Daftar Tilik Skrining Resep [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) NAMA APOTEK : ALAMAT APOTEK : APOTEKER : Nomor Kode Resep/Skrining



:



...................................................................



Tanggal



Skrining 1 (Asal-usul Resep) Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter



: : :



................................... ................................... ...................................



4. 5.



Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan



:



................................... ...................................



Valid Valid, clear Valid Masih berlaku Valid Valid



Keputusan Apoteker



Invalid Invalid Invalid



Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa



Invalid Invalid



Meragukan Meragukan



Lolos



Tolak



Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan)



..................................



Fakta



1. 2. 3.



6. 7. 8. 9. 10. 11.



:



Fakta : : : : : :



................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan Laki-laki / Perempuan OKE ................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)



Keputusan Apoteker



Lolos



Tolak



Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. Nama dagang



Nama Generik



Btk. Sediaan



Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) 13. 14. 15. 16.



Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya



Kekuatan



Dosis



Jumlah



Dosis Terapi



Fakta Permintaan



Tidak Ada



Ada, sebutkan



Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 17. 18. 19. 20. 21.



Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian



Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar



Sikap Apoteker 22. Konfirmasi ke dokter 23. Komunikasi ke pasien



Keputusan Apoteker



Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar



Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu



Lanjut



Ditunda



Ditolak



Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24. 25. 26. 27. 28.



Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien



Tidak ada



Sikap Apoteker 29. Konfirmasi ke dokter 30. Komunikasi ke pasien



Keputusan Apoteker Catatan Tambahan



Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan



Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu



Lanjut



Ditunda



Ditolak



Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai