Draft Cco [PDF]

Citation preview

Form 1 KOP Kecamatan/Kelurahan,Puskesmas,Sekolah



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Permohonan Perubahan Pekerjaan



Yth.



2019



Kepada : PPK (Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Merangin) DiBangko



Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan ….(Judul Kegiatan) yang berdasarkan Kontrak Kerja No……….. Tgl ……………. Terdapat perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh …………………, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai berikut : 1. ……………… 2. …………….. Dengan ini kami mohon agar perubahan ini dapat disetujui demi tercapainya kelancaran proses pembangunan. Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan terima kasih. PPK



……… NIP. ……….



Form 2 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Permohonan Perubahan Pekerjaan



Yth.



2019



Kepada : PPK (Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Merangin) DiBangko



Sehubungan telah berlangsungnya kegiatan ……………(judul kegiatan) yang dilaksanakan berdasarkan Kontrak Kerja No………….. tgl …………., dengan ini kami selaku kontraktor pelaksana mengajukan perubahan pekerjaan tambah kurang yang disebabkan oleh…………………….,sebagai berikut : 1. ……………… 2. …………….. Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat disetujui demi kelancaran proses pembangunan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Direktur



………



Form 3



KOP DINAS / SKPD



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Penelitian Pengalihan Pekerjaan



Yth.



2019



Kepada : Direktur Konsultan Pengawas CV.................. Di Bangko



Berdasarkan Permohonan Tambah Kurang dari Direktur Pelaksana CV. ......... No. ............ tanggal 30 Juli 2012 pada pekerjaan Pembangunan Gedung ................ yang dilaksanakan CV./PT................terdapat pekerjaan yang harus dialihkan ke pekerjaan lain, maka kami minta pada Saudara untuk menghitung pekerjaan Tambah Kurang. Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. PPK



……… NIP. ……….



Form 4



KOP KONSULTAN PENGAWAS



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Laporan Pekerjaan Tambah Kurang



Yth.



2019



Kepada : PPK Dinas (Pengguna Anggaran) DiBangko



Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran) no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan, setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV/PT……………….. (pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi ……………… sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Direktur CV/PT,



………



Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang CV……………….. No………………tgl…………………



Lampiran Form 4



Kajian Teknis : (contoh) Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan …………… oleh kerena itu dengan mempertimbangkan kaidah struktur maka………………. Uraian Pekerjaan Tambah Kurang :



No. 1 2 TOTAL



Pekerjaan Tambah Uraian vol pekerjaan



harga



Rp 15.500.000,00



No. 1 2 TOTAL



Pekerjaan Kurang Uraian vol pekerjaan



harga



Rp 15.500.000,00



Form 5 DINAS ..................(Pengguna Anggaran) PEKERJAAN : LOKASI :



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG Nomor : Tanggal : Lampiran : Rincian Tambah Kurang



Pada hari ini «hari_dendum», tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Nama Jabatan



: :



«Nama_Direktur» DIREKTUR Pelaksana «Nama_Perusahaan»



2.



Nama Jabatan



: :



«Nama_Direktur» DIREKTUR Konsultan Pengawas «Nama_Perusahaan»



3.



Nama



:



«Nama_Direktur»



Jabatan Nama NIP Jabatan Nama NIP Jabatan Nama NIP Jabatan



: : : : : : : : : :



DIREKTUR Konsultan Perencana «Nama_Perusahaan» .......................................... .......................................... PPTK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman .......................................... .......................................... Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman .......................................... .......................................... Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman



4.



5.



6.



Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang dibuat oleh Pengawas Lapangan untuk: Kegiatan : «Nama_Kegiatan» Pelaksana : «Nama_Perusahaan» Berkedudukan di : «Alamat» Nomor Kontrak : «no_kontrak» tanggal «Tanggal_Kontrak_» Nilai Proyek : Rp «Penawaran»,00 Berdasarkan Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» No. surat ..........................tanggal ....................perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang, maka sebagai berikut : PEKERJAAN TAMBAH 1. Pek. Pas. Bata Merah 2. Pek. Ring Balk 20/30



.... m2 .... m3



JUMLAH



Rp ....................



PEKERJAAN KURANG 1. Pek. Plin kayu



....m



Rp ..................



Rp ...................



2.



...m2



Rp ........................



Rp 15.500.000,00



Pek. Rangka Atap Zincalume JUMLAH



Rp 15.500.000,00



Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dengan tidak mengurangi nilai kontrak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat,



Mengetahui, PPTK Dinas (Pengguna Anggaran)



................................................... Diperiksa, Direktur Kontraktor ......................................................



CV. /PT.



NIP. Tim Peneliti Kontrak



................................................... Direktur Disetujui, Konsl. Pengawas



Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Merangin



CV. /PT.



Pemukiman Kab. Bogor



.....................................................



..............................................................



Direktur Konsl. Perencana



NIP.



CV. /PT.



............................................................. NIP



Form 6 NOTA DINAS



Kepada Tanggal Perihal Lampiran



: Yth. KPA Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman : : Pekerjaan Tambah Kurang : 1 (satu) berkas



Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………., maka setelah diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada Kuasa Pengguna Anggaran untuk dapat memberikan keputusan pelaksanaan pekerjaan tambah kurang Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut. PPK



……… NIP. ……….



Form 7 NOTA DINAS



Kepada Tanggal Perihal Lampiran



: PPK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman : : Pekerjaan Tambah Kurang : 1 (satu) berkas



Berdasarkan Surat Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………. dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………, maka Pekerjaan Tambah Kurang dapat segera dilakukan, untuk itu disampaikan kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut. Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.



KPA,



……… NIP. ……….



Form 8 KOP DINAS / SKPD



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Pekerjaan Tambah Kurang



Yth.



2019



Kepada : Direktur Pelaksana CV.................. Di Bangko



Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal ……………. dan surat persetujuan dari KPA, maka setelah diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut. Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.



PPK



……… NIP. ……….



Form 9



PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 TELP. (0746 ) 323047 BANGKO



LAMPIRAN KONTRAK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG «Nama_Kegiatan» Nomor : 027/ /Proy/Jaskon TAHUN ANGGARAN 2019 Pada hari ini, «hari_dendum» tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan : 1. Nama : ................................. Jabatan : PPK Alamat : Jl. .................................................. Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Kabupaten Merangin,yang selanjutnya disebut sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA 2.



Nama : «Nama_Direktur» Jabatan : Direktur «Nama_Perusahaan» Alamat : «Alamat» Dalam hal ini betindak atas nama «Nama_Perusahaan»,yang sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA



selanjutnya



disebut



Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada kegiatan «Nama_Kegiatan» berdasarkan : 1. Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» Nomor «no_srt_perm_dendum» tanggal «tgl_srt_perm_dendum» Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang 2. Surat dari Konsultan Pengawas dari Direktur Nomor : «NoSrt_Konsl_PWS» tanggal «Tanggal_PWS» 3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. 956/ /Proy/Jaskon tanggal 18 November 2011 Pengalihan pekerjaan sebagai berikut : PEKERJAAN TAMBAH 1. Pek. Pas. Bata Merah 2. Pek. Ring Balk 20/30



Rp .................... Rp ...................



3.



Pek. Kolom 10/20 cm



Rp ....................



JUMLAH



Rp 15.500.000,00



PEKERJAAN KURANG 1. Pek. Plin kayu 2. Pek. Rangka Atap Zincalume 3. Pek Penutup Genteng Morando Glazur JUMLAH



Rp .................. Rp ........................ Rp ...............



Rp 15.500.000,00



Waktu Pelaksanaan : «Waktu_Pelaksanaan» hk Nilai Proyek : Rp «Penawaran»,00 («Terbilang_I») Penutup 1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan yang tidak terpisahkan dari Kontrak Kerja Konstruksi 2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 6 (enam) rangkap bermaterai cukup, sebagai berikut:



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Rangkap ke-satu untuk PIHAK KEDUA; Rangkap ke-dua untuk PIHAK PERTAMA; Rangkap ke-tiga untuk Pemegang Kas; Rangkap ke-empat untuk Bagian Keuangan; Rangkap ke-lima untuk Inspektorat Kabupaten Merangin; Rangkap ke-enam untuk Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;



PIHAK KEDUA «Nama_Perusahaan» Selaku Penyedia Jasa



«Nama_Direktur» DIREKTUR



PIHAK PERTAMA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN MERANGIN Selaku PPK



........................ NIP………………………



Bangko, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : Laporan Pekerjaan Tambah Kurang



Yth.



2019



Kepada : PPK Dinas (Pengguna Anggaran) Di Bangko



Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran) no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan, setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV/PT……………….. (pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi ……………… sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.



DIREKTUR CV/PT,



………