Dyspepsia [PDF]

Citation preview

Diskusi Kasus



BORANG PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA



“DYSPEPSIA”



Oleh: dr. Siti Rosita Lestari H.



Pembimbing: dr. Diah Syafriani, SpPD, KP, FINASIM Wahana: RSUD Siti Fatimah



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN 2020



DYSPEPSIA



Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Dokter Internsip di RSUD Siti Fatimah Palembang Diajukan oleh : dr. Siti Rosita Lestari Menyetujui, Dokter Pembimbing



dr. Diah Syafriani, SpPD, KP, FINASIM



Mengetahui, Dokter Pendamping



dr. Rachmat Taufan



2



FORM PENILAIAN PRESENTASI KEGIATAN ILMIAH



Pada hari rabu, 19 september 2020 telah dilaksanakan Presentasi Kegiatan Ilmiah dalam rangka untuk menyelesaikan Program Dokter Internsip di RSUD Siti Fatimah Palembang, menerangkan bahwa :



Hasil Nilai Presentasi Akhir



Palembang, 19 September 2020 Dokter Pembimbing,



dr. Diah Syafriani, SpPD, KP, FINASIM



3



BORANG PORTOFOLIO



Nama Peserta



: dr. Siti Rosita Lestari H.



Nama Wahana



: RSUD Siti Fatimah



Topik



: TB Paru



Tanggal (Kasus)



: 27 Juli 2020



Presentan



: dr. Siti Rosita Lestari H.



Nama Pasien



: Tn. AE



No. RM



: 006784



Tanggal Presentasi :



Pendamping :



Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi :  Keilmuan



O Keterampilan



 Penyegaran



 Diagnostik



O Manajemen



 Masalah



O Neonatus Deskripsi



O Bayi



O Anak



Tinjauan Pustaka O Istimewa



ORemaja  Dewasa



OLansia



OBumil



:



Keluhan Utama : Nyeri Ulu hati sejak 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh nyeri di bagian ulu hatinya. Keluhan disertai mual (+) muntah (+) 3x isi apa yang dimakan. Badan Lemas (+) diare (-) demam (-) nyeri dada (-) sesak (-) batuk (-) riwayat kontak dengan pasien confirm covid (-) Tujuan



: Penegakan diagnosis dan tatalaksana yang sesuai. Mengumpulkan referensi



ilmiah untuk menghadapi kasus yang didapatkan. Menyelesaikan kasus yang dihadapi dengan solusi yang terbaik Bahan  Tinjauan Pustaka Bahasan



O Riset



4



 Kasus



O Audit



Cara Membahas



 Presentasi dan Diskusi



O Diskusi



O Email



Data Utama Untuk Bahan Diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Kolik Abdomen 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat Diabetes disangkal Riwayat Penyakit Jantung Koroner disangkal Riwayat meminum obat 6 bulan sebelumnya disangkal Riwayat kontak dengan pasien confirm covid 19 disangkal Riwayat bepergian keluar kota disangkal 3. Riwayat Keluarga : Riwayat sakit jantung koroner pada keluarga (-) Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-) Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga (-) Riwayat minum obat selama 6 bulan dalam keluarga (-) Riwayat keluarga perjalanan keluar kota (-) Riwayat alergi makanan dan obat dalam keluarga (-) 4. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (+) Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) Riwayat darah tinggi (+) 5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai seorang wiraswasta. Tinggal bersama istri dan dua anak. Kesan: status sosial ekonomi menengah ke atas. 6. Lain-lain : -



5



O Pos



Hasil Pembelajaran 1. Diagnosis Dyspepsia 2. Penatalaksanaan awal Dyspepsia 3. Edukasi pada pasien Dyspepsia Rangkuman Hasil Pembelajaran SUBJEKTIF 1 hari SMRS, os mengeluh nyeri di bagian ulu hatinya. Keluhan disertai mual (+) muntah (+) 3x isi apa yang dimakan. Badan Lemas (+) pasien juga sering mendapatkan keluhan yang serupa. OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK: Hasil pemeriksaan fisik: 



Keadaan umum : Tampak sakit sedang







Kesadaran



: Compos mentis







Tekanan darah



: 160/70 mmHg







Nadi



: 92 x/m reguler, isi dan tegangan cukup







Pernafasan



: 22 x/m







Suhu



: 36,5 oC



Status Generalis 



Kepala -



Bentuk



: Normosefali, simetris



-



Rambut



: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut



-



Mata



: Tidak cekung, pupil bulat isokor Ø3mm, reflek cahaya (+/+), konjungtiva



anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)







-



Hidung



: Bentuk biasa, epistaksis (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)



-



Mulut



: Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-)



Leher -



Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat



6







Thorax Paru-paru -



Inspeksi



: Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)



-



Palpasi



: stemfremitus kanan = kiri.



-



Perkusi



: sonor pada kedua lapang paru



-



Auskultasi



: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-



Jantung







-



Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat



-



Palpasi



: Thrill tidak teraba



-



Perkusi



: Batas jantung normal



-



Auskultasi



: HR: 142 x/menit, BJ I-II normal, bising (-)



Abdomen -



Inspeksi



-



Palpasi



: Datar, jaringan parut (-),



venektasi (-), caput medusae (-), striae (-)



: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan nyeri tekan epigastrium



(+), ballotement (-)







-



Perkusi



: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)



-



Auskultasi : Bising usus (+) normal



Ekstremitas -



Akral hangat, sianosis (-), edema (-), Capillary refill time < 2 detik



STATUS NEUROLOGIKUS Neurologis



Superior dx



Superior sx



Inferior dx



Inferior sx



Tonus



Eutoni



Eutoni



Eutoni



Eutoni



Gerakan



Luas



Luas



Luas



Luas



Kekuatan motorik



5



5



5



5



Refleks fisiologis



N



N



N



N



Refleks patologis



-



-



-



-



Fungsi sensorik



Normal



Normal



Normal



Normal



7



PEMERIKSAAN PENUNJANG 



HEMATOLOGI LENGKAP



Tidak dilakukan 



EKG



Interpretasi : Normal EKG 



Rontgen



Tidak dilakukan



ASSESSMENT Os didiagnosa dengan dispepsia, karena dari anamnesis pasien datang dengan keluhan bengkak dan sakit pada daerah ulu hati dalam ilmu kedokteran berada regio epigastrium, sehingga dapat memberikan gambaran secara anatomi keluhan mungkin berasal dari lambung/gaster. Dugaan ini diperkuat dengan nyeri yang dialami tambah parah jika terlambat makan, disertai rasa mual dan perut terasa kembung. Hal ini merupakan gejala-gejala dari terjadinya dispepsia dimana terjadi produksi asam lambung yang meningkat. Satu hal lagi yang mendukung diagnosis adalah adanya nafsu makan yang kurang dan diare. Gejala-gejala tersebut



8



kemungkinan besar di sebabkan makan yang tidak teratur dan stress psikologi yang sangat berperan dalam sekresi asam lambung yang berlebihan sampai akhirnya timbul gejala. PLANNING 1.



Diagnosis : Dyspepsia



2.



Medikamentosa: Non Farmakologis 



Istirahat







Edukasi



Farmakologis - Inj. Omeprazole 1x40 mg - Inj. Ondansetron 1x4 mg - Cek BSS - Observasi



9