Modul Asma [PDF]

Citation preview

MODUL TATALAKSANA Asma



Modul



Tatalaksana Asma



Program Studi Spesialis-1 Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2022



Modul Tatalaksana Asma I.



Waktu



II.



Mengembangkan kompetensi



Waktu



Sesi Tutorial



2 x 60 menit



Diskusi kelompok



4 x 60 menit



Sesi praktik dengan fasilitasi pembimbing



3 x 120 menit



Sesi praktik mandiri



4 x 120 menit



Pre-test & Post-test



2 x 30 menit



Pencapaian kompetensi



1 minggu



Tujuan Pembelajaran A. Tujuan Umum Modul ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan pada kasus asma stabil dan eksaserbasi. Disini dijelaskan tentang anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan asma stabil dan eksaserbasi.



B. Tujuan Khusus Pada akhir pembelajaran modul diharapkan peserta didik mampu mengenali gangguan fungsi, melakukan pemeriksaan, menetapkan diagnosis dan prognosis serta melakukan penatalaksanaan pasien dengan asma stabil dan eksaserbasi.



III.



Kompetensi



A. Kompetensi Kognitif 1. Memahami definisi, penyebab, patogenesis dan risiko asma stabil dan eksaserbasi 2. Memahami gambaran klinis asma stabil dan eksaserbasi 3. Memahami berbagai teknik pemeriksaan yang berkaitan dengan asma stabil dan eksaserbasi 4. Memahami diagnosis asma stabil dan eksaserbasi 5. Memahami tatalaksana terapi asma stabil dan eksaserbasi



1



6. Memahami indikasi dan kontraindikasi tindakan dan terapi asma stabil dan eksaserbasi 7. Memahami risiko, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan diagnostik dan terapi



B. Kompetensi Keterampilan 1. Mampu mengenali gejala dan tanda 2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik 3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang 4. Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang 5. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan yang tepat



IV.



Metode dan Strategi Pembelajaran



A. Metode 1. Kuliah Interaktif 2. Curah pendapat dan diskusi 3. Bed side teaching 4. Pendampingan (Coaching)



B. Strategi Tujuan 1. Mampu mengenali gejala dan tanda (metode 1,2,3,4) Tujuan 2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik (metode 1,2,3,4) Tujuan 3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang (metode 1,2,3,4) Tujuan 4. Mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang (metode 1,2,3,4) Tujuan 5. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan yang tepat (metode 1,2,3,4)



2



V.



Persiapan Sesi Bahan dan peralatan yang diperlukan : 1. Materi modul penanganan asma stabil dan eksaserbasi 2. Materi Presentasi : Power point 3. Model 4. Contoh kasus 5. Daftar tilik kompetensi 6. Audiovisual



VI.



Referensi Buku Wajib Buku wajib yang perlu dibaca : Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition



VII.



Gambaran Umum Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama modul atau praktik yang dilakukan terkait dengan modul ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai dengan yang diinginkan.



VIII. Contoh Kasus Tn. A, 32 tahun, datang ke IGD dengan sesak napas berbunyi mengi, sesak napas dan batuk terutama malam hari, serangan sesak 5x/minggu, riwayat sesak napas sejak SD.



IX.



Rangkuman Kasus



A. Bahan Diskusi o Gangguan apa yang diderita oleh Tn. A. ? o Pemeriksaan apa yang harus dilakukan pada Tn. A. ? o Terapi apa yang dapat diberikan pada Tn. A. ?



B. Penuntun Diskusi Kasus o Proses inflamasi o Gangguan napas dan aktivitas



3



X.



Evaluasi Kognitif • Pre-test dan Post-test, dalam bentuk lisan, essay dan / atau MCQ • Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation • Curah Pendapat dan Diskusi



Contoh Soal Kuesioner awal modul 1. Asma eksaserbasi termasuk kegawatdaruratan. 2. Atopi adalah faktor risiko asma eksaserbasi. 3. Asma eksaserbasi hanya ditemukan pada pasien yang memiliki faktor keturunan. 4. Prognosis asma eksaserbasi umumnya jelek. 5. Pengobatan asma eksaserbasi bersifat suportif.



Kuesioner tengah modul 1. Pemeriksaan gas darah merupakan instrumen pemeriksaan utama untuk membuat diagnosis. 2. Asma eksaserbasi bersifat akut. 3. Edema mukosa saluran napas merupakan penyebab asma eksaserbasi. 4. Inhalasi agonis β2 merupakan terapi suportif yang utama dalam pengobatan asma. 5. Merokok merupakan penyebab langsung asma eksaserbasi.



Psikomotor • Self Assessment dan Peer Assisted Learning • Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 0, 1 dan 2) • Penilaian Kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak memuaskan) • Kesempatan untuk Perbaikan (Task-based Medical Education)



Kognitif dan Psikomotor • OSCE



4



XI.



Instrumen Penilaian Instrumen pengukuran kompetensi kognitif & psikomotor 1. Observasi selama proses pembelajaran 2. Log book 3. Hasil penilaian peragaan keterampilan 4. Pre-test modul 5. Post-test modul 6. Penilaian Kinerja Pengetahuan dan Keterampilan (ujian akhir semester) 7. Ujian akhir profesi



XII.



Penuntun Belajar Penuntun Belajar 1. 2.



3.



4.



5. 6. 7. 8. 9. 10.



0



Skor 1 2



3



Melakukan penyapaan, memberikan informasi dan edukasi pada pasien Melakukan anamnesis : a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan c. Riwayat penyakit sekarang d. Faktor risiko e. Riwayat penyakit dahulu f. Riwayat penyakit keluarga g. Riwayat psikososial h. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Melakukan pemeriksaan fisik status generalis a. Keadaan umum b. Tanda vital Melakukan pemeriksaan fisik status lokalis secara sistematis a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi Melakukan pemeriksaan penunjang Menetapkan diagnosis kerja Menetapkan diagnosis banding Menetapkan rencana penatalaksanaan Menentukan prognosis Melakukan evaluasi hasil tindakan (terapi) 5



11. 12.



Mengenali masalah dan penyulit serta melakukan antisipasi pencegahan Mengenasi masalah dan penyulit yang ada dan melakukan penanganan sesuai kemampuan serta fasilitas yang tersedia dan/atau melakukan rujukan apabila diperlukan



Jumlah Skor Keterangan : 0 : Tidak diamati (TD) 1 : Dikerjakan semua tapi tidak benar, atau tidak berurutan, atau tidak dikerjakan 2 : Dikerjakan, dengan bantuan 3 : Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar Maksimal Skor



: 36



Skor akhir



: Jumlah skor



Lampiran 1. Form Pemeriksaan 2. Modul Pemeriksaan Faal Paru 3. Modul Pemeriksaan Bidang Paru Lain



XIII. Daftar Tilik Daftar Tilik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Kompetensi Ya Tidak



Penyapaan, informasi dan edukasi pada pasien Melakukan anamnesis yang terarah Melakukan pemeriksaan fisik status generalis Melakukan pemeriksaan fisik status lokalis Melakukan pemeriksaan penunjang Menetapkan diagnosis kerja Menetapkan diagnosis banding Menetapkan rencana penatalaksanaan Menentukan prognosis Menjelaskan hasil penanganan yang diharapkan Mengenali masalah dan penyulit yang mungkin terjadi dan melakukan antisipasi pencegahan Mengenali masalah dan penyulit yang ada dan/atau melakukan rujukan apabila diperlukan



6



Keterangan : TD : Tidak diamati Centang pada kolom yang relevan Hasil : semua kolom harus tercentang kompeten, bila tidak Peserta didik harus mengulang XIV. Materi Baku DEFINISI ASMA Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi saluran napas (SN) kronik. Didapatkan riwayat gejala respirasi antara lain mengi (wheeze), sesak napas, dada terasa berat dan batuk yang bervariasi (baik mengenai waktu maupun intensitas), disertai hambatan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Hambatan aliran udara dikemudian hari kemungkinan dapat menjadi persisten1.



DESKRIPSI ASMA Asma adalah penyakit respirasi kronik yang umum, diderita 1-18% populasi di berbagai negara. Asma ditandai oleh gejala mengi, sesak napas, rasa berat di dada dan/atau batuk, disertai hambatan aliran udara yang bervariasi. Gejala dan gangguan aliran udara memiliki karakteristik bervariasi terhadap waktu dan intensitas. Variasi tersebut sering kali dipicu oleh berbagai faktor antara lain olah raga, pajanan allergen atau iritan, perubahan cuaca, infeksi virus1. Gejala dan hambatan aliran udara mungkin bisa hilang sendiri atau respons terhadap pengobatan dan mungkin tidak timbul dalam hitungan minggu atau bulan. Di sisi lain, pasien dapat mengalami kejadian (episode) flare up atau eklsaserbasi atau mungkin mengalami kondisi yang mengancam jiwa dan menimbulkan beban bagi pasien dan masyarakat. Asma dapat juga disertai hiperresponsif saluran napas terhadap rangsangan langsung atau tidak langsung dan dengan inflamasi saluran napas yang kronik. Penampilan tersebut biasanya menetap, walaupun tidak ada gejala atau uji faal paru normal, tapi mungkin dapat normal dengan pengobatan.



DIAGNOSIS Penampilan di bawah ini khas untuk asma dan bila dijumpai, memperbesar kemungkinan bahwa pasien tersebut benar mengidap asma2: •



Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, berat di dada), terutama pada dewasa 7



• • • •



Gejala sering kali lebih buruk pada malam hari atau dini hari Gejala bervariasi terhadap waktu dan intensitas Sesak yang di induksi olah raga Gejala sering timbul atau lebih parah saat infeksi virus



Riwayat keluhan dan keluarga Dimulai gejala respirasi pada masa kanak-kanak, riwayat alergi rinitis atau ekzem, atau riwayat keluarga yang mengidap asma atau alergi, gejala respirasi tersebut kemungkinan besar disebabkan oleh asma. Mengi mungkin tidak dijumpai selama eksaserbasi berat, akibat hambatan aliran udara yang sangat berat (disebut silent chest), tapi pada beberapa penampilan, tanda fisik gagal napas biasanya muncul. Mengi dapat juga dijumpai pada PPOK, infeksi paru, trakeomalasia, atau tersedak benda asing. Ronki dan mengi inspirasi bukan gambaran khas asma. Pemeriksaan pada hidung dapat dijumpai tanda rinitis alergi atau polip.



Faal paru Asma ditandai dengan hambatan aliran udara yang bervariasi. Pada pasien yang sama, dapat dijumpai faal paru yang normal sampai obstruksi berat. Asma yang tidak terkontrol berhubungan dengan variasi yang lebih besar dibandingkan yang terkontrol3. Pemeriksaan uji faal paru harus dilakukan oleh operator yang sudah terlatih yang dapat merawat alat dengan baik dan melakukan kalibrasi teratur. Volume ekspirasi paksa detik pertama (FEV1) yang diperoleh dari spirometri lebih bernilai daripada arus puncak ekspirasi (APE). Uji APE harus menggunakan alat yang sama pada pasien yang sama, perbedaan alat dapat sampai 20%4. Penurunan FEV1 dapat ditemukan pada penyakit paru yang lain atau pemeriksaan spiromter yang tidak sempurna, tapi penurunan rasio FEV1/ FVC menunjukkan hambatan aliran udara. Pada berbagai studi populasi rasio FEV1/FVC normal bila > 0,75 sampai 0,8. Nilai yang lebih rendah menunjukkan terjadi hambatan aliran udara5. Di praktek klinik, sekali dideteksi kelainan obstruksi, variasi hambatan aliran udara didasarkan pada FEV1 atau APE. Variabilitas merujuk pada perbaikan dan/atau perburukan gejala dan nilai faal paru. Variabilitas yang terlalu besar dapat dijumpai dalam sehari (variabilitas diurnal), dari hari ke hari, dari kunjungan ke kunjungan, atau musiman, atau dari uji riversibilitas. Riversibilitas umumnya merujuk pada perbaikan FEV1 atau 8



APE yang cepat, diukur dalam hitungan menit setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat, misal, salbutamol 200-400 mcg, atau perbaikan yang lebih menetap dalam hitungan hari dan minggu setelah pemberian pengobatan pengontrol yang efektif, misal, ICS6. Pada pasien dengan gejala respirasi yang khas, dibuktikan dengan variabilitas yang besar pada uji faal paru. Ekspirasi merupakan komponen penting menegakkan diagnosis asma. Beberapa contoh uji faal paru yang spesifik : •



Peningkatan faal paru setelah pemberian bronkodilator atau setelah uji pemberian obat pengontrol



•



Penurunan faal paru setelah olah raga atau selama tes provokasi bronkial



•



Variasi faal paru di luar rentang normal ketika diulangi waktu kunjungan yang terpisah atau monitoring di rumah setelah paling sedikit 1-2 minggu Penurunan faal paru pada waktu infeksi respirasi sering dijumpai pada asma, walaupun tidak harus terjadi pada asma, bisa juga terjadi pada penyakit paru yang lain, missal, PPOK atau orang sehat.



DIAGNOSIS BANDING1 Diagnosis alternatif asma sebagai berikut: • • • • • • • • •



Disfungsi pita suara Hiperventilasi PPOK Bronkiektasis Gagal jantung Batuk akibat obat Penyakit parenkim paru Emboli paru Obstruksi SN sentral



•



ASMA KONTROL1 Asma kontrol terdiri dari 2 domain yaitu kontrol gejala dan risiko kemudian hari terhadap kejadian yang tidak diinginkan. Faal paru bagian yang penting untuk penilaian risiko kemudian hari, harus dimulai saat pengobatan dan setelah 3-6 bulan pengobatan dan selanjutnya secara periodik.



9



Tabel 3.1. Penilaian kontrol asma1 Kontrol Gejala Dalam 4 Minggu Terakhir



Level Kontrol Gejala Terkontrol Terkontrol Tidak Penuh Parsial Terkontrol



1



Gejala > 2 kali/ minggu



Ya/Tidak



2



Terbangun malam hari



Ya/Tidak tak satupun



Pelega > 2 kali/ minggu 4 Keterbatasan aktivitas



3



1-2 kriteria



3-4 kriteria



Ya/Tidak Ya/Tidak



FAKTOR RISIKO1,7 Faktor risiko yang berpotensi terjadi eksaserbasi: • •



Asma yang tidak terkontrol Penggunaan short acting β2 agonist (SABA) yang berlebihan (angka kematian meningkat jika >1X200 dosis atau satu kanister/bulan)



•



Penggunaan ICS yang tidak memadai : tidak mendapat ICS, kepatuhan yang kurang, teknik penggunaan inhaler yang tidak tepat



• • • • • •



Rendahnya FEV1, terutama jika < 60% prediksi Masalah fisiologis atau sosio-ekonomi Pajanan: asap rokok, allergen, polusi Ko-morbiditas: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan Eosinofilia sputum atau darah Kehamilan Pasien yang memiliki satu atau lebih faktor risiko meningkatkan risiko eksaserbasi walaupun gejala terkontrol dengan baik. 10



Penilaian keparahan asma Keparahan asma dinilai retrospektif berdasarkan level pengobatan yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala dan eksaserbasi8,9. Penilaian dilakukan setelah pasien mendapat terapi pengontrol selama beberapa bulan, bila terkontrol baik, di lakukan step down untuk menentukan pengobatan yang efektif dengan dosis paling rendah. Keparahan asma tidak statis tapi dapat berubah sepanjang waktu bulan atau tahun. Penilaian keparahan asma selama dapat terapi pengontrol reguler selama beberapa bulan: •



Ringan: terkontrol dengan baik, terapi step 1 dan 2, contoh, pelega dan pengontrol dosis rendah



• •



Sedang: terkontrol dengan baik step 3, contoh, ICS/LABA dosis rendah Berat: memerlukan pengobatan step 4 dan 5, misal, dosis tinggi untuk mencegah asma menjadi tidak terkontrol atau tetap tidak terkontrol walaupun dengan dosis tersebut. Thoracic Society mendefinisikan asma berat pada pasien dengan asma refrakter atau terapi ko-morbid tidak lengkap10.



PENGOBATAN ASMA Prinsip umum managemen asma Tujuan pengobatan asma : •



Kontrol gejala : untuk mencapai kontrol gejala dan mempertahankan aktivitas normal



•



Mengurangi risiko : meminimalkan risiko eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yang menetap dan efek samping pengobatan di kemudian hari



Hubungan pasien – pelayan kesehatan1 Pencapaian tujuan pengobatan memerlukan hubungan yang baik antara pasien dan tenaga kesehatan setempat. • •



Tanyakan kepada pasien tentang tujuan pengobatan asmanya Strategi komunikasi yang baik amat diperlukan Pertimbangkan sistem pelayanan kesehatan, ketersediaan obat, budaya, obat pilihan



•



pasien dan literasi kesehatan Mantapkan hubungan dokter-pasien



•



Strategi kunci untuk memasilitasi komunikasi yang baik 1 Perbaiki ketrampilan komunikasi: • Bersahabat • Persilakan pasien mengekspresikan tujuan, keyakinan dan perhatiannya 11



•



Empati Berikan semangat dan pujian Berikan informasi yang tepat (personal) Umpan balik dan pengkajian ulang



• • •



Keuntungan meliputi: • Peningkatan kepuasan pasien •



Outcomes kesehatan yang lebih baik



Mengurangi dampak kurangnya literasi kesehatan Literasi kesehatan berdampak pada outcome kesehatan, termasuk asma. Literasi Kesehatan berarti lebih dari kemampuan membaca, didefinisikan sebagai “tingkat individu memiliki kemampuan mendapatkan, memroses dan memahami informasi kesehatan untuk mengambil keputusan yang tepat"11. Strategi mengurangi dampak kurangnya literasi kesehatan11:



• • • • • •



Prioritas informasi (paling penting sampai kurang penting) Bicara pelan, hindari istilah medis, sederhanakan konsep Pakai anekdot, gambar, tabel dan grafik Pakai metode ‘teach-back’– persilakan pasien mengulangi intruksi Persilakan orang ke-dua mengulangi pesan utama Berikan perhatian pada komunikasi nonverbal



Pengelolaan Asma berbasis Kontrol Pada pengelolaan asma berbasis kontrol, terapi farmakologi dan nonfarmakologi diatur dalam suatu siklus yang kontinu yang meliputi penilaian, pengaturan dan pengajian (review). Outcome asma menunjukkan perbaikan setelah diperkenalkannya control-based guidelines12,13 atau alat praktis untuk mengimplementasi strategi pengelolaan asma berbasis kontrol14,15. Siklus pengelolaan asma berbasis kontrol1. • • •



Penilaian Pengaturan pengobatan (farmakologi dan nonfarmakologi) Pengajian ulang terhadap respons



12



Gambar 3.1. Siklus managemen asma berbasis kontrol 1 Pemilihan obat terapi asma Setiap tahapan terapi, tersedia opsi obat yang berbeda, meskipun efikasi tidak identik, dapat dipakai sebagai alternatif kontrol asma. Pilihan obat di tataran populasi. Contoh formularium nasional, organisasi kesehatan, pedoman nasional Pengobatan yang dipilih pada setiap step berdasar pada16 : •



Berdasarkan pada data rerata



•



Efikasi Efektivitas Keamanan (Safety)



•



Ketersediaan dan beaya



(dari RCTs, studi pragmatis



pada tataran populasi



and data observasional)



•



kelompok



untuk



gejala,



eksaserbasi dan faal paru



Pilihan obat di tataran pasien Keputusan untuk pasien sebagai individu Pilihan pada tataran ini pertimbangkan setiap ciri pasien atau fenotip yang dapat memrediksi perbedaan respons klinik yang penting dibanding pasien lain, juga pertimbangkan kesukaan (pilihan) pasien dan isu praktis (beaya, kemampuan menggunakan obat dan ketaatan). Obat-Obat Asma Sebagian besar obat-obat yang dipakai untuk asma memiliki rasio terapetik yang baik. Pilihan farmakologi untuk jangka panjang dibagi dalam 3 kategori: 1. Obat pengontrol (controller medication) 2. Obat pelega (reliever medication) 13



3. Terapi tambahan (add-on therapies) untuk pasien dengan asma berat Pengobatan awal pengontrol (controller) Untuk menghasilkan outcome terbaik, pengobatan pengontrol reguler setiap hari dapat dimulai sedini mungkin setelah diagnosis ditegakkan, bukti yang mendukung adalah: •



Pemberian dosis rendah ICS lebih dini, memberikan perbaikan faal paru yang lebih besar daripada simtom yang sudah berlangsung selama 2-4 tahun17,18.



•



Pasien yang tidak mengonsumsi ICS, dan mengalami eksaserbasi berat, mengalami penurunan faal paru yang lebih besar dibandingkan yang mengonsumsi ICS19



•



Pasien asma okupasi, menghindari pajanan sedini mungkin dan pengobatan awal meningkatkan kemungkinan pemulihan20 Managementt Berjenjang (Stepwise) untuk dewasa, GINA 20211 Sesudah terapi asma dimulai, tahap selanjutnya mengikuti siklus managemen yaitu penilaian, pengaturan dan pengajian. Dosis obat pengontrol diatur, dinaikan atau diturunkan sesuai pendekatan stepwise untuk mencapai tingkat terkontrol, mengurangi eksaserbasi, menghindari obstruksi menetap dan meminimalkan efek samping obat. Apabila asma mencapai terkontrol, pertahankan selama 2-3 bulan, selanjutnya dapat disteped down sampai terapi minimum yang masih efektif1. Bila simtom persisten dan/atau eksaserbasi walaupun sudah 2-3 bulan mengonsumsi pengontrol, nilai dan perbaiki problem umum berikut ini sebelum memutuskan untuk stepped up ; • Teknik inhaler salah • Ketidaktaatan • Pajanan masih berlangsung • Ko-morbid yang berkontribusi pada simtom dan kualitas hidup • Kesalahan diagnosis



Jalur (track) Pengobatan Asma1 Jalur 1 Pendekatan pilihan utama : pelega as needed ICS-formoterol dosis rendah Pendekatan pilihan utama yang direkomendasi GINA adalah pemberian pelega as needed ICS-formoterol dosis rendah, karena penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sebagai pelega dapat menurunkan risiko eksaserbasi berat dibandingkan dengan regimen SABA tunggal sebagai pelega dengan kontrol simtom yang sama. 14



•



Melalui pendekatan ini, ketika pasien pada setiap tahap (step) pengobatan timbul gejala, untuk meredakan gejala, diberikan ICS-formoterol dosis rendah dalam satu inhaler • Pada tahap pengobatan 3-5, pasien juga mengonsumsi ICS-formoterol sebagai terapi pengontrol harian, bersama-sama, pendekatan ini disebut terapi pemeliharaan (maintenance) dan pelega (reliever) -MART. Jalur 2 Pendekatan pilihan alternatif : pelega dengan SABA Jalur ini adalah pendekatan alternatif bila jalur 1 tidak memungkinkan atau tidak dipilih pasien, yang tidak pernah mengalami eksaserbasi selama terapi terakhir. Sebelum pemberian regimen SABA pelega, pertimbangkan apakah pasien kemungkinan taat dengan terapi pengontrol yang mengandung ICS, jika tidak, pasien akan menanggung risiko eksaserbasi karena cenderung menggunakan SABA tunggal. •



Pada tahap 1, pasien menggunakan SABA dan dosis rendah ICS Bersama-sama ketika timbul gejala, untuk meredakan gejala (dalam inhaler kombinasi atau ICS diberikan setelah SABA) • Pada tahap 2-5 SABA dipakai untuk pelega gejala dan pasien mendapatkan obat pengontrol yang mengandung ICS secara regular setiap hari. Selama pengobatan diberikan, dapat dilakukan step up atau step down dalam satu jalur, menggunakan pelega yang sama pada setiap tahap, atau dapat diganti antar jalur, berdasarkan kebutuhan dan pilihan pasien secara personal. Sebelum dilakukan step up, periksa masalah yang umum, seperti, teknik inhaler yang tidak benar, ketaatan rendah dan pajanan lingkungan dan pastikan bahwa gejala disebabkan oleh asma.



15



GINA 20211 Tabel 2. Terapi awal asama. Pilihan yang direkomendasi



PENGOBATAN AWAL ASMA



PENGOBATAN AWAL PILIHAN UTAMA (TRACK 1)



PENGOBATAN AWAL PILIHAN ALTERNATIF (TRACK 2)



Gejala asma jarang, contoh, kurang dari 2 kali setiap bulan, dan tidak ada faktor risiko eksaserbasi



ICS-formoterol dosis rendah as needed



ICS dosis rendah bersamaan dengan SABA , dalam bentuk kombinasi atau inhaler yang terpisah



Gejala asma atau gejala yang membutuhkan pelega 2 kali atau lebih setiap bulan



ICS-formoterol dosis rendah as needed



ICS dosis rendah dan SABA as needed. Pertimbangkan kemungkinan taat dengan pengontrol (ICS) setiap hari



Gejala asma berat pada sebagian besar hari, atau bangun malam disebabkan oleh asma sekali dalam satu minggu atau lebih, terutama bila ada faktor risiko



ICS-formoterol dosis rendah MART



ICS dosis rendah dan SABA as needed, atau ICS dosis medium dan SABA as needed. Pertimbangkan kemungkinan taat dengan pengontrol setiap hari



Gejala asma awal yang ditampilkan adalah asma berat tidak terkontrol, atau dengan eksaserbasi akut



ICS-formoterol dosis mediumMART. Kemungkinan dibutuhkan kortikosteroid oral dalam waktu



ICS dosis tinggi atau dosis medium ICS-LABA dan SABA as needed. Pertimbangkan kemungkinan taat dengan pengontrol setiap hari. Kemungkinan dibutuhkan kortikosteroid oral dalam waktu 16



pendek.



pendek.



TAHAPAN PENGOBATAN ASMA Rekomendasi terapi asma diperbaharui pada GINA 2021 1, yang ditunjukkan dengan pilihan terapi dalam 2 jalur (track). Kunci perubahan antar jalur terletak pada tipe pelega (ICS-formoterol dosis rendah). Jalur 1 menggunakan ICS-formoterol as needed sebagai pelega. ICS-formoterol merupakan pendekatan pilihan utama berdasarkan bukti efikasi, efektivitas dan keamanan, risiko yang lebih rendah terhadap eksaserbasi berat, dengan kontrol gejala yang sama dibandingkan menggunakan obat pengontrol plus SABA as needed di jalur 2.



TAHAP 1 Pilihan utama tahap 1 Pilihan utama tahap 1 adalah kombinasi ICS-formoterol dosis rendah, dikonsumsi saat diperlukan (as needed) untuk meredakan gejala dan bila diperlukan sebelum olah raga. Rekomendasi GINA tahap 1 adalah 1: •



Terapi awal asma pada pasien dengan gejala kurang dari 2 kali per bulan dan tidak ada faktor risiko eksaserbasi, kelompok ini jarang diteliti



•



Terapi step-down untuk pasien asma yang terkontrol baik pada terapi tahap 2



Pertimbangan penting GINA perihal penggunaan ICS-formoterol dosis rendah as needed pada tahap 1 adalah : •



Pasien dengan interval gejala yang jarang kemungkinan dapat terjadi eksaserbasi berat atau fatal



•



Penurunan risiko eksaserbasi berat dengan ICS-formoterol dibandingkan SABA as needed terbukti pada pasien yang mengonsumsi SABA 2 kali seminggu



•



Pasien dengan gejala yang jarang, ketaatan dengan ICS harian sangat rendah, apabila diberikan ICS harian plus SABA as needed, pasien cenderung mengonsumsi SABA saja 17



•



Rekomendasi dahulu yang memberikan hanya SABA, berdasarkan asumsi bahwa pemberian ICS pada asma ringan tidak bermanfaat



•



Penggunaan SABA regular sebanyak 1 kali seminggu meningkatkan secara bermakna bronkokonstriksi diinduksi latihan/olahraga (exercise-induced bronchoconstriction), airway hyperresponsiveness, inflamasi saluran napas, dan menurunkan respons bronkodilator



•



Penggunaan lebih dari 3 kanister/tahun berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi berat, di satu studi meningkatkan kematian



•



Pertimbangan yang penting oleh GINA adalah untuk mencegah pasien ketergantungan pada SABA dan merupakan prioritas untuk mengindari konflik pada edukasi asma. Sebelum ini, pasien semula disarankan hanya SABA untuk meredakan gejala, tapi kemudian, walaupun terapi tersebut efektif dari perspektif pasien, pasien diberitahu bahwa untuk mengurangi penggunaan SABA, memerlukan penggunaan obat pengontrol harian walaupun tidak ada gejala. Rekomendasi bahwa semua pasien harus menggunakan pengontrol saat mulai terapi (termasuk asma ringan, pilihannya ICSformoterol as needed) menjadikan informasi yang konsisten tentang kebutuhan meredakan gejala, mengurangi risiko, dan menghindari ketergantungan pada SABA sebagai obat utama asma.



Penggunaan praktis ICS-Formoterol untuk asma ringan •



Dosis yang biasanya digunakan untuk budesonid-formoterol pada asma ringan adalah inhalasi tunggal 200/6 mcg (delivered dose 160/4,5) digunakan ketika ada gejala, dosis maksimum 1 hari adalah 72 mcg formoterol (54 mcg delivered dose)



•



Kumur-kumur tidak diperlukan setelah penggunaan ICS-formoterol dosis rendah as needed karena tidak meningkatkan risiko stomatitis



•



ICS-formoterol selain budesonid-formoterol belum diteliti, tetapi beklometasonformoterol dapat juga digunakan



•



Penggunaan sebelum latihan/olahraga. Pasien asma ringan penggunaan ICS-formoterol as needed untuk mencegah eksaserbasi dan kontrol simtom dapat dipakai sebelum latihan, bila diperlukan, dan tidak perlu pemberian SABA untuk pra l atihan.



Pilihan alternatif tahap 1 (jalur 2) 18



ICS dosis rendah dihirup ketika menggunakan SABA. Bukti keamanan dan efikasi kurang mendukung dibandingkan ICS-formoterol, tapi dapat sebagai pilihan apabila ICSformoterol tidak tersedia atau tidak terjangkau. ICS dosis rendah sebagai dosis harian regular disarankan oleh GINA sejak 2014 sebagai pertimbangan terapi tahap 1, untuk pasien dengan gejala kurang dari 2 kali sebulan, untuk mengurangi eksaserbasi. Pertimbangan ini berdasarkan bukti tidak langsung beberapa studi pada pengobatan tahap 2. Pasien dengan gejala kurang dari 2 kali/bulan sangat sulit untuk menerima pemberian ICS meskipun disarankan, berakibat pasien menanggung risiko akibat penggunaan SABA tunggal.



TAHAP 2 Pilihan utama terapi tahap 2 Pilihan utama terapi tahap 2 adalah ICS-formoterol dosis rendah, diberikan as needed untuk meredakan gejala dan, bila diperlukan, sebelum latihan/olahraga. Pertimbangan rekomendasi ICS-formoterol as needed sebagai berikut : •



Pencegahan eksaserbasi berat pada pasien dengan asma ringan atau gejala tidak sering/jarang. Eksaserbasi dapat terjadi dengan pencetus yang tidak dapat diprediksi, misal, infeksi virus, pajanan allergen, polusi atau stress.



•



Pilihan pasien untuk meghindari kebutuhan pemberian ICS harian pada pasien asma ringan , yang di praktek klinik sering pemberian ICS tidak ditaati



•



FeNO secara bermakna menurun baik dengan budesonide-formoterol as needed dan ICS pemeliharaaan (maintenance) dan tidak ada perbedaan bermakna efek pengobatan dengan budesonide-formoterol as needed pada baseline eosinophil atau FeNO.



Pilihan alternatif terapi tahap 2 Pilihan alternatif tahap 2 adalah ICS dosis rendah harian plus SABA as needed (jalur 2). Pertimbangan utama adalah mengurangi risiko eksaserbasi. Walaupun demikian klinisi harus memberikan perhatian karena di komunitas, ketaatan penggunaan maintenance ICS masih rendah. Apabila pasien tidak taat dengan ICS maintenance, akibatnya berrisiko menggunakan SABA tunggal. Penggunaan SABA berlebihan, dibuktikan dengan penggunaan tiga atau lebih canister a+ 200-dosis SABA setiap tahun, berhubungan dengan peningkatan risiko eksaserbasi, dan di satu studi risiko kematian. 19



Terapi lain tahap 2 Penggunaan ICS dosis rendah kapanpun saat menggunakan SABA (inhaler kombinasi atau terpisah), merupakan pilihan lain apabila ICS-formoterol as needed tidak tersedia dan pasien tidak mungkin menggunakan ICS regular. Leukotriene receptor antagonists (LTRA), kurang efektif dibandingkan ICS terutama untuk eksaserbasi. Sebelum menggunakan montelukas, profesional kesehatan harus mempertimbangkan manfaat dan risiko dan pasien diberitahu tentang risiko kejadian neuropsikiatrik. Tahap 3 Sebelum meningkat ke tahap 3, periksa problem umum seperti teknik penggunaan inhaler yang tidak benar, ketaatan yang rendah, pajanan lingkungan dan pastikan gejala karena asma.



Pilihan utama Tahap 3 Pilihan utama tahap 3 adalah terapi ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever (jalur 1) Pilihan utama tahap 3 adalah ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever (MART). Pada regimen ini ICS-formoterol dosis rendah, budesonide-formoterol atau beklometason-formoterol ke-duanya digunakan sebagai terapi pemeliharaan dan meredakan gejala. Pasien dengan > 1 eksaserbasi setahun terakhir, terapi ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever, menurunkan eksaserbasi dan memberikan tingkat kontrol asma yang sama pada dosis ICS yang relatif rendah, dibandingkan dengan ICS-long acting β2 agonist (LABA) dosis tetap sebagai terapi maintenance atau ICS dosis lebih tinggi, keduanya dengan SABA as needed. Pasien yang diberikan ICS-formoterol dosis rendah maintenance dan reliever, dosis maksimum formoterol yang direkomendasi dalam satu hari, berdasarkan informasi produk, adalah 72 mcg metered dose (54 mcg delivered dose) untuk budesonid-formoterol dan 48 mcg metered dose (36 mcg delivered dose) untuk beklometason-formoterol. ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai pelega pada pasien yang menggunakan ICS-LABA maintenance lain, karena tidak ada bukti klinik untuk keamanan dan efikasi. 20



Pilihan alternatif tahap 3 Maintenance ICS-LABA dan as needed SABA. Untuk pasien yang mendapatkan ICS maintenance dan SABA as needed, penambahan LABA dalam satu inhaler, memberikan perbaikan gejala dan faal paru dan menurunkan risiko eksaserbasi dibandingkan dengan ICS dosis yang sama. Kombinasi inhaler ICS-LABA yang disetujui saat ini untuk terapi maintenance tahap 3 meliputi dosis rendah flutikason propionate-formoterol, flutikason furoat-vilanterol, flutikason



propionate-salmeterol,



beklometason-formoterol,



budesonide-formoterol,



mometason-formoterol dan mometason indacaterol.



Pilihan pengontrol lain tahap 3 Meningkatkan ICS ke dosis medium, dosis rendah ICS plus salah satu LTRA atau dosis rendah teofilin lepas lambat. Tahap 4 Sebelum meningkat ke tahap 4, periksa problem umum seperti teknik penggunaan inhaler yang tidak benar, ketaatan yang rendah, pajanan lingkungan dan pastikan gejala karena asma. Dosis tinggi ICS sudah tidak dianjurkan untuk tahap 4. Pilihan utama terapi Tahap 4 adalah ICS-formoterol dosis medium sebagai terapi maintenance dan reliever (jalur 1) Kombinasi terapi ICS-formoterol maintenance dan reliever lebih efektif menurunkan eksaserbasi dibandingkan maintenance dosis yang sama ICS-LABA atau dosis tinggi ICS. Di tahap 4, regimen MART dapat diberikan dengan terapi maintenance dosis medium budesonide formoterol atau beklometason formoterol.



Pilihan Alternatif tahap 4 Pasien yang tetap tidak terkontrol atau masih mengalami eksaserbasi yang sering dengan dosis rendah ICS-LABA dapat dinaikkan ke ICS-LABA dosis medium dengan SABA as needed, bila obat maintenance dan reliever tidak tersedia. Kadang-kadang dosis tinggi LABA-ICS mungkin diperlukan.



Terapi lain pengontrol tahap 4 Long acting anti muscarinic antagonist (LAMA) dapat dipertimbangkan sebagai 21



tearapi add-on dengan inhaler terpisah untuk pasien > 6 tahun (tiotropium), atau kombinasi inhaler triple untuk pasien > 18 tahun (beklometason-formoterol-glycopyrronium, flutikason fumarate-vilanterol-umeclidinium, mometason-indacaterol-glycopyrronium) bila asma tak terkontrol persisten walaupun dengan ICS-LABA dosis medium atau tinggi. Pasien yang mengalami eksaserbasi walaupun ICS-LABA dosis rendah, dosis ICS harus dinaikkan sampai minimal medium atau terapi diganti ke maintenance dan reliever (ICS-formoterol), sebelum mempertimbangkan menambah LAMA. Budesonid dosis medium atau tinggi , efikasi meningkat dengan dosis 4 kali/hari, tapi ketaatan menjadi isu penting. ICS lain, 2 kali/hari sudah tepat. Pilihan lain yang dapat ditambahkan ke dosis medium dan tinggi, tapi kurang efektif daripada menambah LABA termasuk LTRA, atau dosis rendah teofilin lepas lambat.



Tahap 5 Pilihan utama terapi Tahap 5 Pilihan utama tahap 5 adalah rujuk untuk penilaian ahli, penentuan fenotip dan terapi add-on Pasien, semua umur, dengan simtom persisten atau eksaserbasi pada tahap 4, harus dirujuk ke spesialis dengan kepakaran yang sesuai, untuk investigasi dan pengobatan asma berat. Long acting anti muscarinic antagonist (LAMA) dapat diberikan dengan inhaler terpisah atau kombinasi tripel. Azitromisin add-on (500 mg - 3 kali seminggu selama 6 bulan) dapat dipertimbangkan setelah dirujuk, pada pasien gejala persisten walaupun dosis tinggi ICSLABA. Sebelumnya periksa atipikal mikobakterium sputum, EKG, dan risiko resisten antimikrobial. Add-on anti-imunoglobulin E (omalizumab). Add-on anti-interleukin-5/5R (mepolizumab subcutan, reslizumab intravenous atau benralizumab subkutan dengan asma berat eosinofilia yang tidak terkontrol pada Tahap 4-5. Add-on anti-interleukin-4Rα (dupilumab subkutan). Terapi dengan panduan sputum (sputum-guided), terapi dapat diatur berdasarkan kadar eosinofil (> 3%) yang diperoleh dari induksi sputum. Add-on dengan bronkial termoplasti. Add-on dosis rendah kortikosteroid oral (OCS) (< 7,5 mg/hari prednisolon ekivalen). 22



Waspada efek samping yang berat. Tabel 3. Jenis ICS1



ICS Beclometasone dipropionate (CFC) Beclometasone dipropionate (HFA) Budesonide (DPI) Ciclesonide (HFA) Fluticasone furoate (DPI) Fluticasone propionate (DPI or HFA) Mometasone furoate Triamcinolone acetonide



Dosis harian total (mcg) Rendah Sedang Tinggi 200–500 >500–1000 >1000 100–200



>200–400



>400



200–400 80–160 100 100–250



>400–800 >160–320 n.a. >250–500



>800 >320 200 >500



110–220 400– 1000



>220–440 >1000– 2000



>440 >2000



Pengajian ulang respons dan pengaturan pengobatan Ideal, pasien kontrol 1-3 bulan setelah mulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan setelah itu. Setelah eksaserbasi, kunjungan diatur dalam 1 minggu, selama hamil, setiap 4-6 minggu21 . Stepping up •



Sustained step-up, paling sedikit 2-3 bulan bila kontrol asma jelek



•



•



Penting : pertama cek terhadap penyebab yang umum (gejala tidak karena asma, teknik inhaler tidak benar, kepatuhan jelek) Bila tidak ada respons terapi dikurangi ke level sebelumnya dan opsi alternatif dipertimbangkan. Short-term step-up, selama 1-2 minggu peningkatan dosis ICS diperlukan, misal ada infeksi atau pajanan dengan alergen Bisa diawali oleh pasien dengan pengisian rencana kegiatan



•



Day-to-day adjustment



•



Untuk pasien yang mendapat dosis rendah regimen pemeliharaan dan pelega ICSformoterol atau beklometason-formoterol sebagai pemeliharaan dan pelega



• •



Stepping down asthma Pertimbangkan step-down setelah terkontrol baik bertahan selama 3 bulan dan faal paru mencapai plateau, terapi dapat dikurangi, tanpa kehilangan kontrol asma. 23



Tujuan stepping down : • •



Menentukan dosis efektif minimum, yang dapat mengontrol gejala dan eksaserbasi dan mengurangi efek samping obat Memberi motivasi kepada pasien untuk meneruskan terapi reguler pengontrol. Pasien sering kali memakai pengontrol intermiten dengan pertimbangan biaya dan efek samping22. Informasi yang harus disampaikan kepada pasien ialah, bahwa dengan dosis rendah asma kontrol dapat dicapai bila dipakai setiap hari.



Prinsip umum stepping down Tujuan Untuk menetapkan dosis paling rendah yang dapat mengontrol gejala dan eksaserbasi, dan meminimalkan risiko efek samping. Kapan? •



Bila gejala terkontrol baik dan faal paru stabil ≥3 bulan



•



Tidak ada infeksi respirasi, tidak dalam perjalanan, tidak hamil Pendekatan setiap tahap sebagai uji coba :



•



Ikutkan pasien pada proses pengobatan



•



Catat tingkat kontrol asma, dan pertimbangkan faktor risiko



•



Berikan pasien rencana kegiatan tertulis



•



Bukukan kunjungan follow-up dalam waktu 1-3 bulan



Step down dengan formulasi yang tersedia Stepping down dosis ICS 25–50% dalam interval 3 bulan aman untuk sebagian besar pasien23 . Mengobati modifikasi faktor risiko Berikan keterampilan dan dukungan untuk memandu managemen mandiri. Meliputi monitoring mandiri terhadap gejala dan/atau APE, rencana kegiatan, dan pengajian ulang kondisi medis secara reguler. Berikan obat atau regimen yang meminimalkan eksaserbasi: •



Pengontrol yang mengandung ICS menurunkan eksaserbasi



•



Untuk pasien eksaserbasi ≥1 kali pada tahun sebelumnya, pertimbangkan dosis rendah regimen pemeliharaan dan pelega ICS/formoterol



Berikan motivasi menghindari asap rokok. Beri nasehat henti rokok pada setiap kunjungan. 24



Untuk pasien dengan asma berat Rujuk ke pusat/spesialis, bila ada, pertimbangkan pengobatan add-on dan/ atau sputum-guided treatment Untuk pasien yang pasti mengidap alergi makanan: •



Hindarkan makanan yang sudah diketahui menimbulkan alergi



•



Sediakan epinefrin injeksi, persediaan apabila terjadi anafilaksis



Intervensi Non-farmakologi1 Hindari pajanan asap rokok Berikan advis setiap kunjungan, advis terhadap pajanan asap rokok, asap yang lain (rumah, mobil) Aktivitas fisik Menguntungkan untuk kesehatan secara umum, Berikan advis pencegahan yang berhubungan dengan exercise-induced bronchoconstriction. Occupational asthma Tanyakan riwayat kerja pasien terutama yang onset dewasa. Hilangkan sensitizers sesegera mungkin. Rujuk ke ahli, bila ada. Hindari obat yang memperburuk asma Tanyakan apakah pasien mengidap asma, sebelum memberi NSAIDs atau beta-blockers. Perbaiki kelembaban dan hilangkan jamur di rumah. Meredakan gejala dan mengurangi pemakaian obat pada dewasa. Menghindari alergen, untuk asma tidak direkomendasi sebagai strategi umum Indikasi merujuk Kesulitan memastikan diagnosis asma •



Gejala mengesankan infeksi kronik, penyakit jantung dan lain-lain



•



Diagnosis tidak jelas setelah pengobatan awal



•



Gambaran asma dan PPOK, bila ragu-ragu tentang pengobatan



Kecurigaan occupational asthma Rujuk untuk tes konfirmasi, identifikasi, bahan sensitizing, anjuran menghindari pajanan, pengobatan farmakologi. 25



Asma tidak terkontrol persisten atau sering eksaserbasi •



Simtom tidak terkontrol atau eksaserbasi berkelanjutan atau FEV1 rendah meskipun teknik inhaler benar dan kepatuhan baik dengan step 4 • Sering kunjungan ke pelayanan Kesehatan disebabkan asma Faktor risiko asma terkait kematian •



Pernah eksaserbasi Near-fatal



•



Anafilaksis atau sudah pasti asma alergi



Efek samping yang bermakna (atau risiko efek samping) •



Efek samping sistemik bermakna



•



Memerlukan kortikosteroid oral jangka panjang atau sering



Gejala mengesankan komplikasi atau sub-tipe asma • •



Poliposis nasal dan reaksi terhadap NSAIDS (bisa eksaserbasi penyakit respirasi akibat aspirin) Produksi sputum kronik, bayangan konsolidasi pada foto dada (menyerupai gambaran allergic bronchopulmonary aspergillosis)



Panduan management asma mandiri dan pelatihan ketrampilan Komponen penting : •



Pelatihan penggunaan alat inhaler yang benar



•



Semangat kepatuhan pengobatan, pertemuan/kontrol



•



Informasi asma



•



Dukungan panduan management mandiri -



Monitoring mandiri terhadap gejala dan/atau APE



-



Rencana kegiatan tertulis



-



Kaji ulang reguler oleh petugas kesehatan



Strategi pemakaian alat inhaler yang efektif



Berikan pelatihan ketrampilan inhaler secara hands-on Memilih inhaler • •



Pilih alat yang cocok sebelum diresepkan. Pertimbangkan opsi obat, artritis, ketrampilan pasien, dan harga. Untuk ICS melalui MDI, berikan juga spacer Hindari bila mungkin penggunssn berbagai tipe inhaler



Mengecek •



Cek teknik pada setiap kesempatan – “Dapatkah anda memeragakan bagaimana 26



memakai inhaler yang benar?” Tandai di daftar cek kesalahan yang spesifik



•



Penggunaan yang Benar •



Demonstrasikan scara fisik bagaimana memakai inhaler yang benar



•



Cek ulang (sampai 2-3 kali)



•



Re-cek sering kali teknik inhaler, kesalahan sering berulang dalam waktu 4-6 minggu



Memastikan •



Pastikan pasien dapat mengunakan inhaler dengan teknik yang benar



•



Melatih singkat teknik inhaler, memperbaiki kontrol asma



•



Mengecek teknik pada setiap kesempatan – “Dapatkah anda memeragakan bagaimana memakai inhaler yang benar?” Menandai di daftar cek kesalahan yang spesifik



•



Ketaatan pada obat dan anjuran Kepatuhan jelek •



Sangat umum: estimasi 50% dewasa dan anak tidak memakai obat seperti yang dianjurkan24 Berkontribusi pada gejala asma yang tidak terkontrol dan risiko eksaserbasi dan kematian



•



Faktor kontributor pada kepatuhan yang jelek •



Tak disengaja (misal, lupa, beaya, bingung) dan/atau



•



Disengaja (misal, merasa tidak membutuhkan, takut efek samping, isu budaya, harga) Bagaimana mengidentifikasi kepatuhan rendah?:



•



Berikan pertanyaan penuh misal “Apakah anda merasa lebih mudah mengingat pengobatan pada pagi dan sore?”, atau “Apakah anda mengonsumsi obat 3 hari perminggu, lebih atau kurang?” Cek tanggal peresepan, tanggal label dan dosis



•



Tanyakan kepada pasien tentang keyakinan dan perhatian pada pengobatan



•



Strategi memperbaiki kepatuhan 1 Hanya ada beberapa studi tentang intervensi yang efektif: •



Membuat keputusan bersama



•



Menyederhanakan regimen pengobatan (sekali vs 2 kali sehari)



•



Edukasi asma yang komprehensif dengan kunjungan ke rumah 27



•



Ingatkan kesalahan dosis



•



Catat obat yang dipunyai pasien



‘Edukasi panduan managemen mandiri’ Sangat efektif memperbaiki outcome,,mengurangi rawat inap, kunjungan IGD, gejala, bangun malam, absen kerja, faal paru dan kualitas hidup Tiga komponen penting •



Monitoring mandiri atas gejala, dan/atau APE



•



Rencana kegiatan tertulis -



Jelaskan bagaimana mengenal dan merespons perburukan asma



-



Perencanaan mandiri untuk otonomi dan literasi kesehatan pasien



•



Berikan anjuran tentang perubahan ICS dan bagaimana/kapan menambah OCS - Bila memakai APE, dasarkan pada hasil terbaik daripada perhitungan predikted Kaji ulang kondisi medis secara reguler



Investigasi asma berat Investigasi asma berat meliputi: •



Memastikan diagnosis asma, pertimbangkan diagnosis alternatif atau kontributor terhadap gejala, misal disfungsi SN atas, PPOK, infeksi respirasi berulang



•



Pemeriksaan komorbid, sinusitis kronik, obesitas, GERD, OSA, kelainan psikologis, psikiatris



•



Cek teknik inhaler dan kepatuhan



•



Pemeriksaan pajanan lingkungan yang menetap: alergen atau bahan toksik (domestik atau occupational)



Pengelolaan asma pada Fasilitas terbatas Diagnosis •



Tanyakan gejala yang menjurus ke infeksi misal TB



•



Pemeriksaan APE dianjurkan WHO



Managemen •



Prioritaskan pendekatan beaya-efektivitas



•



Bentuk tim termasuk perawat dan farmasis



•



Bentuk tim pelayanan kesehatan primer yang mumpuni, termasuk perawat dan farmasis Oksimetri bila tersedia



•



28



ASMA EKSASERBASI1 Definisi Eksaserbasi Asma Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif sesak napas, batuk, mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif faal paru, contoh, perubahan status yang dialami sehari-hari yang memerlukan perubahan terapi8



Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian karena asma •



Riwayat asma yang mendekati fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi 25 Rawat inap atau perawatan darurat karena asma dalam 1 tahun terakhir



•



Tidak sedang menggunakan ICS, atau tidak patuh menggunakan ICS 26



•



•



Sedang menggunakan atau baru berhenti menggunakan OCS (mengindikasikan keparahan kejadian terakhir) 25 Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama jika lebih dari 1 kanister salbutamol (atau ekuivalen) / bulan26 Kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan asma 27



•



Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial 27



•



Alergi makanan pada pasien dengan asma 28,29



•



•



TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT 1 •



Menghilangkan obstruksi secepat mungkin



•



Menghilangkan hipoksemia



•



Mengembalikan faal paru ke normal secepat mungkin



•



Mencegah kekambuhan



29



Gambar 2. Algoritme management eksaserbasi 1



Memonitor respons •



Lakukan penilaian ulang sesering mungkin untuk status klinis dan saturasi oksigen, 30



dan berikan terapi lanjutan sesuai respons pasien •



Lakukan pemeriksaan faal paru setelah 1 jam, yaitu sesudah pemberian 3 kali berturut-turut bronkodilator, dan bagi pasien yang memburuk meskipun sudah diberikan bronkodilator dan kortikosteriod secara intensif maka evaluasi ulang untuk dikirimkan ke ICU Terapi pada perawatan akut asma Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan secara cepat •



Oksigen Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak usia 6-11 tahun) oksigen harus diberikan dengan nasal kanula atau masker



•



Inhalasi SABA Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali pada pasien asma akut



•



Steroid sistemik, penting diberikan jika - Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan gejala - Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan oral kortikosteroid -



Pasien sebelumnya mempunyai riwayat eksaserbasi yang memerlukan oral



kortikosteroid Inhalasi Kortikosteroid



•



ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien-pasien yang tidak menerima kortikosteriod sistemik (Evidence A). Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik.



Terapi alternatif bila tidak tersedia obat inhalasi agonis β2 kerja cepat •



Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subkutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali



•



Injeksi terbutalin 0.5 mg subkutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali



Tindakan lanjutan setelah eksaserbasi • Follow up semua pasien secara rutin setelah eksaserbasi sehingga gejala dan faal paru kembali ke norma.l -



Pasien mengalami peningkatan risiko selama masa pemulihan dari kondisi eksaserbasi



•



Peluang - Eksaserbasi sering kali menunjukkan adanya kegagalan perawatan asma jangka panjang, dan eksaserbasi memberikan kesempatan untuk meninjau kembali manajemen asma jangka panjang pada pasien 31



•



Pada kunjungan lanjutan, periksa: - Pemahaman pasien tentang penyebab flare-up - Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misalnya merokok - Kepatuhan terhadap pengobatan dan pemahaman tentang tujuan pengobatan -



Kemampuan menggunakan inhaler Rencana tindakan asma secara tertulis



XV. Daftar Pustaka 1. Global Initiative for Asthma. 2021. Global Strategy for Asthma Managementt and Prevention. Updated 2018. Available from : www.ginasthma.org 2. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, et al. Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice complaint with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations : a General Practice Airways Group (GPIAG) document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J 2009;18:130-47. 3. Reddel H, Were S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control erratum in Lancet 1999;353:758 . Lancet 1999;353:364-9. 4. Miller MR, Hankinso J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26 : 319 – 38. 5. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Multi-ethnic reference velues for spirometry for the 3-9-yr age range : the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:132443. 6. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et el. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68. 7. Haselkom Tm Fish JE, Zeiger RS, Szefler SJ, Miller DP, Chipps BE, Simons FER, et al. Consistently very poorly Controlled asthma, as defined by the impairment domain of the Expert Panel Report 3 guidelines, increases isk for future severe asthma exacerbations in the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy clin Immunol 2009;124:895-902.E1-4. 7 8. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59-99. 9. Taylor DR, Beteman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P, et al. A New Paspective on Consepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32:54554. 32



10. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al. International ERS/ATS Guidelines on Destination, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73 11. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Health literacy and asthma. J. Allergy Clin Immunol 2012;129:935-42. 12. Haahtela T, Toumisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M,Kaila M, Nieminen MM, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663- 70. 13. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, Boulahdib F, Camara LM, Dagli E, Djankine TK, et al. Implementation of asthma guidelines in health centers of several developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:104-9. 14. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapodus J, Vollmer WM. Shared Treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:566-77.



15. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, Molina J, Bergonon S, Garcia – Alonso F, Espinosa A. [cost-effectivenessof an intervention based on the Global Initiative for Asthma (GINA) recommendations using a Computerized clinical decision support system: a physicians randomized trial]. Med Clin (Barc) 2005;124:201-6. 16. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Kirshnan JA, Martin RJ, Papi A, et al. Integrating real-life studies in the global therapeutic research framework. Lancet Respir Med 2013;E29- e30. 17. Busse WW, Pedersen S, Pauwels R, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O’Byrne PM. The Inhaled Steroid Treatment As Regulaar Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74. 18. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34. 19. O’Byrne PM Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24. 20. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P, et al. Guidelines for the menegement of work – related asthma. [Erratum appears in Eur Respir J. 2012 JUN;39(6):1553].EUR Respir J 2012;39:529-45. 21. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute asthma episodes. What improves future outcomes? Proc Am Thorac Sos 2009;6:386-93. 22. Boulet LP. Perception on the role and potential side effects of inhaled corticosteroids among asthmatic patients. Chest 1998;113:587-92. 33



23. Hagan JB, Samant SA Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, Rank MA. The risk of asthma exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Allergy 2014;69:510-6. 24. Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med 2012;33:405-17. 25. Alverez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J 2005;12:265-70. 26. Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonist use and the risk of fatal or near – fatal asthma. Eur respir J 1994;7:1602-9. 27. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C, et al. Psychological, social and health behavior risk factors for deaths certified as asthma: a national case – control study. Thorax 2002;57:1034-9. 28. Pumphrey RSH, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1992- 2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9. 29. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Food Allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood : a case – controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168-74. XV.



Presentasi : Powerpoint Handout Presentasi : Tatalaksana Asma Stabil dan Eksaserbasi



XVI. Model 1.



Alat peraga jalan napas



2.



Modul Pemeriksaan Faal Paru



3.



Modul Pemeriksaan Bidang Paru Lain



34