Daftar Tilik Supervisi Suportif Imunisasi Kab - Kota [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK



SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI



TINGKAT KABUPATEN/KOTA



KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2022



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama, daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk program imunisasi di kabupaten/kota; dan keempat, daftar tilik untuk program imunisasi di provinsi. Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang sudah ada dengan perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktik terkini. Daftar tilik ini sudah digunakan di seluruh Indonesia dan mendapatkan respon positif karena membantu dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di tempat bertugas. Pengembangan daftar tilik ini terlaksana atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, dan CHAI). LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat berperan sebagai supervisor bagi Pengelola Imunisasi Provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak bermaksud untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi Pusat mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta membimbing dan mengarahkan Pengelola Imunisasi Provinsi dan Kabupaten/Kota yang disupervisinya kearah praktik imunisasi terbaik dan memenuhi standar. Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan alat bantu berupa daftar tilik sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan diukur dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana. Petugas yang didampingi menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisian yang diminta. Jika tidak ada, maka Supervisor menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisiannya. Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut terpenuhi. Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar tertentu (terutama standar input dan proses). Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang tertera pada item penilaian. Apabila syarat atau prosedur kerja sesuai maka ditandai dengan tanda akar rumput (√) pada kolom “Ya”, sebaliknya bila syarat atau prosedur kerja tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian, bila syarat atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada tingkat 2



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”. Ruang lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Kabupaten/Kota: 1. Pra – Supervisi Pengelola Imunisasi Pusat selaku Supervisor diharapkan mempunyai pemahaman dan keterampilan memberikan supervisi suportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi. 2. Supervisi 2.1 Orientasi Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi. 2.2 Kajian Mandiri Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Provinsi untuk program imunisasi di wilayah kerjanya. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut, pengelola imunisasi mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung. 2.3 Verifikasi Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat terhadap Pengelola Imunisasi Provinsi di wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh Pengelola Imunisasi Provinsi. Pengelola Imunisasi Pusat melakukan verifikasi untuk tiap komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya. Beberapa metode verifikasi yang dapat dilakukan antara lain dengan: melihat, menghitung, memeriksa, dan melakukan observasi. Pengelola Imunisasi Pusat kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi dan memberikan bimbingan untuk proses yang tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan Pengelola Imunisasi Provinsi yang melakukan verifikasi dalam rangka supervisi ke kabupaten/kota, puskesmas dan posyandu/fasilitas kesehatan. 3. Paska Supervisi 3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan) Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap syarat atau prosedur kerja maupun item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Provinsi dan mana yang dapat diatasi oleh Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat diberikan pada pertemuan per semester dan tahunan. 3.2 Upaya Peningkatan Mutu Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Pusat dan Pengelola Imunisasi Provinsi membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada pertemuan berkala periode berikutnya. Supervisi suportif berkelanjutan bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan yang pada 3



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah kerja Pengelola Imunisasi Provinsi. 4. Sumber Data Supervisi



Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen penilaian dari daftar tilik. Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai sumber data supervisi suportif antara lain: • Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik • Catatan suhu peralatan cold chain • Buku stok vaksin dan logistik



4



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA PROVINSI KOORDINAT GPS NAMA SUPERVISOR NAMA PETUGAS YANG DISUPERVISI NOMOR TELEPON PETUGAS YANG DISUPERVISI TANGGAL SUPERVISI KE: …………………. BULAN:………………TAHUN:……………… JAM MULAI: JAM SELESAI : DATA UMUM 1. DEMOGRAFI DATA TAHUN BERJALAN Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan



1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14



Jumlah Penduduk Jumlah WUS (15 – 39 tahun) Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah Bumil Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah Bayi Baru Lahir Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah Bayi (Surviving Infant) Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya) Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah Balita Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 1 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 2 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 5 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 5 (perempuan)* Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 6 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SD Kelas 6 (perempuan)* Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Jumlah anak SMP Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) 5



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



1.15 Jumlah anak SMA* Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah) Catatan: * untuk wilayah yang memberikan Td WUS



2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3. 3.1 3.2



GEOGRAFI Jumlah Kecamatan Jumlah Desa dan / Kelurahan Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses) Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses) Jumlah SD dan MI Jumlah SMP dan MTs FASILITAS KESEHATAN Jumlah Puskesmas biasa (yang mudah diakses) Jumlah Puskesmas terpencil dan sangat terpencil (yang sulit diakses) 3.3 Jumlah Pustu 3.4 Jumlah Posyandu 3.5 Jumlah Polindes 3.6 Jumlah Poskesdes 3.7 Jumlah Rumah Sakit Umum Daerah & TNI/POLRI 3.8 Jumlah Rumah Sakit Swasta 3.9 Jumlah RS Ibu dan Anak 3.10 Jumlah Klinik Swasta yang melayani imunisasi 3.11 Jumlah Praktek Mandiri Bidan 4.



PERALATAN PENUNJANG PROGRAM *Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO



4.1 4.2 4.3 4.4



Jumlah cold room PQS WHO Jumlah freezer room PQS WHO Jumlah vaccine refrigerator PQS WHO Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain (1 alat untuk 1 Cold Room/Freezer Room)



4.5



Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain (1 alat untuk 1 vaccine refrigerator/freezer)



4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11



Jumlah freezer PQS WHO Jumlah lemari es khusus cool pack Jumlah cold box reusable PQS WHO Jumlah cold box Biofarma Jumlah vaccine carrier PQS WHO Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik webbased (data logger) yang berfungsi 4.12 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu yang berfungsi 4.13 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi 4.14 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi Catatan: Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO



6



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



4.15 Jumlah vaccine refrigerator non PQS WHO (kulkas rumah tangga) yang digunakan sebagai penyimpan vaksin 4.16 Jumlah freezer non PQS WHO 4.17 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang penyimpanan vaksin 4.18 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi dan ada bahan bakar cadangan)



7



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



A. INPUT 1. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Ya Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 1.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin 1.3 Cheklist Supervisi 1.4 Pedoman BIAS 1.5 Pedoman EVM 1.6 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLF, dll) 1.7 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll) 1.8 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas 1.9 Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin 1.10 Pedoman lainnya, sebutkan: Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



Aktual Tidak



N/A



Aktual Tidak



N/A



1.1



9



2. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK (sesuai standar stok minimum, sampling 3 jenis antigen: BCG, DPTHB-Hib, Campak Rubela)



2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9



Ya



Apakah semua vaksin program berikut tersedia? Vaksin HepB PID (Prefilled Injection Device) Vaksin BCG dan pelarut Vaksin Polio Tetes (bOPV) Vaksin DPT-HB-Hib Vaksin IPV (Polio Suntik) Vaksin Campak Rubela dan pelarut Vaksin DT Vaksin Td Vaksin Rota* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut



2.1.10



Vaksin PCV* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut



2.1.11



Vaksin JE* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut



2.1.12



Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS) *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut



2.2 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? 2.3 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ? 2.4 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? 2.5 Apakah tersedia safety box? Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



5



8



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



3. SUMBER DAYA MANUSIA Gambaran pengelola program imunisasi PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI 3.1 Jumlah pengelola program imunisasi ada 1 orang atau lebih Jika lebih, berapa orang ........ 3.2 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi yang dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun terakhir) dengan materi: 3.2.1 Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih?........ 3.2.2 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program Imunisasi/ Microplanning Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.3 Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) dalam Pemberdayaan masyarakat mendukung Program Immunisasi Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.4 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.5 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.6 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.7 Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.8 EVM (Effective Vaccine Management) Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.2.9 Penyuntikan yang aman Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ PENGELOLA LOGISTIK DAN VAKSIN 3.3 Jumlah pengelola logistik vaksin ada 1 orang atau lebih Jika lebih, berapa orang ........ 3.4 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi yang dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun terakhir) dengan materi: 3.4.1 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program Imunisasi/ Microplanning Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.4.2 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.4.3 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.4.4 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.4.5 EVM (Effective Vaccine Management) Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 3.4.6 Perbaikan Sederhana Cold Chain



Ya



Aktual Tidak



N/A



9



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



17



B. PROSES 1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Ya 1.1



1.2



Aktual Tidak



N/A



Cold room/refrigerator/freezer hanya digunakan untuk menyimpan vaksin program imunisasi? Catatan: berlaku untuk semua cold room/ refrigerator/ freezer yang digunakan (jika lebih dari 1) Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan? (Suhu penyimpanan, peletakan box vaksin) Catatan: • Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib, DT, BCG ,Td, IPV, Campak Rubela, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari evaporator • Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti polio tetes (bOPV) disimpan dekat dengan evaporator • Box vaksin yang disusun di dalam cold room/refrigerator/ freezer berjarak minimal 1 cm antar dus vaksin.



1.3



1.4



Apakah cold room/freezer room/ vaccine refrigerator/freezer masing-masing menggunakan alat perekam suhu elektronik kontinu yang berfungsi? Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan sore? (Lihat catatan/grafik suhu) Catatan: Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat vaccine refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 5 tahun.



1.5



Apakah alat pemantau dan perekam suhu kontinu 30 hari diunduh setiap bulan? Catatan: - Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir - Semua catatan grafik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhir



1.6



Apakah suhu di dalam cold room/vaccine refrigerator tidak pernah berada di luar interval suhu 2 - 8 ºC dalam 3 bulan terakhir? (Cek grafik/catatan suhu). Catatan sesuai dengan hasil pemetaan suhu cold room: - Vaksin sensitif beku berpotensi rusak apabila terpapar suhu dibawah -0.50 C selama minimal 30 menit - Suhu > 8ºC minimal 10 jam.



1.7 1.8 1.9



Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator dan cold room saat ini berada pada suhu 2ºC sampai 8 ºC ? Apakah suhu di dalam freezer dan freezer room saat ini berada pada suhu -25ºC sampai -15 ºC? Apakah setiap cold room/freezer room/vaccine refrigerator/freezer menggunakan Remote Temperature



10



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



Monitoring Device (RTMD) dan datanya bisa diakses lewat Website? 1.10 Apakah alat pemantau paparan beku/freeze tag memiliki tanda centang “” (belum terpapar suhu beku)? Catatan: Bila terdapat tanda “X” atau alarm pada alat pemantau suhu, rekomendasikan uji kocok pada salah satu vaksin (Freeze Sensitive): DPT-HB-Hib, DT, Td, HPV, dan PCV yang diduga terpapar beku/pernah beku.



1.11 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat Indeks Pemakaiannya (IP): IP



BCG



Standar Hasil



3



DPTHBHib 4



CampakRubela 4



Polio Tetes (bOPV) 6



IPV



Td (BIAS)



PCV*



4



8



3,7



1.12 Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga es dengan ketebalan > 0,5 cm ? 1.13 Letak vaccine refrigerator/freezer dalam posisi rata, tegak sempurna terhadap lantai dan berjarak minimal 10 cm dengan dinding, antar vaccine refrigerator berjarak minimal 15 cm. 1.14 Apakah memiliki kendaraan berpendingin untuk distribusi vaksin dengan alat pemantau suhu digital yang berfungsi dan terpasang pada dashboard kendaraan? Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



14



2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Ya 2.1



2.2



Aktual Tidak



N/A



Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator/freezer dalam kondisi VVM A dan/atau B? Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksin-nya……. Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator/freezer dalam kondisi belum expired/belum kadaluarsa. Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksin-nya: ….... Catatan: Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan dan diletakkan di luar Vaccine Refrigerator/Freezer



2.3



Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang tersusun dan dilengkapi dengan anggaran untuk kegiatan pada tahun berjalan? (Lihat dokumen)



2.4



Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan vaksin/stock out. (Lihat buku stok vaksin)



11



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



2.5



Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early Expiry First Out dan First In First Out)? (Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)



2.6 2.7 2.8



Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat supervisi? Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio tetes? Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan vaksin (dosis) pada saat supervisi? Catatan: Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah dosis vaksin



2.9



Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup? (Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box) Catatan: - Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS - Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS



2.10 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas, alcohol swab) dan bahan kering telah mengikuti standar penyimpanan logistik yang berlaku, misalnya ditaruh di atas palet? 2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok minimum vaksin? (Lihat dokumen perhitungan kebutuhan minimum dan maksimum yang menjadi dasar pengajuan vaksin) Catatan: Kabupaten/Kota: minimum 1 bulan, maksimum 2 bulan



2.12 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin kabupaten/kota berada diantara stok minimum dan maksimum? Catatan: Merujuk pada pertanyaan 2. Ketersediaan Vaksin dan Logistik



2.13 Apakah permintaan vaksin ke provinsi telah mempertimbangkan stok minimum dan maksimum? Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 3. MANAJEMEN DAN KEMITRAAN (Pertanyaan dibawah ini terlaksana dalam 1 tahun terakhir)



3.1 3.2 3.3



13



Ya



Aktual Tidak



N/A



Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi? Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan supervisi suportif dari dinas kesehatan provinsi? Dalam 1 tahun terakhir, apakah pejabat dinas kesehatan kabupaten/kota menyampaikan analisis masalah dan rencana program kepada minimal 1 dari mitra-mitra di bawah ini? (Lihat bukti tertulis berupa surat undangan, notulensi dan dokumentasi kegiatan)



a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll) 12



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



3.4



b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemkab/Pemkot, dll) c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll) d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll) e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat Dalam 1 tahun terakhir, apakah pelaksanaan program imunisasi mendapat dukungan minimal 1 dari mitra-mitra di bawah ini? (Lihat bukti dukungan berupa surat dukungan, SK, surat edaran, foto kegiatan, dll)



3.5



3.6



a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll) b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemkab/Pemkot, dll) c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll) d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll) e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota mendapat dukungan berupa program kegiatan atau dana dari pihak luar untuk program imunisasi? Jika Ya, sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra pembangunan) yang membantu ……………………….. Apakah dalam 6 bulan terakhir, dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke mitra-mitra dibawah ini. (Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan)



a. RS Umum Daerah b. RS Swasta c. RS Ibu dan Anak d. Klinik Swasta e. Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



6



4. PENCATATAN DAN PELAPORAN Ya 4.1



Aktual Tidak



N/A



Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di kabupaten/kota akurat? Caranya: Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-Hib1 dari buku rekapitulasi/komputer provinsi, dari 3 Puskesmas yang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan dengan laporan cakupan yang dilaporkan ke Pusat dalam periode yang sama (B). Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti pencatatan dan pelaporan cakupan akurat Tabel 1. Periode waktu tahun sebelumnya: Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..



13



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



Puskesmas



(A) Rekap Kabupaten/Kota DPTHB-Hib1



Campak Rubela



(B) Laporan cakupan yang dilaporkan ke Provinsi DPTCampakHB-Hib1 Rubela



DPTHBHib1 (A:B) x 100%



Campak Rubela (A:B) x 100%



Catatan: Jawab Tidak, bila akurasi data “” 100%. Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.



4.2



Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan cakupan imunisasi lengkap dan tepat waktu? (Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)



Tabel 2. Periode waktu tahun sebelumnya: Bulan………………..s/d………………..Tahun……………….. Nama Puskesmas



Jumlah laporan bulanan yang tepat waktu (sebelum tanggal 5)



Jumlah laporan bulanan yang tidak tepat waktu (setelah tanggal 5)



% Tepat Waktu



Nama Puskesmas



Jumlah laporan bulanan yang lengkap



Jumlah laporan bulanan yang tidak lengkap



% Lengkap



Catatan: Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan kelengkapan laporan bulanan “>” 80%. Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.



4.3



Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan monitoring logistik imunisasi lengkap dan tepat waktu? (Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)



Tabel 3. Periode waktu tahun sebelumnya: Bulan………………..s/d………………..Tahun……………….. Nama Puskesmas



Jumlah laporan bulanan monitoring logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5)



Jumlah laporan bulanan monitoring logistik yang tidak tepat waktu (setelah tanggal 5)



% Tepat Waktu



14



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



Nama Puskesmas



Jumlah laporan bulanan monitoring logistik yang lengkap



Jumlah laporan bulanan monitoring logistik yang tidak lengkap



% Lengkap



Catatan: Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan kelengkapan laporan bulanan “>” 80%. Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL



4.4



Di Gudang Farmasi, apakah jumlah vaksin dalam vaccine refrigerator/feezer/cold room/freezer room sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang tersedia berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan tabel berikut. Tabel 4. Vaksin



Jumlah Vaksin (Vial) Vaccine Tercatat pada Refrigerator/Freezer/Cold buku stok vaksin Room/Freezer Room



BCG DPT-HB-Hib Campak Rubela IPV bOPV



4.5



Apakah ada upaya (umpan balik) dari kabupaten/kota apabila ada puskesmas yang tidak lengkap atau terlambat menyampaikan laporan cakupan dan/atau logistik? Jika ya, sebutkan upaya yang telah dilakukan ……... 4.6 Apakah ada laporan tahunan kegiatan program imunisasi 1 tahun sebelumnya (file elektronik/buku)? Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



6



5. PENGOLAHAN DATA DI KABUPATEN/KOTA Adakah tabel atau grafik atau mapping per Puskesmas?



Ya



Aktual Tidak



N/A



(Tunjukkan data dan hasil analisis minimal 3 bulan terakhir)



5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7



Cakupan HB-0 < 24 jam Cakupan BCG Cakupan DPT-HB-Hib 1 Cakupan Polio Tetes 4 Cakupan DPT-HB-Hib 3 Cakupan IPV Cakupan PCV* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.



5.8



Cakupan HPV* 15



FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA



*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.



5.9



Cakupan JE* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.



5.10



Cakupan Rotavirus* *Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.



5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18



Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi) Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi) Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta) Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta) Cakupan Td Kelas 2 (BIAS) Cakupan Campak Rubela (BIAS) Cakupan Status T2+ bumil Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan



18



6. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Ya 6.1



6.2



6.3



Aktual Tidak



N/A



Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu? Bila Ya, catat hasilnya. Jumlah desa= ….. desa Jumlah desa yang UCI=….. desa Apakah dilakukan pemantauan hasil imunisasi HB-0 < 24 jam? Bila Ya, catat hasilnya: ............ Catat hasil Persalinan Nakes dari KIA: ............. Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan Puskesmas pada 1 tahun sebelumnya? Bila Ya, catat hasilnya: Puskesmas dengan cakupan status T2+ >80% =.....Puskesmas. Puskesmas dengan cakupan status T2+ 1 kasus dari 1000 kelahiran hidup) (Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)



7.2



Apakah ada pemetaan/tren kecamatan/puskesmas risiko tinggi campak? Catatan: Supervisor menunjukkan/memberikan definisi kecamatan/ puskesmas risiko tinggi campak: Kecamatan/Puskesmas dengan cakupan campak rubela 2