![DR Luwiharsih - 1. Rev2 - Instrumen PMKP - Starkes 2022 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/dr-luwiharsih-1-rev2-instrumen-pmkp-starkes-2022.jpg)
11 0 6 MB
KARS
Instrumen Akreditasi PMKP KARS Starkes 2022
dr. Luwiharsih,MSc
14 - 15 Juni 2022
1
Dr Luwiharsih,MSc JABATAN : • Direktur WIA Training • Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang • Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang • Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang PENDIDIKAN • S-I Fakultas Kedokteran Unair • S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
PENGALAMAN KERJA o
Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o
Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o
Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o
Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
14 - 15 Juni 2022
2
KARS
PMKP Starkes 2022
14 - 15 Juni 2022
3
GAMBARAN UMUM 14 - 15 Juni 2022
4
Direktur menetapkan Komite/Tim Mutu untuk mengelola program PMKP, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program PMKP di RS dapat berjalan lebih baik.
RS harus memiliki program PMKP yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien.
Pendekatan ini mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program PMKP. b) Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program PMKP. 14 - 15 Juni 2022
5
Standar PMKP
Membantu PPA untuk memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko.
Mendorong staf non klinis melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
PMKP dilaksanakan pada semua kegiatan di RS secara menyeluruh dalam spektrum yg luas berupa kerangka kerja utk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan
Kerangka kerja dalam standar PMKP dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi). 14 - 15 Juni 2022
6
a)
Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di RS;
RS yg
b)
pasien RS;
menerapkan kerangka kerja diharapkan:
Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
c)
Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d)
Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e)
Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RS setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.
14 - 15 Juni 2022
7
Fokus Area PMKP
KARS
a. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko (PMKPMR)
c. Analisis dan Validasi Data
e. Sistem p. elaporan dan pembelajaran keselamatan pasien RS
b. Pemilihan dan Pengumpulan data Indikator Mutu
d. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
g. Penerapan Manajemen Risiko
14 - 15 Juni 2022
8
PMKP PMKP 1
Komite Mutu dan Regulasi PMKP
PMKP 2
Pelaksanaan kegiatan komite mutu
PMKP 3
PMKP 4 PMKP 4.1 PMKP 5
PMKP 6
Pencapaian & upaya mempertahankan mutu
PMKP 7
Evaluasi proses pelaksanaan standar kedokteran
PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP- RS).
PMKP 9
Laporan & analisis IKP
PMKP 10
Pengukuran & Evaluasi Budaya Keselamatan
PMKP 11
Penerapan Manajemen Risiko
Pengumpulan data oleh orang yg kompeten.
Analisis dan validasi data Kompetensi staf pengumpul data Validasi data
14 - 15 Juni 2022
9
KARS
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko (PMKPMR)
14 - 15 Juni 2022
10
KARS
Standar PMKP 1
RS mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yg kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
14 - 15 Juni 2022
11
Elemen Penilaian PMKP 1
1. Direktur
telah
Instrumen Survei
menetapkan
regulasi
Skor
terkait R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu 10
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan Keselamatan Pasien serta manajemen
serta manajemen risiko
risiko
T
-
L
0
-
T T
2. Direktur
rumah
sakit
telah
membentuk R Regulasi tentang penetapan
Komite / Tim 10
T
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
-
L
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
1) Penetapan Komite Mutu RS
-
peraturan perundang-undangan.
0
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
T
3) Program kerja Komite Mutu RS
T
3. Komite Mutu menyusun program PMKP RS R Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi meliputi poin a) sd i) yang telah ditetapkan
point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS
Direktur RS & disahkan oleh
dan disahkan oleh representative
14 - 15 Juni 2022
representative
10 12-
T L
Elemen Penilaian PMKP 1
Instrumen Survei
Skor
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat D Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat 10 T koordinasi
mellibatkan
komite-komite,
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
koordinasi dengan melibatkan komite- 5 komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala 0 unit setiap triwulan meliputi: undangan,
yang berkesinambungan
materi rapat, presensi dan notulen
pimpinan RS dan Kepala unit setiap
L T S
T T
• Pimpinan RS W • Komite/Tim Mutu • Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
14 - 15 Juni 2022
13
Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Manajemen Risiko Regulasi Tingkat Rumah Sakit 1. Pedoman Peningkatan Mutu RS
2. Pedoman Keselamatan Pasien RS
Regulasi Tingkat Komite Mutu
PMKP 1 EP 1
3. Pedoman Manajemen Risiko RS
Tiga pedoman tsb bisa jadi 1 pedoman, bisa
1.
dengan uraian tugasnya 2.
& kondisi RS
Pedoman Kerja Komite Mutu → lihat Pedoman pengorganisasian unit atau lihat
2 pedoman (PMKP & Manajemen risik0), bisa 3 pedoman seperti diatas, sesuai kebutuhan
Penetapan Komite Mutu RS yg dilengkapi
pedoman manajerial PPI 3.
Program kerja Komite Mutu (Rencana
Kegiatan) → lihat program kerja unit
4. Program PMKP (PMKP 1 EP 3)
5. Program Manrisk (TKRS 14 EP 1 & PMKP 11 EP 5) 14 - 15 Juni 2022
14
Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada: a)
Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan
b)
Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
Komite- komite, Pimpinan RS dan
c)
Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme /
Kepala unit setiap triwulan untuk
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
d)
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM.
e)
Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
f)
Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
Program ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh
g)
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h)
Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i)
Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
representasi pemilik/Dewas RS
14 - 15 Juni 2022
(PMKP 1 EP 3)
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program PMKP dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi: a) data Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit; b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c)
Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.
14 - 15 Juni 2022
16
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan: a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit; b) Staf pengumpul data; dan c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
14 - 15 Juni 2022
17
Laporan Komite Mutu kepada Direktur RS setiap triwulan: • Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan. • Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan. 14 - 15 Juni 2022
18
KARS
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
14 - 15 Juni 2022
19
KARS
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
14 - 15 Juni 2022
20
Elemen Penilaian PMKP 2
Instrumen Survei
1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat
D
Bukti
Skor
pelaksanaan
tentang
10
TL
dalam pemilihan indikator mutu prioritas
pemilihan indikator mutu prioritas
5
TS
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat
baik ditingkat rumah sakit maupun
unit layanan
tingkat
0
TT
unit
rapat
layanan
meliputi:
undangan, materi rapat,
presensi
dan notulen (lihat juga TKRS 4 EP 2)
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
21
Elemen Penilaian PMKP 2 2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
Instrumen Survei D
1) Bukti
Skor rapat
Komite/Tim
melaksanakan koordinasi dan integrasi
Penyelenggara
Mutu
dengan
kegiatan pengukuran serta melakukan
kepala
kerja
dalam
supervisi ke unit layanan.
melaksanakan
unit
koordinasi
dan
10
TL
5
TS
0
TT
integrasi kegiatan pengukuran 2) Bukti
supervisi
Penyelenggara
Komite/Tim
Mutu
ke
unit
layanan.
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
22
Elemen Penilaian PMKP 2 3. Komite/Tim
Instrumen Survei
Penyelenggara
mengintegrasikan
Mutu
laporan
D
•
insiden
dan
mendapatkan
solusi
lainnya
dan
pasien, 5 pengukuran budaya 0 keselamatan, dan lainnya
untuk
perbaikan
Bukti integrasi laporan insiden 10 TL keselamatan
keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
Skor
•
terintegrasi
Bukti
solusi
dan
TS
TT
perbaikan
terintegrasi
Catatan:
Lap IKP, Budaya keselamatan dll ke Komite W • Mutu,
komite
terintegrasi
mutu
melakukan
analisis
Komite / Tim Mutu
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
23
Pengumpulan data indicator mutu a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
Profil imut dari Kemenkes
b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup: (1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran. (2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator. (4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
Dilengkapi
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. (6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
dengan profil indikator
c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator. 14 - 15 Juni 2022
24
PMKP 2
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit layanan.
Komite Mutu
Koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Mengintegrasikan laporan IKP, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi 14 - 15 Juni 2022
25
TKRS 4
Direktur & Pimpinan RS
Berpartisipasi
dalam merencanakan mengembangkan
dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS
Memilih
dan
menetapkan
proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS Memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
Pimpinan RS
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat berjalan secara efektif..
Menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 14 - 15 Juni 2022
26
KARS
Standar PMKP 3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
14 - 15 Juni 2022
27
Elemen Penilaian PMKP 3
Instrumen Survei
1. Rumah sakit melakukan
D
Skor
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu,
10
TL
pengumpulan data mencakup (poin a-
indikator prioritas RS, indikator prioritas unit
5
TS
c) dalam maksud dan tujuan.
•
Komite / Tim Mutu
0
TT
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit
Regulasi tentang penetapan indikator mutu
10
TL
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
5
TS
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan
indikator mencakup (poin a-t) dalam
profil indikator
0
TT
W 2. Indikator mutu prioritas rumah sakit R
maksud dan tujuan W
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja 14 - 15 Juni 2022
28
Profil Indikator a)
Judul Indikator.
b)
Dasar pemikiran.
c)
Dimensi Mutu.
d)
Tujuan.
e)
Definisi Operasional.
f)
Jenis Indikator.
g)
Satuan pengukuran.
k)
Target Pencapaian.
l)
Kriteria inklusi dan eksklusi.
m)
Formula.
n)
Metode pengumpulan data.
o)
Sumber data.
p)
Instrumen pengambilan data.
q)
Populasi / Sampel (Besar sampel dan
cara pengambilan sampel). r)
Periode pengumpulan data.
s)
Periode analisis dan pelaporan data.
h)
Numerator (Pembilang).
i)
Denominator (Penyebut).
t)
Penyajian data.
j)
Target Pencapaian.
u)
Penanggung jawab.
14 - 15 Juni 2022
29
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS Judul Indikator
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran
Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
Dimensi Mutu
1.
Ketentuan/peraturan
2.
Data
3.
Literatur
4.
Analisis situasi
1.
Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
2.
Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.
Tujuan
Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan. 14 - 15 Juni 2022
30
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS Jenis Indikator
Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Pengukuran
Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu. Numerator (pembilang)
Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu
Denominator (penyebut)
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria
Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula
Rumus untuk menghasilkan nilai indikator 14 - 15 Juni 2022
31
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS Metode Pengumpulan Data
Retrospektif, observasi
Sumber Data
Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data : 1.
Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
1.
Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Pengambilan Data
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Besar Sampel
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
14 - 15 Juni 2022
32
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS Cara Pengambilan Sampel
Cara
memilih
sampel
dari
populasi
untuk
mengumpulkan
informasi/data
yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara : 1.
Probability Sampling
2.
Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan Pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap Data
bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab
Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
14 - 15 Juni 2022
33
KARS
Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
14 - 15 Juni 2022
34
KARS
Standar PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
14 - 15 Juni 2022
35
Elemen Penilaian PMKP 4 1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
Instrumen Survei D
Skor
Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa 10
TL
menggunakan metode dan teknik statistik
data semua indikator mutu menggunakan
5
TS
terhadap semua indicator mutu yang telah
metode dan teknik statistik
diukur oleh staf yang kompeten
0
TT
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit 10
TL
5
TS
0
TT
W
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
D
Bukti hasil analisis :
1) digunakan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
untuk
membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan 2) menghasilkan
efisiensi
penggunaan
sumber daya •
W •
Komite / Tim Mutu
Kepala unit kerja
• 2022 Penanggung 14 - 15 Juni
jawab data unit
36
Elemen Penilaian PMKP 4
Instrumen Survei
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
D
Skor
Bukti laporan hasil analisis data pada EP 2)
10
TL
Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas
kepada Direktur dan representasi pemilik /
5
TS
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
dewan pengawas (Lihat juga TKRS 4 EP 1) 0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
keselamatan pasien.
W
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan
e-report
IKP
diwajibkan
lapor
D
•
Direktur
•
Pimpinan RS
•
Komite / Tim Mutu
1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke
kepada
Kementerian Kesehatan
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien
berlaku.
ke KNKP
W
•
Komite / Tim Mutu
14 - 15 Juni 2022
37
Elemen Penilaian PMKP 4
Instrumen Survei
5. Terdapat proses pembelajaran dari D Bukti database
eksternal
untuk
tujuan
Skor
pelaksanaan
pembelajaran
menggunakan 10
TL
database eksternal untuk tujuan:
5
TS
perbandingan internal dari waktu ke
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
waktu, perbandingan dengan rumah
0
TT
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
sakit yang setara, dengan praktik
3) perbandingan
terbaik (best practices), dan dengan
sumber
ilmiah
profesional
yang
dengan
praktik
terbaik
(best
practices), dan 4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional
objektif.
yang objektif (lihat juga PMKP 4 EP 1)
W •
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung 14 - 15 Juni 2022 jawab data unit
38
Elemen Penilaian PMKP 4
Instrumen Survei
Skor
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap D Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada
dijaga
saat
berkontribusi
pada
kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP
1 EP a))
W menganalisa
TL
database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan 5
database eksternal.
7. Telah
10
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit
efisiensi D Bukti analisa
berdasarkan biaya dan jenis sumber
0
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
(Lihat PMKP 4 EP b)
setiap tahun W
TT
efisiensi berdasarkan biaya dan jenis 10
sumber daya yang digunakan kendali mutu dan 5 kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan 0 yang dipilih setiap tahun
daya yang digunakan (sebelum dan
TS
•
Komite / Tim Mutu
•
14 - 15 Juni 2022 Kepala unit kerja
TL TS TT
39
CAPAIAN INM TRIWULAN I Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Kepuasan pasien(>=76.61%)
76,61
Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>= 80%)
80
Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)
92,96 67,26 89,99
100
Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)
Total Pelaporan : Januari = 1030 Februari = 977 Maret = 790
82,31
100 80
Triwulan 1 2022
71,50
80
Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)
Target
91,62
80
79,60
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)
80
77,94
Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>=80%)
80
Penundaan operasi elektif (=85%)
85
0
50
14 - 15 Juni 2022
Slide dari Kemenkes
87,60
100
150
200
250
Capaian melebihi target
40
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data RS secara sistematis.
• Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan. • Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik. • Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan. 14 - 15 Juni 2022
41
Standar PMKP 4.1 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis
14 - 15 Juni 2022
42
Elemen Penilaian PMKP 4.1 1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
Instrumen Survei D
Skor
Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah
10
TL
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
menjadi informasi untuk mengidentifikasi
5
TS
untuk perbaikan
peluang-peluang untuk perbaikan
0
TT
Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran
10
TL
sudah mengikuti pelatihan
5
TS
0
TT
(Lihat EP 4 EP 1) EP 2) EP 3)
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit
W 2. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
D
menggunakan alat dan teknik statistik
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit
14 - 15 Juni 2022
43
Elemen Penilaian PMKP 4.1
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada
Instrumen Survei
D
Skor
Bukti pelaporan hasil analisis data kepada 10
TL
penanggung jawab indikator mutu yang akan
penanggung jawab indikator mutu yang
5
TS
melakukan perbaikan
akan melakukan perbaikan
0
TT
(berupa feedback ke unit kerja)
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab data unit
14 - 15 Juni 2022
44
Maksud dan Tujuan PMKP 4.1 • Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan
dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non
klinis, atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat statistik
yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
14 - 15 Juni 2022
45
Maksud dan Tujuan PMKP 4.1 Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan RS dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu RS dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
a) Dengan RS sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun. b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi. c) Dengan standar-2, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. d) Dengan praktik-2 terbaik yg diakui & menggolongkan praktik tsb sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yg lebih baik) atau practice guidelines (pedoman praktik). 14 - 15 Juni022
46
Standard PMKP 5 Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
14 - 15 Juni 2022
47
Elemen Penilaian PMKP 5
Instrumen Survei
1. Rumah sakit telah melakukan validasi yang D berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada
Skor
Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan 10
TL
tujuan sudah dilakukan validasi
5
TS
0
TT
10
TL
pada maksud dan tujuan. W
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas D
•
Komite / Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
•
Penanggung jawab validasi
Bukti pimpinan RS memastikan hasil
validitas dan kualitas data serta hasil yang
validitas dan kualitas data pada data yang di 5
dipublikasikan
publikasi.
0 •
Pimpinan RS
•
Komite / Tim Mutu
TS
TT
W 14 - 15 Juni 2022
48
RS melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur. • RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi a) – g) yang ada pada maksud dan tujuan. • Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan
14 - 15 Juni 2022
49
Data yang harus divalidasi a.
Pengukuran Indikator mutu baru;
b.
Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain
c.
Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator d.
Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e.
Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f.
Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
g.
Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan. 14 - 15 Juni 2022
50
KARS
Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu 14 - 15 Juni 2022
51
KARS
Standar PMKP 6 Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
14 - 15 Juni 2022
52
Elemen Penilaian PMKP 6 1. Rumah
10
TL
coba
•
Rencana perbaikan telah dibuat (P)
5
TS
menggunakan metode yang telah teruji dan
•
Rencana perbaikan telah dilakukan uji
0
TT
dan
telah
membuat
melakukan
rencana D
Skor
Bukti tentang:
perbaikan
sakit
Instrumen Survei
uji
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
coba dengan metode teruji (D dan S)
dan keselamatan pasien.
•
Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan (A)
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
53
Topik uji coba : ..........
Cara : .................. Siklus : ............
PLAN : Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............ Langkah-langkah yg akan dilakukan : DO Apa yang diamati :
STUDY Apa yg dapat dipelajari Apakah sesuai dng measurement goal ACTION : Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini 7 maret 2019
54
MONITORING LANJUT
HASIL TERCAPAI
DATA
DIPERTAHANKAN
EVALUASI KONSISTENSI CAPAIAN
MONITORING SELESAI/BISA GANTI INDIKATOR BARU
ANALISIS
BELUM TERCAPAI
RENCANA PERBAIKAN
11 DES 2019
Lean, Kaizen, Six Sigma, Fofus PDCA GKM or metode peningkatan mutu lainnya
PERLU UJI COBA
Perbaikan sudah dilaksanakan
PDSA
Elemen Penilaian PMKP 6
Instrumen Survei
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari D
Skor
Bukti kesinambungan data meliputi :
10
TL
pengumpulan data sampai perbaikan yang
•
Bukti pengumpulan data
5
TS
dilakukan dan dapat dipertahankan.
•
Bukti analisis data
0
TT
•
Bukti rencana perbaikan
•
Bukti implementasi rencana perbaikan
•
Bukti telah terjadi perbaikan (capaian
indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus menerus)
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
56
Elemen Penilaian PMKP 6
Instrumen Survei
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan D
Skor
Bukti tentang perubahan regulasi dan
10
TL
perubahan proses yang diperlukan untuk
perubahan proses yang diperlukan untuk
5
TS
mempertahankan perbaikan.
mempertahankan perbaikan.
0
TT
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan
10
TL
dan dijadikan laporan PMKP
5
TS
•
Komite / Tim Mutu
0
TT
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
W
4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan D dijadikan laporan PMKP.
W
•
Komite / Tim Mutu
•
Pimpinan RS
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
57
Maksud dan Tujuan PMKP 6 Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit. Rencana perbaikan perlu
dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan
metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau PlanDo-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan
berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif teesebut di standarisasi dengan membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 14 - 15 Juni 2022
58
KARS
Standar PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas 14 - 15 Juni 2022
59
Elemen Penilaian PMKP 7
Instrumen Survei
1. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
D
Skor
Bukti pelaksanaan evaluasi clinical
10
TL
pathway sesuai yang tercantum dalam
pathway terkait pengukuran mutu
5
TS
maksud dan tujuan.
pelayanan klinis prioritas
0
TT
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pe-
10
TL
ngurangan variasi dalam penerapan
5
TS
0
TT
W
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan mengurangi
terhadap variasi
kepatuhan dalam
D
dan
penerapan
Komite Medik
•
KSM terkait
•
Komite/ Tim Mutu
prioritas standar yan kedokteran di RS
prioritas standar pelayanan kedokteran di RS
•
W
•
Komite Medik
•
KSM terkait
•
Komite/ Tim Mutu
14 - 15 Juni 2022
60
Elemen Penilaian PMKP 7 3. Rumah sakit telah melaksanakan audit
Instrumen Survei D
Skor
Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau
10
TL
klinis dan atau audit medis pada
audit medis pada penerapan prioritas
5
TS
penerapan prioritas standar pelayanan
standar pelayanan kedokteran
0
TT
kedokteran di rumah sakit
W
•
Komite Medik
•
KSM terkait
•
Komite/ Tim Mutu
14 - 15 Juni 2022
61
Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis • Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan alur klinik /
clinical pathway (CP). • Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, Bersama pimpinan medis, ketua Komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran. • Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan RS.
• Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu
14 - 15 Juni 2022
62
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut: a)
Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b)
Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c)
Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif. d)
Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e)
Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
14 - 15 Juni 2022
63
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di RS
sehingga standar pelayanan kedokteran di RS dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). a)
Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik
b)
Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah
c)
Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah
d)
Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada, ini diatur dalam Standing Order
14 - 15 Juni 2022
64
KARS
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP-RS)
14 - 15 Juni 2022
65
KARS
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
14 - 15 Juni 2022
66
Elemen Penilaian PMKP 8
Instrumen Survei
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP
R
RS) termasuk didlmnya definisi, jenis IKP
Skor
Regulasi tentang penetapan sistem
10
TL
pelaporan dan pembelajaran keselamatan
-
-
0
TT
Bukti pembentukan tim investigator untuk
10
TL
melakukan investigasi komprehensif/ ana
5
TS
0
TT
pasien rumah sakit (SP2KP RS)
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan & analisanya serta pembelajarannya. 2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk D tim
investigator
melakukan
sesegera
investigasi
mungkin
untuk
komprehensif/analisa
lisa akar masalah (root cause analysis) pd
akar masalah (root cause analysis) pada semua
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
•
Komite/Tim Mutu
•
Tim RCA
W
14 - 15 Juni 2022
67
Elemen Penilaian PMKP 8
3. Pimpinan
rumah
sakit
Instrumen Survei
melakukan
tindakan
D
Skor
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif
10
TL
perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya
5
TS
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
kejadian sentinel tersebut
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
W 4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
R
•
Pimpinan RS
•
Komite/Tim Mutu
•
Tim RCA
Regulasi tentang penetapan investigasi
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
tidak melebihi 14 (empat belas) hari
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari. 14 - 15 Juni 2022
68
Elemen Penilaian PMKP 8 5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
Instrumen Survei D
Skor
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif
10
TL
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
5
TS
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil
0
TT
investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
W
•
Pimpinan RS
•
Komite/Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
69
Maksud dan Tujuan PMKP 8 • Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading tersebut. • Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem
atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia 14 - 15 Juni 2022
70
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) a)
Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien (IKP) yg menyebabkan cedera pada pasien.
b)
Kejadian tidak cedera (KTC) adalah IKP yg sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c)
Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya IKP yang belum terpapar pada pasien.
d)
Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e)
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini: • Kematian.
• Cedera permanen. • Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. 14 - 15 Juni 2022
71
• Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
• Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
14 - 15 Juni 2022
72
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: a)
Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit; b)
Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c)
Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d)
Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e)
Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut; 14 - 15 Juni 2022
73
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: f)
Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g)
Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; h)
Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i)
Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
14 - 15 Juni 2022
74
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: j)
Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi; k)
Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l)
Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan; m)
Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien; n)
Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau 14 - 15 Juni 2022
75
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
o)
Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
14 - 15 Juni 2022
76
• Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-
kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat
puluh lima) hari.
• Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
14 - 15 Juni 2022
77
KARS
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
14 - 15 Juni 2022
78
Elemen Penilaian PMKP 9
Instrumen Survei
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)
D
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
Skor
Bukti pelaksanaan:
10
TL
1) pengumpulan data insiden keselamatan
5
TS
0
TT
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
pasien a)-h) 2) analisis insiden 3) pelaporan insiden keselamatan pasien
•
Komite/Tim Mutu
W
•
Kepala unit kerja
D
Bukti pelaksanaan analisis mendalam
10
TL
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat,
5
TS
digunakan
pola atau tren yang tak diharapkan 0
TT
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
untuk
meningkatkan
mutu
dan
keselamatan pasien. •
Komite/Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
W 14 - 15 Juni 2022
79
Elemen Penilaian PMKP 9
Instrumen Survei
3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur D
Skor
Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada 10
TL
dan representatif pemilik/ dewan pengawas
direktur dan representatif pemilik/ dewan
5
TS
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
pengawas sebagai bagian dari program 0
TT
dan keselamatan pasien.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
W
•
Representatif pemilik/dewan pengawas
•
Direktur
•
Komite/Tim Mutu
•
Kepala unit kerja
14 - 15 Juni 2022
80
Maksud dan Tujuan PMKP 9 • Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden keselamatan pasien
yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. • Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit 14 - 15 Juni 2022
81
Maksud dan Tujuan PMKP 9 c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yg signifikan sesuai yg ditetapkan oleh RS d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis
praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA) e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian 14 - 15 Juni 2022
82
Maksud dan Tujuan PMKP 9 g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular.
14 - 15 Juni 2022
83
KARS
Standar PMKP 10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien
14 - 15 Juni 2022
84
Elemen Penilaian PMKP 10
1. Rumah
sakit
telah
Instrumen Survei
melaksanakan D
Skor
Bukti pelaksanaan pengukuran
10
TL
pengukuran budaya keselamatan pasien
budaya keselamatan dengan survei
5
TS
dengan
survei
budaya
budaya keselamatan
0
TT
pasien
setiap
tahun
Penyusunan Program Budaya
10
TL
Keselamatan rumah sakit
-
-
0
TT
keselamatan menggunakan
metode yang telah terbukti.
W 2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan R dalam menyusun program peningkatan
• Komite/Tim Mutu
budaya keselamatan di rumah sakit.
14 - 15 Juni 2022
85
Maksud dan Tujuan PMKP 10 • Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit
dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit. • Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisa dan tindak lanjutnya.
14 - 15 Juni 2022
86
KARS
Penerapan Manajemen Risiko
14 - 15 Juni 2022
87
KARS
Standar PMKP 11 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
14 - 15 Juni 2022
88
Elemen Penilaian PMKP 11
Instrumen Survei
1. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
D
Skor
Bukti Komite Mutu RS melaksanakan
10
TL
penerapan program manajemen risiko yang di
supervisi untuk memandu penerapan
5
TS
tetapkan oleh Direktur
program manajemen risiko
0
TT
Bukti daftar risiko rumah sakit
10
TL
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
5
TS
0
TT
•
Komite/Tim Mutu RS
•
Kepala Unit kerja
W 2. Komite/ membuat
Tim
Penyelenggara
daftar
risiko
Mutu rumah
telah
D
sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah
rumah sakit
sakit
W
•
Komite/Tim Mutu RS
•
Kepala Unit kerja
14 - 15 Juni 2022
89
Elemen Penilaian PMKP 11 3. Komite/
Tim
Instrumen Survei
Penyelenggara
Mutu
telah
D
Skor
Bukti profil risiko dan rencana penanganan
10
TL
(strategi penanganan risiko)
5
TS
0
TT
Bukti Komite Mutu RS telah melakukan
10
TL
pemantauan dan pelaporan meliputi:
5
TS
penanganan dan melaporkan kepada direktur
-
Cek lis untuk pemantauan
dan
0
TT
-
Hasil pemantauan
-
Laporan hasil pemantauan kepada
membuat profil risiko dan rencana penanganan
W • •
4. Komite/ membuat
Tim
Penyelenggara
pemantauan
representatif
Mutu
terhadap
pemilik/dewan
telah
D
rencana
pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja
Direktur dan representative pemilik/dewan pengawas, W
•
Komite/Tim Mutu RS
•
Kepala Unit kerja
14 - 15 Juni 2022
90
Elemen Penilaian PMKP 11 5. Komite/
Tim
Penyelenggara
Instrumen Survei Mutu
telah
R
Regulasi Program manajemen risiko
Skor 10
TL
-
-
0
TT
Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko
10
TL
memandu pemilihan minimal satu analisa
tinggi setahun sekali yang dipandu oleh
5
TS
secara proaktif proses berisiko tinggi yang
Komite Mutu RS
0
TT
menyusun Program manajemen risiko tingkat
tingkat rumah sakit yang disusun oleh
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
Komite Mutu RS
6. Komite/
Tim
Penyelenggara
Mutu
telah
D
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
W
•
Komite/Tim Mutu RS
•
Kepala Unit kerja
14 - 15 Juni 2022
91
Maksud dan Tujuan PMKP 11 • Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan
daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit
dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.
14 - 15 Juni 2022
92
Maksud dan Tujuan PMKP 11 • Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode
effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit
mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya. 14 - 15 Juni 2022
93
dr. Luwiharsih, No. HP 0811151142 14 - 15 Juni 2022
94
