Dupak-Dokter-Gigi PDF Contoh [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI BULAN ………………. NAMA



:



drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort



UNIT KERJA



:



RSUD Balung



NIP



:



19620821 199203 1 009



KABUPATEN



:



Jember



JABATAN



:



Dokter Gigi Madya



PROPINSI



:



Jawa Timur



GOL/RUANG : Pembina / IV/a



NO I



UNSUR PENDIDIKAN



SUB UNSUR A Mengikuti pendidikan



1



Dokter Gigi



sekolah dan mendapat



2



Doktor



gelar/ijazah



1



Lamanya lebih dari 960 jam



2



lamanya 641 sampai 960 jam



pelatiha fungsional dibidang



3



lamanya 481 sampai 840 jam



kesehatan dan mendapat



4



lamanya 161 sampai 480 jam



Surat Tanda Tamat



5



lamanya 81 sampai 160 jam



Pendidikan dan Latihan



6



lamanya 30 sampai 80 jam



(STTPL)



1 Melakukan pelayanan medik



B Mengikuti pendidikan dan



II



BUTIR KEGIATAN



PELAYANAN KESEHATAN



TANGGAL 1



2



3



4



5



6



7



8



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



gigi dan mulut umum A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut



GIGI DAN MULUT



a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 2



Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama



3



Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan



4



Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



5



Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



6



Melakukan tindakan medik



DUPAK DOKTER GIGI Halaman 1



JUMLAH



Nilai



A.K



KET.



g i g i



d a n



m u l u t



s p e s i a l i s



k o n s u l t a n



DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2



NO



UNSUR



SUB UNSUR



TANGGAL



BUTIR KEGIATAN 1 7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap



B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut



Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



C Meningkatkan Derajat Kesehatan



1



Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut



Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut



2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut



D Membuat Catatan Medik untuk



1



Membuat catatan medik gigi



2



Membuat catatan medik gigi



Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap



dan mulut pasien rawat inap dan mulut pasien rawat jalan



E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat



1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



JUMLAH 18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Nilai



A.K



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



TANGGAL



BUTIR KEGIATAN 1 8



Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien



9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan III



PENGABDIAN PADA



A Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan



MASYARAKAT



1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan 2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)



B Melaksanakan tugas lapangan



1 Mengamati penyakit/wabah



dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan



2 Supervisi bidang kesehatan



penyakit/wabah tertentu



Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota



IV



PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah



PROFESI



dibidang kesehatan



1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



JUMLAH 18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Nilai



A.K



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



TANGGAL



BUTIR KEGIATAN 1 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan



sendiri



dibidang



yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan



dan



diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan B Menerjemahkan/menyadur buku-



ilmiah 1 Terjemahan/saduran yang



buku dan bahan-bahan lain di



dipublikasikan



bidang kesehatan



a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



C Membuat buku pedoman/



Membuat buku pedoman/



petunjuk pelaksanaan/petunjuk



pet unjuk pelaksanaan/petunjuk



teknis di bidang kesehatan



tek nis di bidang kesehatan



D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



JUMLAH 18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Nilai



A.K



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



TANGGAL



BUTIR KEGIATAN 1



V



PENUNJANG TUGAS



A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan



DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kes.



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



JUMLAH 18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a Pemrasaran b Pembahas/moderator/ narasumber c Peserta 2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota



C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi



Setiap tahun sebagai a Pengurus b Anggota



D Keanggotaan dalam Tim Penilai



Setiap tahun sebagai



jabatan fungsional Dokter Gigi



a Ketua/Wakil Ketua b Anggota



E Memperoleh gelar kesarjanaan lain



Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV



F Memperoleh piagam kehormatan



1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun 2 Gelar Kehormatan Akademis Mengetahui,



Tanggal, ………………………..



Rumah Sakit Balung



Pejabat yang bersangkutan



dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti



drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort



NIP. 19580520 198710 2 001



NIP. 19620821 199203 1 009



28



29



30



31



Nilai



A.K



KET.



LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI TAHUN ……………….



NO



NAMA



:



drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort



UNIT KERJA



:RSUD Balung



NIP JABATAN GOL/RUANG



: : :



19620821 199203 1 009 Dokter Gigi Madya Pembina / IV/a



KABUPATEN PROPINSI



: Jember : Jawa Timur



UNSUR



SUB UNSUR



BULAN



BUTIR KEGIATAN JANUARI



I



PENDIDIKAN



A Mengikuti pendidikan sekolah



1 Do kter Gigi



dan mendapat gelar/ijazah B Mengikuti pendidikan dan



2 Do ktor



II



PELAYANAN



2 lam anya 641 sampai 960 jam



kesehatan dan mendapat Surat



3 lam anya 481 sampai 840 jam



Tanda Tamat Pendidikan dan



4 lam anya 161 sampai 480 jam



KESEHATAN GIGI DAN MULUT



A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut



MARET



APRIL



MEI



1 Lam anya lebih dari 960 jam



pelatiha fungsional dibidang



Latihan (STTPL)



FEBRUARI



5 lam anya 81 sampai 160 jam 6 lam anya 30 sampai 80 jam 1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 2 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 3 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III 5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6



JUNI



JULI



JUMLAH AGUSTUS



SEPTEMBER



OKTOBER



NOVEMBER



DESEMBER



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



BULAN



BUTIR KEGIATAN JANUARI 6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap



B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut



Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut



1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut



D Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap



1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan



E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat



1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.



FEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



JUMLAH AGUSTUS



SEPTEMBER



OKTOBER



NOVEMBER



DESEMBER



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



BULAN



BUTIR KEGIATAN JANUARI 8 Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien 9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan



III



PENGABDIAN PADA



A Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan



1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan



MASYARAKAT



2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) B Melaksanakan tugas lapangan



1 Mengamati penyakit/wabah



dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan



2 Supervisi bidang kesehatan



penyakit/wabah tertentu



Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota



IV



PENGEMBANGAN



PROFESI



A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan



1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



FEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



JUMLAH AGUSTUS



SEPTEMBER



OKTOBER



NOVEMBER



DESEMBER



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



BULAN



BUTIR KEGIATAN JANUARI 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan



sendiri



dibidang



yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan B Menerjemahkan/menyadur buku-



ilmiah 1 Terjemahan/saduran yang



buku dan bahan-bahan lain di



dipublikasikan



bidang kesehatan



a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



C Membuat buku pedoman/



Membuat buku pedoman/



petunjuk pelaksanaan/petunjuk



petunjuk pelaksanaan/petunjuk



teknis di bidang kesehatan



teknis di bidang kesehatan



D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



FEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



JUMLAH AGUSTUS



SEPTEMBER



OKTOBER



NOVEMBER



DESEMBER



KET.



NO



UNSUR



SUB UNSUR



BULAN



BUTIR KEGIATAN JANUARI



V



PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI



A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kes.



FEBRUARI



MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



JUMLAH AGUSTUS



SEPTEMBER



OKTOBER



NOVEMBER



Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a Pemrasaran b Pembahas/moderator/ narasumber c Peserta 2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota



C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi



Setiap tahun sebagai a Pengurus b Anggota



D Keanggotaan dalam Tim Penilai



Setiap tahun sebagai



jabatan fungsional Dokter Gigi



a Ketua/Wakil Ketua b Anggota



E Memperoleh gelar kesarjanaan lain



Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV



F Memperoleh piagam kehormatan



1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun 2 Gelar Kehormatan Akademis Mengetahui,



Tanggal, ………………………..



Rumah Sakit Balung



Pejabat yang bersangkutan



dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti



drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort



NIP. 19580520 198710 2 001



NIP. 19620821 199203 1 009



DESEMBER



KET.



DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI Masa Penilaian tanggal



s/d



I 1 2 3 4 5 6 7 8 9



KETERANGAN PERORANGAN Nama drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort NIP 19620821 199203 1 009 Nomor Seri KARPEG G 039812 Tempat dan tanggal lahir Situbondo, 21 Agustus 1962 Jenis Kelamin Laki-laki Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Spesialis Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Madya Masa Kerja Golongan Lama Lama :18 Tahun 01 Bulan Baru Baru : RSUD Balung 10 Unit Kerja ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI No 1



II UNSUR UTAMA I



PENDIDIKAN



LAMA 3



2



A Mengikuti pendidikan sekolah



1 Do kter Gigi



dan mendapat gelar/ijazah B Mengikuti pendidikan dan



2 Do ktor 1 Lam anya lebih dari 960 jam



pelatiha fungsional dibidang



2 lam anya 641 sampai 960 jam



kesehatan dan mendapat Surat



3 lam anya 481 sampai 840 jam



Tanda Tamat Pendidikan dan



4 lam anya 161 sampai 480 jam 5 lam anya 81 sampai 160 jam



Latihan (STTPL)



6 lam anya 30 sampai 80 jam JUMLAH



II



PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT



A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut



1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 2 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 3 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III 5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III 6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap



DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN



11



BARU 4



JUMLAH 5



LAMA 6



BARU 7



JUMLAH 8



UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI



No 1



LAMA 3



2 B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut



Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III



C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut



1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut



D Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien



1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 2 Membuat catatan medik gigi



Rawat Inap



dan mulut pasien rawat jalan E Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat



1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab. 8 Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien 9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan



JUMLAH III



PENGABDIAN PADA



A Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan



MASYARAKAT



1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah dilapangan 2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)



B Melaksanakan tugas lapangan



1 Mengamati penyakit/wabah



dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan



2 Supervisi bidang kesehatan



penyakit/wabah tertentu



Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota



JUMLAH IV



PENGEMBANGAN



PROFESI



A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan



ANGKA KREDIT MENURUT



INSTANSI PENGUSUL



1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



BARU 4



JUMLAH 5



TIM PENILAI



LAMA 6



BARU 7



JUMLAH 8



ANGKA KREDIT MENURUT



UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI



No 1



INSTANSI PENGUSUL LAMA 3



2 2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan



sendiri



dibidang



yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b



Dalam bentuk makalah



5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan B Menerjemahkan/menyadur buku-



ilmiah 1 Terjemahan/saduran yang



buku dan bahan-bahan lain di



dipublikasikan



bidang kesehatan



a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI



C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk



petunjuk pelaksanaan/petunjuk



teknis di bidang kesehatan



teknis di bidang kesehatan



D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



V



PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI



Membuat buku pedoman/



Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan



JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dengan bidang kesehatan B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kes.



dan pelatihan pegawai 1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a Pemrasaran b



Pembahas/moderator/ narasumber



c



Peserta



2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b



Anggota



BARU 4



JUMLAH 5



TIM PENILAI



LAMA 6



BARU 7



JUMLAH 8



ANGKA KREDIT MENURUT



UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI



No 1



INSTANSI PENGUSUL LAMA 3



2 C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi



BARU 4



JUMLAH 5



TIM PENILAI



LAMA 6



BARU 7



Setiap tahun sebagai a Pengurus b Anggota



D Keanggotaan dalam Tim Penilai



Setiap tahun sebagai



jabatan fungsional Dokter Gigi



a Ketua/Wakil Ketua b Anggota



E Memperoleh gelar kesarjanaan lain



Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV



F Memperoleh piagam kehormatan



1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun 2 Gelar Kehormatan Akademis



JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2



Jember, …………………………..



3



Kepala Rumah Sakit Balung



dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti NIP. 19580520 198710 2 001 Catatan Tim Penilai Jember, …………………….. Ketua Tim Penilai



drg. Kushayati Kusuma Wardani NIP. 19580222 198403 2 003



Catatan Pejabat Penilai …………………………… Tanggal, …………………………… Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan



…………………………………………………………………… NIP.



JUMLAH 8



TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER I



II.



KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9



NAMA NIP Nomor Seri KARPEG Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Masa kerja golongan Lama Baru 10 Unit kerja



drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort 19620821 199203 1 009 G 039812 Situbondo, 21 Agustus 1962 Laki-laki Spesialis Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010 Dokter Gigi Madya 18 Tahun 01 Bulan RSUD Balung



DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Jangka Waktu Penilaian angka Kredit : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2015 2. Angka Kredit PENILAIAN UNSUR UTAMA 1



a. Pendidikan (1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijasah (2) diklat Kedinasan dan Mendapat STTPL b. Pelayanan Kesehatan c. Pengembangan Profesi d. Pengabdian Masyarakat



JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3. 4.



5.



LAMA 150.000 4.552 202.804



BARU



JUMLAH



6.110



0.000 0.000 159.113 12.000 2.000



150.000 4.552 361.917 12.000 8.110



363.466



173.113



536.579



41.285 404.751



18.000 191.113



59.285 595.864



Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya Prosentase unsur 90.58% a. Unsur Utama 9.42% b. Unsur Penunjang DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN ………………………………………………. Jember,



TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NO NAMA TIM PENILAI 1



drg. Kushayati Kusama Wardani Ketua Tim



2



drg. Rulita Agustin Sekretaris



3



drg. Dewi Ratih Djayaningsih, Sp.Kg Anggota



TANDA TANGAN



KET



SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat. Gol Ruang / TMT Jabatan Unit Kerja



: dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti 19580520 198710 2 001 : Pembina Tk. I / IV/b : Dokter Mady : Rumah Sakit Balung



Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat. Gol Ruang / TMT Jabatan Unit Kerja



: drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort 19620821 199203 1 009 : Pembina / IV/a : Dokter Gigi Madya : Rumah Sakit Balung



Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan...................................Sebagai berikut:



No



Uraian Kegiatan



Masa Diklat



Satuan



Jumlah JPL



Nilai



Jumlah AK



Keteranga n / Bukti Fisik



1



2



3



4



5



6



7



8



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jember, ……………………. Kepala Rumah Sakit Balung



dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti NIP. 19580520 198710 2 001