Design Kwitansi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN



RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 Surabaya Telp : (031) 8283509, 8283510 Fax : (031) 8283508 E-Mail : [email protected]



NOTA BIAYA PELAYANAN Status Pembiayaan



: Jamkesmas Non Kuota Kota Surabaya



Telah dilayani pasien Nama



: MOCHAMAD SARI



No RM



: 5988-15



oleh Dokter



: dr. M. TOTO RAHARDJO, M.Kes



Dengan Deskripsi Kode / Prosedure INA CBG'S 4.0



: PROSEDUR KECIL PADA MATA



Dengan Biaya Pelayanan



:



Rp



148,400



SICS + IOL (Intra Ocular Lens)



: :



Rp Rp



-



Jumlah yang harus Dibayar Jumlah yang dibayarkan



: :



Rp Rp



148,400 148,400



Surabaya, 06 JULI 2015



Petugas



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN



RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 Surabaya Telp : (031) 8283509, 8283510 Fax : (031) 8283508 E-Mail : [email protected]



NOTA BIAYA PELAYANAN Status Pembiayaan



: Jamkesmas Non Kuota Kota Surabaya



Telah dilayani pasien Nama



: RARA SALSABILA MAY JINGGA



No RM



: 3666-15



oleh Dokter



: dr. NIKEN INDAH, Sp.M.



Dengan Deskripsi Kode / Prosedure INA CBG'S 4.0



: PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA



Dengan Biaya Pelayanan



:



Rp



182,200



Kaca Mata SICS + IOL (Intra Ocular Lens)



: :



Rp Rp



-



Juml yang harus Dibayar Juml yang dibayarkan



: :



Rp Rp



182,200 182,200



Surabaya, 03 JULI 2015



Petugas



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Nama MOCH. SARENO HADORI MOCH. SARENO AGUS ARYANTO AGUS ARYANTO SUMINI MARTINI NUR SAIDAH ALIMA MUNTAMAH MUNTAMAH NANIK SRI SUYATNI SAKARIM NUR SAIDAH MOCHAMAD SARI RARA SALSABILA MAY JINGGA



no RM 7683-15 7270-15 7683-15 7353-15 7353-15 4198-12 5218-11 11452-14 976-11 6991-15 6991-15 6035-15 7820-14 11452-14 5988-15 3666-15



Tgl Bulan 31 30 29 29 27 27 27 23 23 22 13 10 07 07 06 03



JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI JULI



Rp No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Nama MOCH. SARENO HADORI MOCH. SARENO AGUS ARYANTO AGUS ARYANTO SUMINI MARTINI NUR SAIDAH ALIMA MUNTAMAH MUNTAMAH NANIK SRI SUYATNI SAKARIM NUR SAIDAH MOCHAMAD SARI RARA SALSABILA MAY JINGGA



no RM 7683-15 7270-15 7683-15 7353-15 7353-15 4198-12 5218-11 11452-14 976-11 6991-15 6991-15 6035-15 7820-14 11452-14 5988-15 3666-15



10,000 Deskripsi



PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA



Rp No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Nama MOCH. SARENO HADORI MOCH. SARENO AGUS ARYANTO AGUS ARYANTO SUMINI MARTINI NUR SAIDAH ALIMA MUNTAMAH MUNTAMAH NANIK SRI SUYATNI SAKARIM NUR SAIDAH MOCHAMAD SARI RARA SALSABILA MAY JINGGA



no RM 7683-15 7270-15 7683-15 7353-15 7353-15 4198-12 5218-11 11452-14 976-11 6991-15 6991-15 6035-15 7820-14 11452-14 5988-15 3666-15



30,000 dokter



dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. BUDY SURAKHMAN dr. BUDY SURAKHMAN dr. GRATIANA YUNINGWATI, Sp.M. dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. BUDY SURAKHMAN dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. RIKA AGUSTANTI dr. RIKA AGUSTANTI dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes dr. BUDY SURAKHMAN dr. RIKA AGUSTANTI dr. M. TOTO RAHARDJO, M.Kes dr. NIKEN INDAH, Sp.M.



70,000 biaya 155,400 155,400 155,400 132,700 1,529,100 155,400 155,400 155,400 155,400 155,400 1,155,600 155,400 155,400 155,400 148,400 182,200



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



Nama MOCH. SARENO HADORI MOCH. SARENO AGUS ARYANTO AGUS ARYANTO SUMINI MARTINI NUR SAIDAH ALIMA MUNTAMAH MUNTAMAH NANIK SRI SUYATNI SAKARIM NUR SAIDAH MOCHAMAD SARI RARA SALSABILA MAY JINGGA



no RM 7683-15 7270-15 7683-15 7353-15 7353-15 4198-12 5218-11 11452-14 976-11 6991-15 6991-15 6035-15 7820-14 11452-14 5988-15 3666-15



7/31/2015 7/30/2015 7/29/2015 7/29/2015 7/27/2015 7/27/2015 7/27/2015 KACA MATA 7/23/2015 7/23/2015 7/22/2015 7/13/2015 7/10/2015 7/7/2015 7/7/2015 7/6/2015 7/3/2015