Data Siswa [PDF]

Citation preview

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE



RAYON KEBRAON Sekertariat : Jl. Kebraon gang II No. 91 Kebraon – Karang Pilang, Surabaya



SETIA



HATI TERATE



FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU NO. REGISTRASI........................................... IDENTITAS



Nama



:................................................................................



Alamat



:................................................................................



Tempat / Tgl Lahir



:................................................................................



Pendidikan



:..........................................................................................



Nama Orang tua / wali



:..........................................................................................



Pada hari .............. tanggal..........bulan..........tahun.......... saya orang tua/wali .menyatakan MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN (*coret / pilih salah satu ) anak saya untuk mengikuti program latihan dan bergabung menjadi anggota keluarga besar organisasi seni bela diri, dari pencak silat SH TERATE RAYON KEBRAON dan siap mengabdikan diri, menimba ilmu, serta patuh dan tunduk pada aturan PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE. Dan apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri / tidak lagi meneruskan di organisasi ini, maka saya akan berpamitan atau keluar dengan cara baik – baik. Surabaya,...........................................



Orang Tua / Wali



Calon Siswa



(..........................................)



(..........................................)



Di Setujui Organisasi Persaudraan Setia Hati Terate



( Tatag Hadi Prayogo )