Dupak Bidan Ahli [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja



: : : : :



Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja



: : : : :



Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :



No



Uraian Kegiatan Pekerjaan kefarmasian



Tanggal



Satuan Hasil



1



2



3



4



Jumlah Volume Kegiatan 5



Jumlah AK



Keterangan / Bukti Fisik



6



7



Demikian peryantaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. ............................................................... Atasan langsung



______________________________________ NIP : .................................



NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG UNSUR YANG DINILAI UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN



NO 1 2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



IJASAH STTPL KEGIATAN PELAYANAN Mempersiapkan pelayanan kebidanan Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan Melakukan pelayanan asuhan kebidanan Mempersiapkan alat dan obat Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI



1 2 3 4



1 2 3



Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan Menterjemahkan dalam bidang kebidanan membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan KEGIATAN PENUNJANG Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) Menjadi anggota organisasi profesi JUMLAH



: : : :



_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________



1



2



3



4



5



6



7



8



9



Bulan - Tahun UNIT ORGANISASI KOTA PROPINSI



10



JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



: ___________________ : ___________________ : Sukabumi : Jawa Barat



22



23



24



Mengetahui Kepala Unit



Pejabat



_____________________________________



_____________________________________



_________________________________ _________________________________ umi Barat



25



26



27



28



29



30



31



JUMLA H



KET



___________



NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG UNSUR YANG DINILAI UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN



NO 1 2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



: : : :



_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________



JAN



FEB



MAR



APR



Bulan - Tahun UNIT ORGANISASI KOTA PROPINSI



JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN MEI JUN JUL AGUST



SEP



IJASAH STTPL KEGIATAN PELAYANAN Mempersiapkan pelayanan kebidanan Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan Melakukan pelayanan asuhan kebidanan Mempersiapkan alat dan obat Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI



1 2 3 4



1 2 3



Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan Menterjemahkan dalam bidang kebidanan membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan KEGIATAN PENUNJANG Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) Menjadi anggota organisasi profesi JUMLAH Mengetahui Kepala Unit



Pejabat



: ___________________________________ : ___________________________________ : Sukabumi : Jawa Barat



OKT



NOP



DES



_____________________________________



_____________________________________



______________ ______________



JUMLAH



KET



NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG UNSUR YANG DINILAI UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN



NO 1 2



1 2 3 4 5 6 7



IJASAH STTPL KEGIATAN PELAYANAN Mempersiapkan pelayanan kebidanan Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan Melakukan pelayanan asuhan kebidanan Mempersiapkan alat dan obat Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan



: : : :



_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ SATUAN HASIL



BOBOT NILAI 100 2



DATA KEGIATAN DIUSULKAN DISETUJUI



: _____________________________________ : _____________________________________ : Sukabumi : Jawa Barat ANGKA KREDIT



0.001 0.003 0.004 0.005 0.005 0.004 0.004



8



Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan



0.03



9



Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan



0.002



Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan



0.008



10



Bulan - Tahun UNIT ORGANISASI KOTA PROPINSI



KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 1 2 3 4



1 2 3



Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan Menterjemahkan dalam bidang kebidanan membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan KEGIATAN PENUNJANG Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) Menjadi anggota organisasi profesi JUMLAH



3.5 2.5 1.5 1.5



0.3 1 0.125



Mengetahui Kepala Unit



Pejabat



_____________________________________



_____________________________________



CATATAN TIM PENILAI MASING2 BUTIR KEGIATAN



LAMPIRAN I.A PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN : 01/PERM/M.PAN/I/2008 NOMOR TANGGAL : 28 JANUARI 2008



DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN AHLI Instansi : ……………………………………… I



Masa Penilaian Tanggal ………… s/d Tanggal Keterangan Perorangan



1



Nama



:



2



NIP



:



3



Nomor Seri KARPEG



:



4



Tempat / tanggal Lahir



:



5



Jenis Kelamin



:



6



Pendidikan sekolah yang telah diperhitungkan angka kreditnya



:



7



Pangkat / Golongan ruang / TMT



:



8



Jenjang jabatan Asisten Apoteker / TMT



:



9



Masa kerja golongan



Lama



:



Baru



:



10 Unit kerja II



: UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT



NO



UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN LAMA



1 2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



IJASAH STTPL KEGIATAN PELAYANAN Mempersiapkan pelayanan kebidanan Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan Melakukan pelayanan asuhan kebidanan Mempersiapkan alat dan obat Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI



1 2 3 4



1 2



Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan Menterjemahkan dalam bidang kebidanan membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan KEGIATAN PENUNJANG Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )



PENGUSUL BARU



TIM P JUMLAH



LAMA



3



Menjadi anggota organisasi profesi JUMLAH



III



LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI : 1. 2. 3. 4. DST Tanggal …………………………. Pejabat Pengusul



………………………………….. IV



CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI



Tanggal …………………………. Ketua Tim Penilai



………………………………….. V



CATATAN PEJABAT PENILAI



Tanggal …………………………. Pejabat Penilai



…………………………………..



2008



Tanggal ……….…



RUT TIM PENILAI BARU



JUMLAH



…………. Pengusul



………..



…………. m Penilai



………..



…………. Penilai



………..