Data Pribadi Siswa PDF [PDF]

Citation preview

BIMBINGAN KONSELING SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG



Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254



DATA PRIBADI SISWA



A. IDENTITAS 01. Nama Siswa ( lengkap)



: ………………………………….…….L / P (lingkari)



02. No. Induk SN



: ……………………………………………………….



03. Tempat , Tgl., lahir



: ………………………………………………………..



04. Bahasa Sehari-hari



: ………………………………………………………..



05. Agama



: ……………………………………………….……….



06. Suku Bangsa



: …………………………………………………….….



07. Alamat



: ……………………………….…Rt. …Rw. … No… ………………………………………………………. Telp. …………..…..……..HP. …………………….



08. Tinggal dengan



: ……………………………………………………….



09. Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : …. 10. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ……………………………………………………… 11. Mulai Masuk Tanggal



: ………………………………………………………



12. Biaya Sekolah berasal dari



: ………………………………………………...........



B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 13. Jarak dari Rumah ke Sekolah



: …………………………………………Km.



14. Berangkat ke Sekolah dengan



: Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………



15. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ………………………………………………………. 16. Keadaan Penerangan Rumah



: Terang / Agak Terang / Remang – remang.



17. Tempat Tinggal



: a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa; c. Semi Permanen;



18. Suasana Tempat Tinggal



: a. Komplek Perum;



d. ……………………….. b. Perkampungan;



c. Dekat Pabrik;



d. Kontrakan / kost;



e. Dekat Pasar;



f. Asrama / Ponpes



19. Ruang Tidur



: a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.



20. Ruang Belajar



: a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..



21. Fasilitas Belajar di rumah



: a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap



22. Keadaan Pustaka



: a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada. b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada



23. Penunjang lain



: a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada c. Majalah / Koran : Berlangganan / tdk berlangg.



BIMBINGAN KONSELING SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG



Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254



C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA 24. Nama a. Ayah



: ……………………………………………………..



b. Ibu



: ……………………………………………………..



c. Wali



: ……………………………………………………..



25. Tempat , tanggal lahir a. Ayah



: …………………………………………………….



b. Ibu



: …………………………………………………….



c. Wali



: …………………………………………………….



26. Agama a. Ayah



: …………………………………………………….



b. Ibu



: …………………………………………………….



c. Wali



: …………………………………………………….



27. Pekerjaan ( sebutkan profesinya ) a. Ayah



: ……………………………………………………



b. Ibu



: ……………………………………………………



c. Wali



: ……………………………………………………



28. Pendidikan Terakhir a. Ayah



: ……………………………………………………



b. Ibu



: ……………………………………………………



c. Wali



: ……………………………………………………



29. Penghasilan rata – rata per bulan :



a. ≤ Rp 500.000,00 ; b. Rp 500.000,00 – 1 juta rupiah c. 1 juta rupiah – 3 juta rupiah d. 3 juta rupiah – 6 juta rupiah e. Di atas 6 juta rupiah



D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN 30. Penyimpangan / Kelainan Jasmani



: Ada / Tdk ada



Sebutkan bagian mana kalau ada : ………………………………………………… 31. Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ……… 32. Berat Badan a. Kelas VII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg. b. Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg. c. Kelas IX : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.



BIMBINGAN KONSELING SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG



Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254



33. Tinggi Badan a. Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm. b. Kelas VIII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm. c. Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.



34. Golongan Darah



: ………………………………………….



35. Keadaan Alat Indera



: Mata



: N / TN ; Hidung : N / TN



Telinga : N / TN ; Mulut Kulit



: N / TN



: N / TN



( N : Normal; TN : Tidak Normal ) 36. Alat Bantu Indera



: Memakai / Tidak Memakai.



Jika memakai, sebutkan alatnya …………………………………………………… 37. Keadaan Fisik



: Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.



38. Bentuk Wajah



: Oval ; Bulat ; …………………



39. Warna Kulit



: Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………



40. Dirawat di Rumah Sakit



: Pernah / Tidak Pernah.* Kalau pernah : ………….hari, tahun ………



41. Penyakit yang Sering Kambuh Frekwensi



: …………………………………………………. : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu



E. RIWAYAT PENDIDIKAN 42. Riwayat Sekolah a. Masuk : TK, tahun ……………..; SD, tahun ………………. b. Tamat : TK, tahun ……………..; SD, tahun ………………. c. Lama Belajar : TK, …….tahun ; SD, ………tahun . d. Pernah Tinggal Kelas , TK tahun …………, SD tahun …………kelas …… e. Pernah Pindah Kelas, TK tahun ………….., SD tahun …………kelas ….. f. Pernah Dapat Rangking …. .di kelas …………, tahun ………. g. Ekskul Yang sering diikuti : ……………………………………………………………... h. Pernah Dapat Tanda Penghargaan Prestasi bidang ……………………tahun ……. 43. Jumlah Nilai UAN / STTB SD / MI



: ……………………………………………..



BIMBINGAN KONSELING SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG



Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254



F. HASIL BELAJAR Kelas



…… 1



2



…….



……..



……..



……..



…….



……..



1



1



1



1



1



1



2



2



2



2



2



Jml. nilai Rapor Jml. Siswa Rata2



G. PRESTASI PELAJARAN Mata Pelajaran



Kelas



Semester



Nilai Tertinggi Nilai Terrendah



H. BAKAT 44. Bidang Pelajaran



: ………………………………………………………….



45. Bidang Olah Raga



: ………………………………………………………….



46. Bidang Kesenian



: ………………………………………………………….



I. MINAT 47. Cita – cita



: 1. …………………………… 2. ……………………….



48. Hambatan



: 1. …………………………… 2. ……………………….



J. H O B I 49. Kesenian



: …………………………………………………………..



50. Olah Raga



: …………………………………………………………..



51. Kegiatan lain



: …………………………………………………………..



K. KEGIATAN BELAJAR 52. Belajar Kelompok



: ………….hari / minggu, …………jam / hari,



a. Tempat Belajar



: …………………………………………………..



b. Waktu



: …………………………………………………..



c. Pembimbing



: …………………………………………………..



53. Belajar sendiri



: ………….hari / ninggu, ………….jam / hari,



a. Tempat Belajar



: ………………………………………………….



b. Waktu



: ………………………………………………….



c. Pembimbing



: ………………………………………………….



2



BIMBINGAN KONSELING SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG



Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254



54. Mengikuti Bimbingan Belajar di ………………………………………………… a. Tiap hari



: ………………………………………………….



b. Waktu



: ………………………………………………….



c. Pembimbing



: ………………………………………………….



L. GANGGUAN FISIK 55. Bentuk Gangguan



: ………………………………………………….



56. Jenis



: Ringan / Sedang / Berat



57. Frekuensi tiap



: Jam / Hari / Minggu / Tidak tentu / ………….



M. SCORE IQ , EQ, dan MQ MENURUT HASIL TEST 58. Lembaga Tester 59. Tempat test 60. Waktu Test 61. Jumlah score 62. Deskripsi



: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : IQ =……………… EQ = ..………………MQ = …….. : ………………………………………………………….. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….