Dokumen Kredensial Gizi [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK RSIA BUNDA ALIYAH NAMA



SPESIALISASI



dr. Nurul Ratna Mutu Manikam,M.Gizi, SpGK



Gizi Klinik



TANDA TANGAN



Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari Sejawat. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. SERTIFIKASI Dijabarkan dalam lembaran curriculum vitae Foto kopi ijazah, sertifikat, STR dan SIP dilampirkan Universitas: Tanggal: Keterangan : 1. Universitas Udayana 25 Oktober 2004 Dokter Umum 2. Universitas Indonesia 28 Oktober 2010 Magister Gizi Klinik 3. Universitas Indonesia 3 Juli 2014 Spesialis Gizi Klinik Kolegium: Tanggal: Keterangan : Kolegium Gizi Klinik 19 Desember 2014 Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Gizi Klinik Pelatihan: Tanggal: Institusi: Workshop Quality and Safety 8 Juni 2011 RSUPN dr.Cipto RSCM/FKUI 2 Desember 2011 Mangunkusumo Good Clinical Practice 27 Januari 2012 Clinical Study Unit FKUI Pelatihan Quality and Safety RSCM 1-2 November 2014 RSUPN dr.Cipto Jakarta Annual Meeting of Clinical Mangunkusumo Nutrition Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi KlinikDepartemen Ilmu Gizi FKUI SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal: Gizi Klinik 19 Desember 2019 Petunjuk: Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:  Pengisian kolom kewenangan klinis  Pengisian kolom rekomendasi harus diisi lengkap kewenangan klinis harus diisi lengkap  Setiap kolom permintaan diisi sesuai  Setiap kolom rekomendasi diisi sesuai dengan“kode kewenangan untuk dengan “kode persetujuan mitra dokter” bestari”  Tandatangan dicantumkan pada akhir  Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I bagian II  Jika terdapat revisi atau perbaikan,  Persetujuan Mitra Bestari ini setelah daftar Kewenangan Klinis ini digunakan sebagai dasar rekomendasi disetujui, maka harus mengisi kembali pembuatan surat penugasan klinisoleh formulir yang baru. direktur RSCM. Kode Kewenangan untuk Dokter Kode Persetujuan Mitra Bestari 1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh 2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dengan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan karena di luar kompetensinya kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak karena fasilitas tidak tersedia tersedia Tanggal



Mengetahui



Kepala KSM



Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Gizi Klinik di RSIA Bunda Aliyah berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kategori I Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpapenyulit, risiko pasien rendah. Dapat ditangani oleh dokter umum dengan pelatihan singkat/ tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman. JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI Melakukan penilaian dasar status gizi  Penilaian hasil Skrining Gizi 1 1  Anamnesis klinis dan riwayat gizi 1  Pemeriksaan klinis 1  Pengukuran dan penilaian antropometri (indeks massa tubuh/IMT) 1  Penilaian kapasitas fungsional 1  Analisis asupan zat gizi 1  Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium secara umum Melakukan diagnosis klinis malnutrisi Menentukan kebutuhan bagi pasien malnutrisi dengan skor 3 atau lebih berdasarkan skrining gizi malnutrition screening test (MST) dan tanpa penyulit, meliputi:  Penentuan kebutuhan energi dengan rule of thumb 1 1  Kebutuhan nutrien 1  Komposisi nutrien 1  Penentuan kebutuhan cairan Melakukan penatalaksanaan gizi pada : 1. Malnutrisi tanpa komplikasi 1  KEP (kurang energi protein) 1  Obesitas 2. Golongan rentan tanpa komplikasi 1  Bayi, anak danremaja 1  Wanita hamil dan menyusui 1  Usia lanjut (menopause & andropause) 1 3. Menilai pasien bermasalah gizi dan merujuk ke dokter konsultan sesuai kompetensi Divisinya



Kategori II Termasuk kewenangan klinis Kategori I. Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa. JENIS PELAYANAN Melakukan penilaian lanjut status gizi  Penilaian antropometri (Lingkar Lengan Atas, Tebal Lipatan Kulit, Lingkar Pinggang)  Penilaian hasil pemeriksaanklinis, status gizi makro dan mikro, status metabolik, cairan, dan asam basa  Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang Melakukan diagnosis klinis dan status gizi, status metabolik, status saluran cerna , status cairan dan status asam basa akibat penyakit yang terkait gizi pada organ:  Saluran cerna, hepatobilier dan pankreas  Metabolik-endokrin  Paru dan fungsi pernapasan  Saraf dan muskuloskeletal  Ginjal dan saluran urogenital  Kardiovaskuler  Perioperatif  Imunologis dan keganasan  Perawatan intensif  Berbagai penyakit lain (psikogenik, intoleransi atau alergi makanan) Menentukan kebutuhan gizi bagi pasien dengan gangguan fungsi organ, kelainan metabolisme dan sakit kritis:  Penentuan kebutuhan energi dengan: - Rumus perhitungan kebutuhan energi yang sesuai dengan penyakitnya - Kalorimetri indirek  Komposisi nutrien  Kebutuhan serat  Kebutuhan cairan, elektrolit dan mineral  Kebutuhan medikamentosa terkait gizi  Memberi terapi gizi sesuai kondisi klinik, status gizi, status metabolik, kondisi cairan tubuh, asam basa, sertafungsisalurancerna meliputi akses oral, enteral (NGT,NGT,PEG,PEJ), parenteral (sentral,perifer); tipe diet, cara pemberian, waktu pemberian, indikasi dan kontraindikasi tatalaksana terapi gizi  Melakukan konsultasi gizi sesuai kondisi pasien  Melakukan terapi gizi paliatif



DIMINTA



1 1 1



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



1 4 1 1 1 1 1



1 1



KEWENANGAN TINDAKAN Pemasangan pipanutrisi enteral: - pemasangan NGT - Pemasangan NJT - PEG - PEJ Insersikateter vena: - perifer - sentral Pemberian injeksi medikamentosa terkait gizi



1 3 3 3 1 3 1



REKOMENDASI



Kategori III Termasuk kewenangan klinis Kategori I dan II.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa di bidang Gizi Klinik RSIA Bunda Aliyah . Telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan spesialisasi. JENIS PELAYANAN Melakukan penilaianlanjut status gizi  Penilaiankomposisi tubuh ; - Komposisi tubuh dengan BIA - Komposisi tubuh dengan DEXA - Komposisi tubuh dengan IVNAA  Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang terkait dengan penyakit kelainan metabolisme dan penyakit kritis Melakukan diagnosis klinik dan status gizi, status metabolik, status saluran cerna, status cairan dan asam basa pada penyakit terkait gizi: 1. Saluran cerna, hepatobilier dan pankreas 2. Metabolik-endokrin 3. Paru dan fungsi pernapasan 4. Saraf dan muskuloskeletal 5. Ginjal dan saluran urogenital 6. Kardiovaskuler 7. Perioperatif 8. Imunologis dan keganasan 9. Perawatan intensif 10. Berbagai penyakit lain (psikogenik,intoleransi atau alergi makanan) Menentukan kebutuhan gizi bagi pasien dengan gangguan fungsi organ, kelainan metabolisme dan sakit kritis: 1. Penentuan kebutuhan energi dengan: a. Rumus perhitungan kebutuhan energi yang sesuai dengan penyakitnya b. Kalorimetri indirek 2. Komposisi nutrien 3. Kebutuhan serat 4. Kebutuhan cairan, elektrolitdan mineral 5. Kebutuhan medikamentosa terkait gizi 6. Kebutuhan nutrien dan non nutrien spesifik 1. Memberi terapi gizi sesuai kondisi klinik, status gizi, status metabolik, kondisi cairan tubuh, asam basa, serta fungsi saluran cerna meliputi akses oral, enteral (NGT,NGT,PEG,PEJ), dan parenteral (sentral,perifer); tipe diet, cara pemberian, waktu pemberian, indikasi dan kontraindikasi tatalaksana terapi gizi 2. Melakukan konsultasi gizi sesuai kondisi pasien 3. Melakukan terapi gizi paliatif 4. Melakukan pembahasan pasien multidisiplin



DIMINTA 1 4 4 1



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



1 4 1 1 1 1 1 1



1 1 1



KEWENANGAN TINDAKAN Pemasangan pipanutrisi enteral: - pemasangan NGT - pemasangan NJT - PEG - PEJ Insersikateter vena: - perifer - sentral Pemberian injeksi medikamentosa terkait gizi



1 3 3 3 1 3 1



REKOMENDASI



Kategori IV Termasuk kewenangan klinis Kategori I, II, dan III.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang khusus atau kompleks dan potensial mengancam nyawa di bidang Gizi Klinik RSIA Bunda Aliyah. Telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan sub-spesialisasi A. GIZI PADA PENYAKIT DENGAN KELAINAN METABOLISME JENIS PELAYANAN A. Kelainan Gastrointestinal 1.Gangguan sistem intestinal 2. Pankreatitis akut dan kronik 3. Inflammatory bowel disease 4. Irritable bowel syndrome 5. Gangguan motilitas sistem gastrointestinal 6. Penyakit celiac 7. Short bowel syndrome 8. Lain-lain B. Kelainan Hati dan Kandung Empedu 1. Kolestasis 2. Kolelitiasis 3. Gagal hati 4. Lain-lain C. Kelainan Lemak dan Lipoprotein Darah D. Kelainan Sistem Endokrin 1. Diabetes melitus tipe 1 2. Diabetes melitus tipe 2 3. Sindroma metabolik 4. Hiperparatiroidisme 5. Polycystic ovary syndrome dan kelainan obs-gin lainnya 6. Lain-lain E. Kelainan Fungsi Ginjal F. Kelainan Jantung dan Pembuluh Darah 1. Hipertensi 2. Aterosklerosis 3. Cardiac cachexia 4. Lain-lain G. Kelainan Paru dan Fungsi Pernapasan 1. Penyakitparuobstruktifkronis (PPOK) 2. Pulmonary cachexia 3. Lain-lain H. Kelainan Tulang 1. Metabolic Bones Disease and Osteoporosis 2. Osteoartritis 3. Dental 4. Lain-lain I. Kanker J. Anemia dan Kelainan Darah lainnya K. Kelainan Sistem Syaraf L. Bedah dan Trauma M. Kelainan Genetik pada Anak N. Transplantasi O. Gangguan kejiwaan P. Obesitas



DIMINTA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



REKOMENDASI



B. GIZI PADA PENYAKIT KRITIS JENIS PELAYANAN A. Kelainan Gastrointestinal B. Kelainan Hati dan Kandung Empedu C. Infeksi dan Sepsis D. Kelainan Sistem Endokrin E. Kelainan Fungsi Ginjal F. Kelainan Jantung dan Pembuluh Darah G. Kelainan Paru dan Fungsi Pernapasan H. Kanker I. Kelainan Sistem Syaraf J. Bedah dan Trauma K. Transplantasi L. Luka bakar



DIMINTA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



REKOMENDASI



BAGIAN II. REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui



Disetujui dengan Catatan



Tidak Disetujui



Tanggal: Catatan:



Daftar Mitra Bestari No. 1.



Nama



Spesialisasi



Tanda Tangan



2. 3. 4. 5.



BAGIAN III. KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui



Disetujui dengan Catatan



Tidak Disetujui



Tanggal: Catatan:



Ketua Komite Medik



Ketua Sub-Komite Kredensial



(.................................................) (.............................................)