Dislokasi Os Lunatum - Christian D Haggai H I Saudale [PDF]

Citation preview

REFERAT DISLOKASI OS. LUNATUM



Penyusun: Christian Daniel Hagai H.I. Saudale 1965050134



Pembimbing: Dr. Karuniawan, Sp.OT



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA



PERIODE 1 FEBUARI – 13 MARET 2021



BAB I PENDAHULUAN Pergelangan tangan memiliki anatomi yang kompleks dengan banyak tulang dan sendi yang mengarah pada kombinasi posisi dan gerakan yang tak terbatas. Meskipun fraktur atau dislokasi pergelangan tangan adalah kejadian yang jarang terjadi di antara semua kasus trauma ekstremitas, namun sejumlah cedera spesifik harus dicari untuk menyingkirkan keberadaannya. Dislokasi tulang lunatum adalah salah satu cedera tersebut.1 Morbiditas dislokasi pergelangan tangan sering dikaitkan dengan diagnosis yang tidak terjawab dari dislokasi tulang lunatum di unit gawat darurat karena struktur kompleks pergelangan tangan. Sayangnya, cedera pergelangan tangan yang terlewat dikaitkan dengan tingginya insiden nyeri dan kecacatan jangka panjang. Insiden sebenarnya dari dislokasi tulang lunatum ini tidak diketahui, tetapi dislokasi lunatum ini diperkirakan menyebabkan 10% dari semua cedera pergelangan tangan.2 Dislokasi lunatum terjadi akibat hiperekstensi pergelangan tangan akibat trauma energi tinggi pada pergelangan tangan. Hal ini sering terjadi akibat terjatuh pada tangan terulur, kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan.1 Pada dislokasi lunatum, terjadi gangguan antara tulang lunatum dan fossa lunatum dari radius. Ini membutuhkan reduksi dan stabilisasi yang segera menggunakan operasi tertutup atau terbuka dengan fiksasi internal. Dislokasi lunatum dengan gejala saraf median memerlukan operasi reduksi segera, pelepasan terowongan karpal, dan rekonstruksi ligament.1 Mengingat tingkat keparahan cedera perancu, presentasi tertunda, interpretasi radiografi yang sulit menyebabkan 25% dari dislokasi lunatum didiagnosis beberapa minggu hingga tahun setelah cedera awal.2 Oleh karena pemaparan diatas, maka penulis membuat referat yang berjudul “Dislokasi Os Lunatum” sehingga dapat memberikan pengetahuan tentang Dislokasi lunatum.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.



Anatomi pergelangan tangan Struktur anatomis telapak tangan terdiri dari dua bagian utama yaitu : a. Bagian tulang : Carpal, metacarpal, dan phalangs b. Bagian lunak : Otot, saraf, vascular, jaringan lemak, dan jaringan ikat sendi. 4 2.1.1.



Tulang Telapak Tangan a. Carpal Tulang carpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metacarpal. Antara tulang-tulang carpal tersebut terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunatum, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitatum, dan hamatum.3 b. Metacarpal Metacarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat pada pergelangan tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan distal tulang-tulang carpal. Khususnya di tulang metacarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang sesamoid.3 c. Phalangs Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat dua phalangs di setiap ibu jari (phalangs proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal, medial, dan distal). Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.3



2.1.2.



Bagian Lunak Telapak Tangan a.Otot Otot-otot tangan intrinsik digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu : a) Otot-otot thenar dalam kompartemen thenar b) Musculus adductor pollicis dalam kompartemen adductor c) Otot-otot hypothenar dalam kompartemen hyphothenar d) Otot-otot tangan pendek (Musculi lumbricales dalam komparteman tengah dan musculi interossei antara ossa metacarpi). 4 Otot-otot thenar (musculus abductor pollicis brevis, musculus flexorpollicis brevis, dan musculus opponens pollicis terutama berfungsi untuk mengadakan oposisi pollex (digitus primus). Gerak majemuk ini dimulai dengan ekstensi, lalu dilanjutkan dengan abduksi, fleksi, endorotasi, dan biasanya aduksi.3



b. Saraf Saraf- saraf telapak tangan adalah nervus medianus dan nervus ulnaris. Nervus ulnaris akan mempersarafi musculus flexor carpi ulnaris, musculus flexor



digitorum profundus/ FDP (untuk fleksi DIP joint/ distal inter phalang joint jari 4 dan 5), dan sebagian besar otot intrinsik tangan termasuk mm. lumbricales (untuk fleksi MCP/Metacarpo phalangeal 4 dan 5). Cedera pada nervus ulnaris akan menyebabkan kecenderungan tertarik ke depan oleh FDP tanpa adanya tarikan lumbricales, kondisi yang demikian disebut Claw Hand (main en griffe).3 Nervus medianus mempersarafi semua otot antebrachium kompartemen anterior flexor - kecuali m. flexor carpi ulnaris dan m. FDP / flexor digitorum profundus jari ke-4 dan ke-5 (bagian radial). N. Medianus juga mempersarafi otot regio thenar (m. flexor policis brevis, m. abductor policis brevis dan m. opponens policis (Snell, 2006). Cedera nervus medianus bagian proksimal akan memberikan gambaran obstetricus hand/ Benedict, accoucheur’s hand, Pitcher’s Hand. Cedera nervus medianus akan menyebabkan gambaran ape hand. 3 c. Arteri a. Arteri Ulnaris Arteri ulnaris mempercabangkan ramus profundus dan kemudian berlanjut ke telapak tangan sebagai arcus palmaris superficialis. Arcus palmaris superficialis adalah lanjutan langsung arteri ulnaris. Di lateral, arcus ini dilengkapi oleh cabang arteria radialis. Empat arteriae digitales dipercabangkan dari bagian cembung arcus dan berjalan ke jari. 4 b. Arteri Radialis Arteri radialis membelok ke medial di antara caput obliqum dan caput tranversum musculi adductor pollicis dan berlanjut sebagai arcus palmaris profundus. Arcus palmaris profundus merupakan lanjutan langsung arteri radialis. Arcus arterial palmaris superficialis dan profundus diikuti oleh arcus venosus palmaris superficialis dan profundus yang menerima darah dari cabang yang sesuai.4



2.2. Dislokasi Os Lunatum 2.2.1.



Definisi Dislokasi Os Lunatum Dislokasi Os lunatum adalah kasus langka cedera pergelangan tangan traumatis yang harus segera ditangani dan diperbaiki dengan operasi dislokasi lunatum yang tepat. Dislokasi lunatum mengakibatkan perpindahan rotasi lunatum tanpa menyebabkan perubahan posisi tulang karpal lainnya. Dislokasi lunatum sering terjadi pada orang dewasa muda yang memiliki energi penuh yang dapat menyebabkan dorsiflexing pada pergelangan tangan. Dislokasi Os lunatum dapat terjadi apabila jatuh dengan pergelangan tangan dalam keadaan dorsoflexy, dan tulang lunatum terdorong ke arah palmar dan mengalami rotasi 900 pada carpar tunnel. Cedera ini merupakan cedera yang berpotensi merusak yang seringkali tidak dikenali pada evaluasi awal. 5



2.2.2. Etiologi dan Patofisiologi Dislokasi Os Lunatum Mekanisme Cedera Dislokasi lunatum biasanya terjadi akibat beban aksial yang menyebabkan hiperekstensi, supinasi interkarpal, dan deviasi ulnaris pada pergelangan tangan. Pada tahun 1980, Mayfield dkk, awalnya mendeskripsikan metode ini dengan memaksa 32 pergelangan tangan menjadi hiperekstensi dengan menerapkan kekuatan pada keunggulan tenar dan mencatat pola cedera. Sebagian besar cedera lunatum berhubungan dengan trauma energi tinggi, paling sering jatuh dari ketinggian, diikuti oleh tabrakan kendaraan bermotor.Gaya aksial ini menghasilkan pola cedera yang dapat diprediksi. Dimulai dari aspek radial dari carpal, gaya maju melalui daerah midcarpal lalu menuju ke ulnaris. 10% dari Cedera pergelangan tangan adalah dislokasi lunatum. 1,5



2.2.3. Klasifikasi Dislokasi Os Lunatum Dislokasi lunatum sangat mengganggu ligamen intercarpal dan biomekanik pergelangan tangan normal seperti yang dijelaskan oleh klasifikasi Mayfield. Mayfield



dkk



membantu



memastikan



urutan



perkembangan



cedera



dan



ketidakstabilan progresif yang berbahaya pada dislokasi lunatum.6 a. Stage-I Pada cedera tahap I (gangguan ligamen skafolunat atau fraktur transskafoid), radiografi dapat menunjukkan pelebaran ruang skafolunat. Terlihat baris karpal distal mengalami hiperekstensi, ligamen midcarpal palmar menegang dan robek dari palmar ke dorsal saat os lunatum ditahan oleh ligamen radiolunat. Gambar juga harus diperiksa dengan hati-hati untuk skafoid (fraktur skafoid jika terkait deviasi radial membatasi kutub proksimal skafoid) atau patah tulang karpal lainnya.5,6 b. Stage-II Cedera Stage-II (gangguan artikulasi lunokapitat) sering muncul dengan dislokasi bagian dorsal, selain temuan pada Stage-I. Tampilan posteroanterior dari dislokasi perilunat dapat mengungkapkan tumpang tindih baris karpal distal dan proksimal dengan kemungkinan fraktur skafoid dan subluksasi. Dislokasi lunatokapitat terjadi setelah sendi skafolunat terganggu atau terjadi patah tulang skafoid. Tidak ada ligamen substansial di ruang Poirier antara lunatum dan kapitatum. 5,6



c. Stage-III Gangguan lunato-triquetral atau fraktur triquetrum terjadi saat capitate bergeser ke dorsal. Ligamen triquetral-capitate mengencangkan memisahkan triquetrum dari lunatum atau menyebabkan fraktur triquetrum. Tumpang tindih triquetrum pada lunatum menunjukkan cedera perilunat stadium III (gangguan ligamen interoseus lunotriquetral), dan fraktur volar terkait dari triquetrum yang dapat terlihat.5,6 d. Stage-IV Dengan cedera tahap IV, dislokasi lunatum ditandai dengan adanya rotasi lunatum ke arah volar muncul sebagai penampakan segitiga yang dikenal sebagai tanda "piece of pie"pada tampilan posteroanterior. Rotasi pada tampilan samping ini menghasilkan tanda "spilled teacup", di mana lunatum menyerupai cangkir teh yang berujung ke arah volar.5,6



2.2.4.



Gejala dan Tanda



Dislokasi lunatum dikaitkan dengan tanda dan gejala berikut: 



Nyeri yang signifikan di pergelangan tangan dan telapak tangan merupakan gejala utama dari dislokasi os lunatum.







Pergelangan tangan bengkak







Kesulitan menggerakkan pergelangan tangan dan tangan.







Rasa kesemutan atau mati rasa pada jari juga sering terjadi. Kesemutan dan mati rasa pada dislokasi lunatum disebabkan karena



dislokasi tulang ke dalam terowongan karpal yang menampung saraf median. Sehingga mencubit saraf medianus ini dan menyebabkan kesemutan. Dislokasi lunatum adalah salah satu alasan utama di balik Carpal Tunnel Syndrom onset akut.1,5,6 2.2.5.



Faktor Resiko Dislokasi Lunatum Kondisi kesehatan atau aktivitas olahraga tertentu dapat membuat lebih rentan mengalami cedera pergelangan tangan dan meningkatkan risiko dislokasi lunatum. Faktor risiko dislokasi lunatum terutama disebabkan selama aktivitas olahraga dan kedua disebabkan karena kondisi kesehatan tertentu.1,8 Aktivitas olahraga berikut melibatkan banyak risiko cedera pergelangan tangan dan dislokasi lunatum adalah sebagai berikut : 



Gulat







Sepak bola







Melompat di atas trampoline







Bola basket







Bermain ski







Rugby







In-line skating







Hockey







Snowboarding.7,8



Kondisi kesehatan berikut ini selanjutnya dapat meningkatkan risiko dislokasi lunatum: 



Penyakit tulang yang sudah ada sebelumnya seperti osteoporosis merupakan faktor risiko dislokasi lunatum







Merokok, mengurangi kemampuan untuk menyerap kalsium dan dapat menjadi faktor risiko dislokasi lunatum.







Pola makan yang tidak tepat yang tidak dapat memasok kalsium dan vitamin D yang membangun tulang dalam jumlah yang dibutuhkan.8



2.2.6.



Diagnosis a. Pemeriksaan Radiologi



Pada tampilan PA pergelangan tangan, evaluasi 3 busur karpal yang dikenal sebagai Gilula’s arc. Biasanya, busur harus berjalan mulus sejajar satu sama lain.5,7,8 



Arc I, busur paling proksimal dan terbesar, meliputi permukaan proksimal skafoid, sabit, triquetrum, dan berbentuk pisiform.







Arc II merentang permukaan artikular distal karpal yang disebutkan sebelumnya.







Arc III meliputi permukaan proksimal kapitat dan hamate. Pada dislokasi lunatum, gangguan Gilula’s arc dapat dilihat dengan gangguan ruang antara



tulang karpal proksimal dan distal. Lunatum diputar membentuk segitiga yang biasa disebut tanda “Piece of Piece”.7,8



Pada tampilan lateral pergelangan tangan, evaluasi keselarasan 4Cs atau artikulasi lunatum dengan jari-jari di proksimal dan kapitasi di distal.6,7 



2 Cs proksimal menunjukkan artikulasi antara lunatum dan jari-jari







Distal 2 Cs menunjukkan artikulasi antara lunatum dan kapitatum.







Pada dislokasi lunatum, artikulasi lunatum dengan jari-jari dan kapitatum terganggu, menggusur lunatum dan menciptakan "spilled teacup". 6,7



2.2.7.



Tatalaksana Dislokasi Os Lunatum Jika terjadi dislokasi lunatum, tulang harus direposisi dengan benar di tempatnya. Ini dapat dilakukan secara fisik atau mungkin memerlukan perawatan bedah dalam situasi yang kompleks. Biasanya perawatan bedah lebih disukai untuk dislokasi lunatum bahkan dalam kasus normal karena memberikan stabilitas yang lebih baik dan penyembuhan tulang yang tepat.7 Pin disisipkan sementara untuk menjaga posisi tulang setelah operasi dislokasi lunatum, yang akan diangkat kemudian. Dalam kasus sindrom terowongan karpel, pelepasan terowongan karpel juga menjadi bagian penting dari pembedahan. Pembedahan juga terlihat untuk memperbaiki patah tulang dan robeknya ligamen di bagian yang terkena.6,8 Komplikasi pada dislokasi lunatum yang meliputi nyeri persisten, artritis, dan ketidakstabilan sendi pergelangan tangan merupakan hal yang normal. Namun komplikasi tersebut dapat dihindari atau dikurangi dengan pengobatan cedera segera. Namun belum ada kepastian komplikasi tidak akan terjadi.7,8



a. Tatalaksana Farmakologi Biasanya dislokasi lunatum dikaitkan dengan banyak rasa sakit dan karenanya dokter meresepkan obat penghilang rasa sakit seperti ibuprofen (Advil, Motrin IB, lainnya), acetaminophen (Tylenol, lainnya), atau naproxen sodium (Aleve, lainnya). Dalam kasus nyeri parah, obat opioid khusus seperti kodein direkomendasikan oleh dokter.8 b. Tatalaksana Non-farmakologi 



Closed Reduction and Immobilization Reduksi tertutup adalah fase awal perawatan bedah untuk dislokasi lunatum sabit dan menawarkan tiga keuntungan berikut: o Membantu dalam memulihkan keselarasan karpal. o Membuat pasien merasa nyaman. o Memberikan persiapan yang sempurna untuk perawatan bedah.



Dalam proses koreksi posisi lunatum yang tergeser, pergelangan tangan terdistorsi terlebih dahulu dan kemudian tulang lunatum didorong dari palmar ke arah punggung dengan bantuan tekanan dari ibu jari. 7,8 Ini diikuti dengan meregangkan tangan dengan lembut dan akhirnya pergelangan tangan menjadi relaks. Setelah prosedur perawatan yang kompleks ini, pergelangan tangan dipasang pada posisi sekitar 10 derajat fleksi palmar dengan bantuan plaster splint, atau gips (Colles) untuk memungkinkan pemulihan.7,8







closed reduction with percutaneous pinning



2.2.8.







open reduction via volar approach







arthroscopic repair







external fixation







acute proximal row carpectomy.7,8



Prognosis Dislokasi lunatum sebagian besar dikaitkan dengan nyeri pergelangan tangan kronisyang parah atau ketidakstabilan pergelangan tangan. Meskipun prognosis / ramalan untuk dislokasi lunatum baik, perlu dipahami bahwa dislokasi lunatum adalah bagian dari cedera pergelangan tangan mayor yang melibatkan kerusakan pada ligamen karpal. Jadi, sering terjadi ketidakstabilan karpal jangka panjang jika terjadi dislokasi lunatum.6,7



2.2.9.



Komplikasi 



Pengobatan yang tertunda dapat mengakibatkan berkurangnya fungsi dan rentang gerak, ketidakstabilan karpal, nyeri, dan Carpal Tunnel Syndrome dari palmar lunat dislokasi ke dalam terowongan karpal dan menekan saraf medianus.







Iskemia transien pada lunatum







tampilan radiodense lunatum pada radiografi dilaporkan pada 12,5% kasus, biasanya diidentifikasi 1-4 lunatum setelah cedera. 8



2.2.10.



Pencegahan Keadaan dislokasi lunatum tidak dapat dihindari tetapi dapat dicegah dengan mengambil langkah-langkah sebagai berikut: 



Meningkatkan Kekuatan Tulang untuk Mencegah Dislokasi lunatum Tingkatkan kekuatan tulang Anda atau bangun tulang yang kuat dengan: o Memastikan bahwa diet Anda mencakup jumlah kalsium dan vitamin D. o Memasukkan latihan beban dalam rutinitas Anda seperti jalan cepat. o Singkirkan rokok jika Anda merokok.







Mencegah Terjatuh untuk Menghindari Dislokasi lunatum Cedera pada pergelangan tangan atau dislokasi lunatum dapat dihindari dengan meminimalkan kemungkinan terjatuh: o Kenakan sepatu dengan cengkeraman yang baik untuk menghindari jatuh dan mencegah dislokasi lunatum. o Singkirkan bahaya rumah. o Pastikan pencahayaan yang baik di ruang keluarga Anda. o Pastikan anda memiliki penglihatan yang baik. o Penggunaan pegangan tangan di kamar mandi sangat membantu mencegah jatuh. o Selalu memiliki pegangan tangan di tangga. o Perhatikan permukaan yang licin dan berhati-hatilah saat berjalan.







Gunakan Alat Pelindung untuk Aktivitas Atletik untuk Mencegah Dislokasi lunatum Disarankan menggunakan pelindung pergelangan tangan untuk mencegah dislokasi lunatum saat melakukan aktivitas berisiko tinggi. 5,7,8



BAB III KESIMPULAN Dislokasi Os Lunatum adalah cedera parah yang memerlukan kewaspadaan pada pasien dengan mekanisme cedera yang mengkhawatirkan. Setelah pemeriksaan radiografi dan klinis, dislokasi harus ditangani dengan reduksi dan splint segera, seringkali diikuti dengan pembedahan. Semua teknik operasi memiliki hasil fungsi dan radiografi jangka menengah hingga jangka panjang yang serupa, sehingga direkomendasikan agar ahli bedah memilih metode yang paling nyaman dan paling sesuai untuk pola cedera tertentu. Namun, bahkan pengobatan yang paling efektif pun biasanya tidak dapat memulihkan fungsi normal pada cedera parah ini, tetapi pengobatan dini dapat mengurangi tingkat nyeri, ketidakstabilan, dan kerusakan saraf serta meningkatkan fungsionalitas.



DAFTAR PUSTAKA 1. Chin HW, Uehara DT. Wrist injuries. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. emergency medicine. New york: McGraw-Hill; 2000. p.1772-83. 2. 2. Khaled Al Assiri, Javaid Iqbal, M Akhtar Khan Raja. Dislokasi lunatum. Pakistan Journal of Medical Research; 2018. Vol.51; No.3. 101-3. 3. Moore Keith L., Dalley Arthur F., Agur Anne M.R.. 2014. Clinically Oriented Anatomy. 7th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins 4. Snell, R.S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Dialihbahasakan oleh Suguharto L. Edisi ke-6. Jakarta: EGC. 5. Avi D. Goodman, MD; Andrew P. Harris, MD; Joseph A. Gil, MD; Joseph Park, BS; Jeremy Raducha, MD; Christopher J. Got, MD. Evaluation, Management, and Outcomes of Lunate and Peridislokasi lunatums. Article in Ortopedics; 2019. Vol. 42. No. 1; e1-e6. 6. Mayfield JK. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop Rel Res. 1980;149:45–54 7. Karadsheh M. Dislokasi lunatum (Perilunate dissociation). (2012, December 24) [Ortho



Bullets] Retrieved from: http://www.orthobullets.com/hand/6045/lunate-dislocationperilunate-dissociation. 8. Perron AD et al. Orthopedic Pitfalls in the ED: Lunate and perilunate injuries, Am J



Emerg Med 2001; 19(2):157-62. PMID: 11239263