Formulir Kriteria Pasien Keluar ICU-HCU [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR HCU/ICU



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TERAKREDITASI Jalan Ujang Fatimah RT. 04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/ Fax Manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 2020756 Website: rsud.nunukankab.go.id/ E-mail: [email protected] Kode Pos 77482



IDENTITAS  



Nomor RM Nama



 



: :



Tanggal Lahir/ Umur : Jenis Kelamin :



DIAGNOSA :



DOKTER YANG MERAWAT:



DOKTER KONSULEN HCU/ICU :



NO I.



PEMERIKSAAN FISIK



YA



II.



Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan



TIDAK



Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support ( checklist )



terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif). III.



Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang. (diisi sesuai dengan kondisi pasien) Tensi : GCS:



IV.



mmHg CVP :



Nadi:



x/mnt



Rr :



x/mnt



Suhu:



˚C



mmHg



Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya. LAIN –LAIN : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk Keluar HCU/ICU Tanggal



:



Jam :



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



(………………………………………) Ttd & Nama Jelas