol Cyclo Progynova Cyclovid 1000 mg



KELAS TERAPI



HAL



22.3 (DO II) ; 23.2 14.5 6.2.1 6.2.7 6.2.7 27.3 27.3 27.3 14.5 6.2.1 6.2.5 6.2.5 18.2 14.3.5 14.3.5 28 14.5 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 6.2.1 24.3 24.3 10.3 6.2.3 18.2 18.2 24.1 6.6.2 33 33 33 14.4 14.2 14.2 14.3.3 14.3.3 6.2.4 6.2.4 16.1 16.1 27.3 23.6 13.3.3 27.3



109; 163 76 21 28 28 137; 138 137 137; 138 75; 76 20 26 26 93 73 73 152 76 164 164 164 20 122 122 50 24 90 93 120 42 158 158 158 75 67 67 70 70 25 25 81 81 142 113 64 147



189



190



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



KELAS TERAPI



HAL



224 225



Cyclovid 200 mg Cyclovid 500 mg



27.3 27.3



226



Cymevene



6.6.3



147 147 42



27.3 6.2.5 6.2.5 17.6 23.2 23.2 23.2 13.5 17.1 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.1.4 3.2;13.5 5.1 5.1 5.1 5.1 17.3 4.2 (DO II) 17.3 14.3.1 3.2 23.1 17.3 6.5.2 13.1.2 13.1.2 10.1 13.1.1 5.1 18.1 6.5.1 6.1.2 6.4 14.4 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 23.2



138 26 26 86 109 109 109 65 82 138 138 138 59 59 14; 65 16 16 16 16 84 161 84 68 14 105 83 39 58 58 46 57 16 87 37 19 36 75 70 70 66 66 108



D 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268



Dacarbazin Medac Dacin 150 Dacin 300 Daivobet Damaben Drop Damaben Inj Damaben Sol Danasone Daryant Tulle 10x10 Daunocin DBL Cytarabin DBL Dacarbazine Deculin 15 Deculin 30 Deksametason Depakene Depakote Depakote ER 250 mg Depakote ER 500 mg Dermanide Desferal Desoximetasone 0,25% Dexacap Dexamethasone Dexanta Dexocort 10 DHP-FRIMAL Diabemin 500 Diabemin XR 500 Dialifer Diamicron MR 60 Diazepam Diazink Diazole Dietilkarbamazin Diflucan Digoxin Dilavask Dilavask 10 Diltiazem Diltiazem HCl Dimenhydrinate



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296



Diphenhydramine HCl Dipsamol Inhaler Dobutamine HCl Docetaxel 20 mg Docetaxel 80 mg Docetere 20 Docetere 80 Doksisiklin Dolones Dome Drops Dome Sirup Domperidon Domperidone Dorner Doxorubicin Doxorubicin HCl 10 mg Doxycycline Doxycycline 100 mg Dulcolax Supp Adult Dulcolax Supp Infant Dulcolax Tab Duphalac Duphaston Durogesic Duvadilan tab D-VIT FT D-VIT Sirup Dynastat



297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313



Eas Pfimmer Ecosol Glukosa 10% Ecosol Glukosa 5% Ecosol Natrium Chlorida Edemin EDTA Efedrin Elkana Elocon 0,1% Oint 10 g Elocon Cr 0,1% 10 g Eloxatin Emeran Emla 5% cr 5 g Endoxan Endrolin Enerton 500 Enystin



KELAS TERAPI



HAL



3.2 24.1 15 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.2 2.2 23.2 23.2 23.2 23.2 14.3.5 27.3 27.3 6.2.2 6.2.2 23.6 23.6 23.6 23.6 13.3.2 28 21.2 25 25 1.2



14 115 78 139 139 139 139 23 12 108 108 108 108 73 139 139 23 23 113 113 113 113 63 150 102 126 126 9



18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 19.2.6 4.2 25 17.3 17.3 27.3 23.2 2.2 27.3 27.2 18.2 6.4



90 87 87 87 54 98 15 128 84 84 145 109 12 147 134 90 36



E



191



192



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336



Epinefrin Epinephrine Epirubicin Epirubicin HCl 10 mg Episan Epotrex 2000 IU Eprex 2000 IU Eprex 40000 IU Erbitux Ericaf Erithromicin Erlamol Erphaflam Erythromycin Estin Drop Etambutol Ethambutol Etinilestradiol Etopul Euthyrox 100 Euthyrox 50 Exjade Extralac



337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358



Famotidine Fapresor Farbivent Farizol Farmabes-5 Farsifen Farsorbid 10 Farsorbid 5 Farsorbid inj Fasgo Fasidol Fasiprim Forte Femara Fenatic Fenatic Suspensi Fenitoin Injeksi 50mg /ml Fenobarbital Fenofibrate Fentanyl Ferriprox Ferriprox FCT Fima Hes 200



KELAS TERAPI



HAL



3.2; 14.2 3.2; 14.2 27.3 27.3 23.1 10.4 10.4 10.4 27.3 7.1 6.2.5 1.1 1.2 6.2.5 3.1 6.3 6.3 13.3.1 27.3 13.4 13.4 4.2 (DO II) 23.6



14; 68 14; 68 139; 140 139 108 51 51 52 137 43 25 4 7 26 12 33 33 63 140 65 65 161 113



23.1 14.3.2 24.1 6.5.1 14.3.3 1.2 14.1 14.1 14.1 1.1 1.1 6.2.4 27.2 1.2 1.2 5.1 5.1 16.2 28 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 29.1



106 70 120 37 70 6 67 67 67 4 4 25 133 5 6 17 17 81 150 161 161 154



F



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391



Fioramol Fitomenadion (vit K) Flamar Flamed Fleet Enema Flixotide nebules Floxa MD Fluconazol Fluconazole Flucoral Fludara IV LYO Fludara Oral Flutias 50 Fonkogem 1000 Fonkogem 200 Fonkopac 100 Fonkopac 30 Fonkopac 300 Foransi 10 Foransi 20 Fortanest Fosen Fraxiparine Fresofol 1% MCT/LCT Fucilex krim Fucilex ointment 2% Fungatin Fungicid 1 % Fungoral Furosemid Furosemide Furosemide 40 mg Futrolit



392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403



Gabapentin 300 mg Gabexal 100 Gabexal 300 Galvusmet 50/500mg Galvusmet 50/850mg Gelofusine Gemcikal Gemcitabine 200 mg Gemfibrozil Gemzar Genoint Salep Mata Genoint Tetes Mata



KELAS TERAPI



HAL



1.1 10.2 1.2 1.2 32 24.1 19.2.2 6.4 6.4 6.4 27.3 27.3 24.1 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 22.2 22.2 2.1 32 10.2 2.1 17.1 17.1 6.4 19.2.2 17.2 12.1 12.1 12.1 18.2



4 47 7 6 157 119 95 36 36 36 141 140 119 142 142 146 145 146 103 104 10 157 48 11 82 82 36 94 83 54 54 54 92



5.2 5.2 5.2 13.1.6 13.1.6 29.1 27.3 27.3 16.2 27.3 19.2.2 19.2.2



18 18 18 61 61 155 142 142 81 142 94 94



G



193



194



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441



Gentamicin Gitas Glaopen MD Glaucon Glibenclamide Glidabet Glidanil 5 Glimepirid Glimepiride Glivec Glubose Glucobay Glucodex Glucophage XR 500 Glucophage XR 750 Glucotrol XL Glucovance 500/2.5 mg Glukotika 500 Glukotika 850 Glurenorm Glybotic Gradilex Grafacetin Grafadon Drops Grafalin 2 Grafed Grafloxin 400 Gralixa Gramasal Grameta Graphalac Gratheos 50 Gravask 10 Gravask 5 Gravastin 10 Gravastin 20 Grazeo 20 Griseofulvin



442 443 444 445 446 447 448



Haemoctin Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Helixim Hemapo



KELAS TERAPI



HAL



6.2.6 23.4 19.2.5 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 27.3 13.1.3 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 13.1.1 13.1.6 13.1.2 13.1.2 13.1.1 6.2.6 23.5 6.2.3 1.1 24.1 3.1 6.2.7 12.1 14.5 23.2 23.6 1.2 14.3.3 14.3.3 16.1 16.1 1.2 6.4



27 111 97 93 57 57 57 57; 58 57; 58 143 59 59 57 58 58 58 60 58 58 57 27 112 24 4 114 13 28 54 75 108 113 7 70 70 80 80 8 36



29.2 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 12.2 12.2 6.2.8 10.4



166 163 162 55 55 29; 30 52



H



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481



Hemapo 3000 HepBQuin Heplav Hepsera Herceptin Hervis Hexymer 2 mg Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidroklorotiazid Hidrokortison Asetat Histrine Hiviral Holoxan Homatro Humalog Humalog Kwikpen Humalog Mix 25 Humalog Mix 25 Kwikpen Human 20% Albumin Biotest Humulin 30 / 70 Kwikpen Humulin N Kwikpen Humulin R Kwikpen Humulin R, 10 ml Humulin R, 3 ml Hydrocortison 1% Cream Hydrocortison 2,5% Cream Hydroxyurea Medac Hyperchol HyperHep B Hystolan 20 Hytrin 1 mg Hytrin 2 mg Hytroz



482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493



I.N.H Ibuprofen Ikalep Iliadin Kinder Iliadin Spray Imdur 60 mg Indoralyte Induxin Inerson Infatrim Forte Infimycin Infusan D5 + 1/2 NS SP



KELAS TERAPI



HAL



10.4 31.1 6.6.2 6.6.2 27.3 19.2.2 8 11.1 12.1 17.3 3.1 6.6.2 27.3 19.2.4 13.2 13.2 13.2 13.2 29.1 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 17.3 17.3 27.3 16.2 31.1 21.2 12.2 12.2 12.2



51 156 40 41 148 94 44 53 54 83 12 40 143 96 62 62 62 63 153 62 62 62 61 61 83 83 142 81 156 102 55 55 55



6.3 1.2 5.1 20.3 20.3 14.1 18.1 21.1 17.3 6.2.4 6.2.5 18.2



33 5; 6 16 101 101 67 86 102 84 25 26 89



I



195



196



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519



Infusan D5 + 1/4 NS SP Infusan M20 Infusan Ring-AS Inlacyl Inodex Inoxin Insulatard HM Penfill,3 ml Insulatard HM,10 ml Interbi Interzinc syr Intralipid 20% Inviclot Irbesartan Irbesartan 150 Irbesartan 300 Iressa 250 mg Irinotecan HCl 100 mg Irinotecan HCl 40 mg Irtan Isonat Isosorbid Dinitrat Isosorbide Dinitrate Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Isotic Tearin Itraconazole



520 521 522



Januvia Jurnista 8 mg Jurnista 16 mg



523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537



KA EN 3 A KA EN 3 B Kaftensar Kalbamin Kalbiotic Kalbutol Kaldexon Kalipar Kalitake Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak 25 Kalium Permanganat Kalnex Kalquest Kalsium Glukonat



KELAS TERAPI



HAL



18.2 12.1 18.2 6.6.1 15 6.3 13.2 13.2 6.4;17.2 18.1 18.2 10.2 14.3.4 14.3.4 14.3.4 27.3 27.3 27.3 14.3.4 14.1 14.1 14.1 19.2.5 19.2.5 19.2.6 6.4



89 54 92 40 78 35 62 61 37; 83 87 92 47 72 72 72 142 144 143 72 67 67 67 98 98 98 36



13.1.5 28 28



60 151 151



18.2 18.2 14.3.4 18.2 6.2.5 6.3 13.5 18.1 18.1 1.2 1.2 11.1 10.2 18.1 4.2



89 89 72 90 27 33 65 87 86 7 7 53 46 86 15



J



K



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561



Kaltrofen Kamadol Kamaflam 50 Kanamisin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Hameln Ketokonazole Ketoprofen Ketoprofen 100 mg Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolac Tromethamine Kifluzol Kloramfenikol Klotaren 25 Kolkatriol F Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% Komb: Ergotamine Caffeine Kompolax KSR 600 Kuinin (kina) tablet 200 mg Kutoin 100 kapsul L Lactor Lamictal 100 mg Lamictal 50 mg Lanacer Lanakalk Lansoprazole 30 mg Lantus Solostar Pen Lanzogra Lanzoprazole Lapatinib Ditosylate Larutan Lugol Latrol 3% Laxacod Laxadine Laxana Lenal-Ace Lenograstim Leparson Lerzin Letraz Leucogen



562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582



KELAS TERAPI



HAL



1.2 1.1 1.2 6.2.6 13.4 20.3 2.1 6.4 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 6.4 6.2.3 1.2 25 6.5.2 17.4 7.1 23.6 18.1 6.5.2 5.1



6 5 7 28 64 101 10 35 6 6 3 3 3 36 24 7 125 38 85 43 114 86 38 17



1.1 5.1 5.1 23.1 25 23.1 13.2 23.1 23.1 27.3 13.4 1.1 23.6 23.6 23.6 32 27.4 8 3.1 27.2 27.4



3 18 18 106 125 107 62 107 107 143 64 3 113 114 113 157 149 44 12 133 149



197



198



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621



Leucovorin Kalbe Leukokine Leunase Levemir Flexpen Levoben Levocin Levofloxacin Levofloxacin 500 mg Levosol Lexacort Lexadon Suspensi 60 ml Lexagin Lexapram Lexatrans 250 Lexatrans 500 Lexigo Lexipron Lidocain HCl Lidocaine 2% Lincomycin Lincyn Lipanthyl Lipitor Lipofundin MCT/LCT Lipomed 20% MCT/LCT Lisinopril Lodem Lodomer injeksi Loprezol Loratadine Loratadine 10 mg Lorihis Losartan Losartan K 50 mg Lostacef Lotenac Lovenox Lubricen MD Lyrica



622 623 624 625 626 627



Mabthera Madopar Magnesium Sulfat Magten Magten Suspensi Maltofer



KELAS TERAPI



HAL



27.3 27.4 27.3 13.2 8 19.2.2 6.2.7 6.2.7 15 13.5 23.2 1.1 23.2 10.2 10.2 7.2 6.2.8 2.2 2.2 6.2.5 6.2.5 16.2 16.1 18.2 18.2 14.3.1 13.1.1 22.3 (DO II) 23.1 3.1 3.1 3.1 14.3.4 14.3.4 6.2.8 14.3.2 10.2 19.2.6 5.2



144 149 136 62 44 95 29 29 79 66 108 4 109 46 46 44 30 11 11 26 26 81 80 92 92 69 57 162 107 13 13 13 72 72 30 69 47; 48 99 18



27.3 8 4.1 23.1 23.1 10.1



146 44 14 104 105 45



M



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673



Maltofer chew Maltofer Drop Maltofer Fol Chew Mapryl Marcain 0.50 % HVY. 4 ml Medroksi Progesteron Asetat Megatic Melogra 15 Melogra 7,5 Meloxicam Meltika Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose Meptin Syrup Merimac 450 Merlopam 2 Meropenem Meropenem Inj 1000 mg Mersikol 300 Mestinon Metampiron Metildopa Metagra Krim Metalyse Metformin Metherinal Methotrexat "EBEWE" Methotrexate 50 mg Methotrexate Kalbe Methylprednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metilprednisolon 4 mg Metilprednisolon 8 mg Metilprednisolone Metoclopramide HCl Metolon Metotreksat Metronidazol Metronidazol Infus Metronidazole Meylon Micardis Miconazol Midodrine



KELAS TERAPI



HAL



10.1 10.1 10.1 13.1.1 2.2 27.2 1.2 1.2 1.2 1.2 13.1.1 24.1 24.1 24.1 6.3 22.1 6.2.1 6.2.1 16.2 9 1.1 14.3.5 17.3 14.6 13.1.2 21.1 27.1 27.3 27.3 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 23.2 23.2 27.3 6.5.1 6.5.1 6.5.1 18.2 14.3.4 17.2 6.2.10



45 45 46 57 11 134 7 8 8 8 57 120 121 121 33 103 23 23 81 45 4 74 84 78 58 102 130 144 144 65; 66 65 65 66 65 65 66 109 109 144 37 37 37 88 73 83 32



199



200



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689



Midric 0,5% Mikrodiol Mini-aspi 80 Mitomicin C Mixtard 30 HM Penfill,3 ml Mofulex Krim Moisderm Moladerm Molagit Molasma Morfin Movi-Cox MST Continus Mucogard Mucosta Mycamine



690



Myfortic



KELAS TERAPI



HAL



19.2.4 13.3.1 14.5 27.3 13.2 17.3 17.6 17.2 23.5 24.1 28 1.2 28 23.1 23.1 6.4



27.1



96 63 75 145 62 84 85 83 112 116 151 8 151 108 108 37 131



24.6 24.6 27.3 27.3 6.2.5 20.2 19.2.2 1.2 1.2 18.2 5.1 4.2 23.2 23.2 27.3 6.5.1 23.5 3.1 23.5 23.5 4.2 18.2 27.4 25 25 13.1.2 23.5 27.3



123 123 139 145 25 101 94 7 7 88 17 15 109 109 148 38 113 13 112 113 16 91 149 127 127 58 112 147



N 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718



N-Ace N-ACE Kapsul Naprodox Napro-Tax Narlecin 500 Nasacort AQ Natacen MD Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak 50 mg Natrium Klorida Natrium Phenytoin Natrium Tiosulfat Nausile Nausile Tab Navelbine Neo Gynoxa Neo Kaolana Neo Protifed Neoadiar Neokaominal suspensi Neostigmin Hameln Nephrosteril Neupogen Neurobion 5000 Neurodex Nevox XR New Diatabs Nexavar



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743



Nexitra Nexium Inj 40 mg/vial Nicardipine Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Nifedipin Nimotop Nitral Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nokoba Noncort MD Noperten 5 Nopril Norelut 5 Norephineprine Bitartrate Norpid 10 Norpid 20 Norvask Nova T Novo Mix 30 NovoRapid Flexpen Novorin NTG Inj Nymiko Nystatin



744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763



O.B.H OBH 100 OBH 200 Obimin AF Obucort Swinghaler Octanate Octide Ofloksasin Ofloksasin 200 mg tab Ofloxacin Ofloxacin Infus Olandoz 10 Olandoz 5 Olmetec Omeprazol Inj 40 mg Omeprazole Omeprazole 20 mg Onbrez Breezhaler Ondansentron Ondansetron



KELAS TERAPI



HAL



10.2 23.1 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 14.1 4.2 19.2.3 14.3.1 14.3.1 13.3.2 15 16.1 16.1 14.3.3 33 13.2 13.2 27.3 14.1 6.4 6.4



46 107 71 71 71 71 66 66 66 15 96 69 69 64 79 79 79 70 158 63 62 144 67 36 36



24.4 24.4 24.4 25 24.1 29.2 (DO II) 10.3 6.2.7 6.2.7 6.2.7 6.2.7 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 14.3.4 23.1 23.1 23.1 24.2 23.2 23.2



122 122 122 129 117 166 50 28 28 28 28 164 164 72; 73 106 106 106 121 110 109



O



201



202



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792



Ondansetron 4 Ondansetron 8 mg Onglyza 5 mg Optibet Optiflox Orixal Orsaderm Oscal Otilon Otopain Otsu - D5 500 ML Otsu - KCl 7,46% Otsu D5, 1/2 NS Otsu D5, 1/4 NS Otsu Manitol 20 250 ml Otsu Manitol 20 500 ml Otsu NS 25 ML Otsu NS 500 ML Otsu RL Otsu Water Inj Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin 50 mg Oxaliplatin Medac Oxytetracyclin Oxytocin



793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808



P Pred MD Paclitaxel Paclitaxel 30 mg Pamol Pan Amin G Pantocain 0,5% Panto-Gas Pantoprazol Inj. 40 mg Pantoprazole Pantoprazole tab 40 mg Paracetamol Paracetamol inj Parasetamol Paratusin Patanol Pegasys



KELAS TERAPI



HAL



23.2 23.2 13.1.5 19.2.5 19.2.2 6.2.5 17.3 25 20.3 20.3 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 12.1 18.2 18.2 18.2 32 18.2 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 27.3 19.2.2 21.1



109; 110 110 60 97 95 27 83 125 102 102 87 88 89 89 54 54 87 87 88 157 89 87 88 103 103 145 145 95 102



19.2.3 27.3 27.3 1.1 18.2 19.2.1 23.1 23.1 23.1 23.1 1.1 1.1 1.1 24.7 19.2.6 6.6.2



96 145; 146 145 5 91 93 107 107 107 107 4 4 4 124 100 41



P



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854



PegIntron Perdipine Persidal 1 Pethidin Phenobarbital Phenomed Phenoxymethyl Penisilin Phental Phenytoin Phytomenadione Pibaksin Picyn Pionix Pirantel Pirazinamide 500 mg Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam 10 mg Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Platogrix Pletaal tablet 100 mg Pletaal tablet 50 mg Posop MD Pospargin Povidone Iodine Prabetic 15 Prabetic 30 Pradaxa Pravastatin Precedex Preschol Prestin 20 Primaquine Primet Primolut N Primperan drops Primperan injeksi Pritanol 300 Pritasma PRO TB2 Pro TB4 Proanes 1% (MCT/LCT)



KELAS TERAPI



HAL



6.6.2 14.3.3 22.3 (DO II) 28 5.1 6.2.3 6.2.1 5.1 5.1 10.2 17.1 6.2.1 13.1.4 6.1.1 6.3 25 1.2 1.2 1.2 29.1 29.1 29.1 29.1 14.5 14.5 14.5 19.2.3 21.1 11.1 13.1.4 13.1.4 10.2 16.1 2.1 16.1 22.2 6.5.2 6.5.3 13.3.2 23.2 23.2 1.3 24.1 6.3 6.3 2.1



42 71 163 152 17 24 22 17 17 47 82 21 59 19 34 126 8 8 8 153 153 152; 153 153 76 76 75 95 102 53 59 59 48 80 10 79 104 39 39 64 109 109 9 115 35 34 11



203



204



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883



Probenid Probion Procain Benzyl Penicillin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Procet Procet Kap Profenid supp Prograf 0,5 mg Prograf 1 mg Prograf XL 0,5 Prograf XL 1 mg Progyl Prohiper 10 Prokalk Pronazol Propranolol Propylthiouracil Prosogan Prostigmin Protagenta MD Protifed Protofen Provera 10 mg Provera 100 mg Pulmicort Resp 0,25 mg/ml Pulmicort Resp 0,5 mg/ml Pulmicort Turbuhaler Pyrantel Pyrazinamide



884



Quinine



KELAS TERAPI



HAL



1.3 25 6.2.1 6.2.1 1.1 1.1 1.2 27.1 27.1 27.1 27.1 6.5.1 22.4 (DO II) 25 6.4 14.2; 14.3.2 13.4 23.1 4.2 19.2.6 3.1 1.2 13.3.2 27.2 24.1 24.1 24.1 6.1.1 6.3



9 127 22 22 4 4 6 132 132 132 132 37 165 125 35 68; 70 65 107 16 100 14 6 63 134 117 118 117 19 34



6.5.2



39



31.2 23.1 23.1 23.1 23.1 6.6.2 16.1 1.3 10.4 13.3.2 1.2 23.5 18.1 23.1



156 106 106 106 108 42 81 9 52 64 6 112 87 108



Q R 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898



Rabipur Ranitidin Ranitidin 150 mg Ranitidine Rebamipide Rebetol Recansa Recolfar Recormon Regumen Remapro 50 Renamid Renapar Repimid



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920



Reprostom Requip Retaphyl SR Rexavin 500 Rexta Rifabiotic Rifampicin Rifampisin RifaNH Rifastar Rimactazid 450/300 Rimactazid Paed Rimcure Paed Rimstar 4 FDC Rindopain Rinofer Risperdal Risperidone 1 Risperidone 2 mg Roculax Rocuronium Bromida Rytmonorm



921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943



Salbron Sirup Salbutamol Salbutamol 4 mg Salofalk Sandepril 50 Sandimmun Neoral Sandostatin Sansulin M30 Sansulin N, 3 ml Sansulin R, 3 ml Santo Scabimite Sebivo Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seretide Inhaler 50 Seroquel 200 mg Seroquel XR 200 mg Sertralin Sidiadryl Siflox 500 Sifrol ER



KELAS TERAPI



HAL



12.2 8 24.1 6.4 27.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 1.1 10.1 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 2.1 2.1 14.2



55 44 116 37 146 33 33 33 35 34 35 34 34 34 3 46 163 163 164 11 11 68



24.1 24.1 24.1 6.2.10 22.2 27.1 10.3 13.2 13.2 13.2 19.2.6 17.4 6.6.2 24.1 24.1 24.1 24.1 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.2 24.7 6.2.7 8



115 114 115 32 104 131 50 61 61 61 99 84 40 119 119 119 119 165 165 104 123 28 44



S



205



206



INDEKS NAMA DAGANG NO



NAMA DAGANG



944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984



Siklofosfamid Sikzonoat Injeksi Simarc 2 Simucil 200 Simulect Simvastatin Sinoric 300 Siramid 500 Sisoprim Sisoprim Forte Sisoprim Sirup Sithiam 500 Sitro Sofra-Tulle Sohobion Solosa 1 Solosa 2 Solosa 3 Solosa 4 Somanovell Spiriva Handihaler Spironolactone Spironolactone 100 Spironolactone 25 Spironolakton Stalevo Starfolat Starquin 0,2% Statcol Stelosi 5 Stolax Streptase 1.500.000 Streptomisin Sulfate Meiji Sufenta Sulfadoxine Pyrimethamine Sulfasalazine Sulfitis Surbex T Survanta Symbicort Turb 160 Symbicort Turb 80



985 986 987 988



Taceedo 20 Taceedo 80 Tagyt Tamoliv



KELAS TERAPI



HAL



27.3 22.3 (DO II) 10.2 24.6 27.1 16.1 1.3 6.3 6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.2.3 6.2.5 17.1 25 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 10.3 24.2 12.1 12.1 12.1 12.1 8 10.1; 25 6.2.7 16.1 22.3 (DO II) 23.6 14.6 6.2.6 28 6.5.2 6.2.10 6.2.10 25 24.5 24.1 24.1



147 165 49 123 130 79 9 34 25 25 25 24 27 82 127 57 57 58 58 50 121 54 54 54 54 45 45; 125 28 79 163 113 77 27 152 38 33 33 128 123 118 118



27.3 27.3 23.5 1.1



139 139 112 4



T



INDEKS NAMA DAGANG NO 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034



NAMA DAGANG Tamoxifen 20 "EBEWE" Tapros 1,88 Tapros 3,75 Tapros 3M Depot Tarceva Targocid Tarivid Otic Solution Tasigna Tavora 20 Taxotere Telfast 30 Telfast OD Temiral Temodal Tenapril 10 Tenapril 2,5 Tenapril 5 Terramycin Tetagam P Tetracyclin Tetraspan Thiamflex DS Thiamphenicol 500 mg Thiopental Thiopental 1 g Thramed Thyrozol 10 Thyrozol 5 Tiamin HCl Tiaryt Tibigon Tibitol 250 Tilsan 25 Tirmaclo 50 Tobro MD Tonor 0,5% MD Topcillin DS 250 Topsy Trajenta Tramadol Tramadol 50 mg Travatan Trazep Trazep 4 Tremenza Triacarpin 2%



KELAS TERAPI



HAL



27.2 27.2 27.2 27.2 27.3 6.2.9 20.1 27.3 16.1 27.3 3.1 3.1 19.2.2 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 6.2.2 31.1 6.2.2 29.1 6.2.3 6.2.3 2.1 2.1 1.1 13.4 13.4 25 14.2 6.3 6.3 22.2 1.2 19.2.2 19.2.5 6.2.1 2.2 13.1.5 1.1 1.1 19.2.5 5.1 5.1 3.1 19.2.5



135 133 134 134 140 32 100 145 80 139 13 13 94 147; 148 69 69 69 23 156 23 155 24 24 11 11 5 65 65 125 67 33 33 104 7 94 97 20 12 60 5 5 98 17 17 13; 14 98



207



208 NO



NAMA DAGANG



1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045



Triamcinolone Trichodazol plus ovula Tridex 27A Tridex 27B Trifluoperazine Trinolon Triofusin 500 Trisela Trombikaf Tutofusin Ops Twynsta



1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058



Udopa Ulsafate Ulsicral Ulsidex Ultilar Uplores Urdahex Urinter Urixin Urogetix Uromitexan Urotractin Utergin



1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078



Vagizol Valcyte Valdimex inj Valdix 160 mg Valdix 80 mg Valisanbe Vancep Vascon Vastigo Vbloc 25 mg Vbloc 6,25 mg Velcade Venofundin Ventolin Inhaler CFC Free Ventolin Nebules Ventolin Rotacaps Ventolin Rotahaler Verapamil Vermic Vermox



KELAS TERAPI



HAL



13.5 6.5.1 18.2 18.2 22.3 (DO II) 13.5 18.2 3.1 14.5 18.2 14.3.6



66 38 89 89 163 66 90 12 76 92 74



15 23.1 23.1 23.1 3.1 6.2.5 23.7 12.3 12.3 12.3 4.2 12.3 21.1



78 108 107; 108 107; 108 13 27 1 56 56 56 15 56 102



6.5.1 6.6.3 5.1 14.3.4 14.3.4 22.2 6.2.9 15 7.2 14.4 14.4 27.3 29.1 24.1 24.1 24.1 24.1 14.3.3 6.1.1 6.1.1



38 43 16 73 73 103 32 79 44 75 74 136 154 115 115 115 115 71 19 19



U



V



209 NO



NAMA DAGANG



1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102



Verorab Vertikaf Vesicare Vesitab Vesperum Vidon Vigamox Vinblastin Vincristine Kalbe Visanne Vitamin B Complek Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vitka Infant Volten Vometraz 4 Vometraz 8 Vomina Sirup Vomistop Drop Vorbet Vosama MD Vosea



1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116



Wiatrim WIDA 2 A Wida D10 Wida D5 Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS Wida D5-NS Wida HSD WIDA NS Wida RL Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap) Widahes Widahes 130



1117 1118 1119



Xalatan Xarelto Xeloda



1120



YAL



KELAS TERAPI



HAL



31.2 7.2 12.3 7.2 23.2 23.2 19.2.2 27.3 27.3 13.3.3 25 25 10.1; 25 25 25 10.2 1.2 23.2 23.2 23.2 23.2 13.1.1 19.2.3 23.2



156 43 56 44 109 108 95 148 148 64 126 125 46; 126 126 124 47 7 109 110 108 108 57 95 109



6.2.4 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 32 32 29.1 29.1



25 89 87 87 89 89 88 89 87 88 157 157 154 154



19.2.5 10.2 27.3



97 49 137



32



157



W



X



Y



210 NO



NAMA DAGANG



KELAS TERAPI



HAL



22.2 18.1 13.5 18.1 18.1 6.2.8 6.2.8 22.3 (DO II) 27.2 27.2 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 27.3 17.2 27.3 22.3 (DO II) 6.2.7 22.3 (DO II) 27.3



103; 104 87 66 87 87 30 30 164 133 133 162 162 135 83 135 164 28 165 135



Z 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139



Zac Zidiar Syrup Ziloven Zink Zink Dispersibel Zinnat 250 mg Zinnat 500 mg Zofredal Zoladex inj 3,6 mg Zoladex LA 10,8 mg Zolastin 0,5 Zolastin 1 Zolenic Zoloral Zometa Zophrena Zyflox Zyprexa IM Zytiga



PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Kantor Pusat : Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508 Jl. HR. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920 Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708



www.mandiriinhealth.co.id



Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan