Draf Surat Pengantar Klaim TCM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KESUNEAN



Jl. Kesunean No.41 Telp. (0231) 202601 Cirebon 45114 Nomor



: 443/



/PKM-KSN



Cirebon, 1 Februari 2023



Sifat



: Biasa



Kepada



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Yth. Kepala Dinas Kesehatan



Perihal



: Permohonan pembayaran klaim periode bulan Januari Tahun 2023



Kota Cirebon selaku Implementing Unit (IU) Global Fund di Cirebon



Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya bantuan dana hibah bersumber dari dana Global Fund ATM Komponen Tuberkulosis Jawa Barat untuk klaim jasa pelayanan program Tuberkulosis di Fasyankes, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran klaim periode bulan Januari Tahun 2023 sebagai berikut: No 1



Kegiatan Pemeriksaan TCM Bulan Desember 2022



Jumlah Klaim



Satuan Harga



Jumlah



65



Rp. 25.000



Rp. 1.625.000



Total Terbilang



Rp. 1.625.000



Satu Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah



Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan: 1. Fotokopi TB 04 2. Rekap Klaim TCM Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.



Kepala UPT Puskesmas Kesunean Kota Cirebon



drg. Andy Benjamin Setiadi NIP.19640202 199003 1 006



PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KESUNEAN



Jl. Kesunean No.41 Telp. (0231) 202601 Cirebon 45114 Nomor



: 443/



/PKM-KSN



Cirebon, 2 Januari 2023



Sifat



: Biasa



Kepada



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Yth. Kepala Dinas Kesehatan



Perihal



: Permohonan pembayaran klaim periode bulan Desember Tahun 2022



Kota Cirebon selaku Implementing Unit (IU) Global Fund di Cirebon



Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya bantuan dana hibah bersumber dari dana Global Fund ATM Komponen Tuberkulosis Jawa Barat untuk klaim jasa pelayanan program Tuberkulosis di Fasyankes, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran klaim periode bulan Desember Tahun 2022 sebagai berikut: No 1



Kegiatan Pemeriksaan TCM Bulan Desember 2022



Jumlah Klaim



Satuan Harga



Jumlah



57



Rp. 25.000



Rp. 1.425.000



Total Terbilang



Rp. 1.425.000



Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah



Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan: 3. Fotokopi TB 04 4. Rekap Klaim TCM Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.



Kepala UPT Puskesmas Kesunean Kota Cirebon



drg. Andy Benjamin Setiadi NIP.19640202 199003 1 006



PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KESUNEAN



Jl. Kesunean No.41 Telp. (0231) 202601 Cirebon 45114 Nomor



: 443/



/PKM-KSN



Cirebon, 5 Desember 2022



Sifat



: Biasa



Kepada



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Yth. Kepala Dinas Kesehatan



Perihal



: Permohonan pembayaran klaim periode bulan November Tahun 2022



Kota Cirebon selaku Implementing Unit (IU) Global Fund di Cirebon



Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya bantuan dana hibah bersumber dari dana Global Fund ATM Komponen Tuberkulosis Jawa Barat untuk klaim jasa pelayanan program Tuberkulosis di Fasyankes, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran klaim periode bulan November Tahun 2022 sebagai berikut: No 1



Kegiatan Pemeriksaan TCM Bulan November 2022



Jumlah Klaim



Satuan Harga



Jumlah



76



Rp. 25.000



Rp. 1.900.000



Total Terbilang



Rp. 1.900.000



Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah



Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan: 5. Fotokopi TB 04 6. Rekap Klaim TCM Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.



Kepala UPT Puskesmas Kesunean Kota Cirebon



drg. Andy Benjamin Setiadi NIP.19640202 199003 1 006