Efusi Pleura [PDF]

Citation preview

EFUSI PLEURA PORTOFOLIO RADIOLOGI



Oleh: dr. Firdaus Muamar Sidiq



Pendamping : dr. Ahmad Hadi Subeno dr. Yus Winarti



PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD Z.A.PAGAR ALAM WAYKANAN 2014



I.



PENDAHULUAN



Dalam masa embriologi membran pleura dibentuk dari mesenchim yang akan memisahkan paru dari mediastinum, diafragma dan dinding dada. Pada prinsipnya pleura dibentuk untuk mempermudah pergerakan paru-paru di rongga dada selama bernapas dan salah satu fungsi yang lain adalah mekanisme penghubung antara paru-paru dengan dinding dada. Pleura terdiri atas pleura visceral yang membungkus permukaan paru dan pleura parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Di antaranya terdapat rongga yang berisi sedikit cairan sebagai pelumas dalam pergerakan pernapasan. Dalam keadaan normal pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura. Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Keadaan ini dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru salah satunya akibat penimbunan cairan dalam rongga pleura.1



II.



TINJAUAN PUSTAKA



A. Definisi Efusi pleura adalah jumlah abnormal cairan di sekitar paru-paru. Efusi pleura dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis. Beberapa efusi pleura bukanlah hal yang serius, tetapi sebagian memerlukan pengobatan untuk menghindari komplikasi.2 B. Anatomi Ruang pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pleura parietalis menutupi permukaan bagian dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum, diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral membungkus semua permukaan paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum. Ruang pleura berperan penting di dalam respirasi dengan menggabungkan pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, kekosongan relatif pada ruang menjaga pleura viseral dan pleura parietal berada dalam kedekatan jarak. Kedua, volume kecil dari cairan pleura, yang telah dihitung pada 0,13 mL / kg berat badan di bawah keadaan normal, berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan gerakan dari permukaan pleura satu sama lainnya dalam proses respirasi.1 Volume kecil cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta drainase limfatik, adanya gangguan pada hal tersebut dapat menyebabkan keadaan patologi.2



C. Etiologi Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan yang mewakili keseimbangan antara (1) kekuatan hidrostatik dan kekuatan onkotik dalam



pembuluh pleura visceral dan pleura parietal dan (2) drainase limfatik yang luas. Efusi pleura merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan ini. Efusi pleura merupakan indikator dari proses underlying disease yang mungkin berasal dari pulmoner atau non pulmoner, dan dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian besar disebabkan oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2 D. Patofisiologi Mekanisme berikut berperan dalam pembentukan efusi pleura: 



Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,







emboli paru) Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,







sirosis) Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah (misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat







hipersensitivitas, uremia, pankreatitis) Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik dan / atau







paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior) Penurunan tekanan dalam rongga pleura, mencegah ekspansi paru penuh







(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma) Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk







obstruksi saluran toraks atau ruptur (misalnya, keganasan, trauma) Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi diafragma melalui



 



limfatik atau kerusakan struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal) Pergerakan cairan dari edema paru di seluruh pleura visceral Peningkatan persisten tekanan onkotik cairan pleura dari efusi pleura yang ada, menyebabkan akumulasi cairan



Hasil akhir dari terbentuknya efusi adalah perataan atau inversi dari diafragma, disosiasi mekanis dari pleura visceral dan parietal, dan kerusakan restriktif ventilasi.2 E. Klasifikasi



Efusi pleura biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan mekanisme pembentukan cairan kimia dan cairan pleura. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan pada tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pada pleura atau penurunan drainase limfatik. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki kombinasi karakteristik transudat dan eksudat.2 Tabel 1. Perbedaan antara cairan transudat dan eksudat Jenis Pemeriksaan Kadar protein efusi Kadar protein efusi/ serum Kadar LDH efusi Kadar LDH efusi/serum Berat jenis efusi Leukosit Tes Rivalta



Transudat 1,106 >1000/mm3 Positif



Penyebab utama terjadinya cairan transudat ini adalah: o o o o



Sindroma nefrotik Sirosis hepatis Sindroma Meig’s Tumor



Terjadinya eksudat antara lain disebabkan oleh: o Infeksi paru akibat: pneumococcus, staphylococcus, haemophillus, tuberculosa dan kuman gram negatif yaitu psudomonas aeroginosa. o Neoplasma o Infark paru1 F. Gejala Klinis Efusi pleura sering tidak menimbulkan gejala. Gejala lebih sering terjadi bila efusi pleura berukuran sedang atau berukuran besar, atau jika terdapat peradangan3.



Gejala efusi pleura antara lain:      



Nyeri dada pleuritik Batuk Demam Cegukan Pernapasan yang cepat Sesak napas 4



G. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Sebuah riwayat kesehatan yang lengkap harus diperoleh dari pasien dengan efusi pleura, karena hal ini dapat membantu untuk menentukan etiologi. Sebagai contoh, riwayat hepatitis kronis atau kecanduan alkohol dengan sirosis hepatik memberi kesan hidrotorakshepatik



atau pankreatitis yang



diinduksi oleh alkohol dengan efusi. Trauma terakhir atau riwayat operasi untuk tulang belakang atau tulang dada bisa meningkatkan kemungkinan kebocoran CSF. Pasien harus ditanya tentang riwayat kanker, sebab efusi pleura ganas dapat berkembang beberapa tahun setelah diagnosis awal. Sebuah riwayat pekerjaan juga harus diperoleh, termasuk paparan asbes potensial, yang bisa menyebabkan pasien rentan untuk terkena untuk mesothelioma atau efusi pleura asbes. Pasien juga harus ditanya tentang pengobatan yang mereka ambil. Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sering berhubungan dengan proses penyakit yang mendasarinya. Gejala yang paling sering dikaitkan adalah dyspnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik.2 2. Pemeriksaan Fisik Diagnosis efusi pleura pada pemeriksaan fisik tersebut didasarkan pada temuan klasik fremitus taktil tidak ada, ketumpulan atau kerataan pada perkusi, dan suara napas tidak ada. Bahwa adanya peningkatan suara napas



samapi pada titik pernapasan bronkial dan peningkatan suara terdengar dapat berhubungan dengan efusi pleura yang belum diketahui.5 Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 – 500 ml) maka akan terlihat pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan bunyi beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan menghilang sampai tidak terdengar. Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di dapatkan gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial.1 3. Pemeriksaan Radiologi  Rontgen dada: rontgen dada sering merupakan sebagai langkah pertama dalam mengidentifikasi efusi pleura. Efusi pleura muncul di rontgen dada sebagai ruang putih di dasar paru-paru. Jika kemungkinan efusi pleura, tambahan rontgen film dapat diambil ketika seseorang berbaring. Disebut dekubitus rontgen dada, bila hal ini dapat menunjukkan fluida mengalir secara bebas di dalam dada.3 Efusi lebih dari 175 mL biasanya terlihat sebagai penumpulan sudut kostofrenikus pada rontgen dada tegak posteroanterior. Pada rontgen dada telentang, yang umum digunakan dalam perawatan intensif, efusi pleura sedang hingga luas mungkin tampak sebagai peningkatan homogen dalam densitas yang tersebar pada lapang paru yang lebih rendah. Elevasi yang tampak pada hemidiaphragma, perpindahan lateral dari kubah diafragma, atau peningkatan jarak antara hemidiaphragm kiri yang terlihat dan gelembung udara lambung menunjukkan efusi subpulmonic. (Lihat gambar di bawah).2



Gambar 1. Posteroanterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura sisi kiri dan hilangnya bagian paru kiri, serta sudut kostofrenikus lateral.



Gambar 2. Anteroposterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura bilateral dan hilangnya sudut kostofrenikus bilateral (tanda meniskus).



Gambar 3. Rontgen dada, tampilan lateral, menunjukkan hilangnya bilateral, sudut kostofrenikus posterior. Film dekubitus lateral lebih terpercaya mendeteksi efusi pleura yang lebih kecil. Lapisan dari efusi pada film dekubitus lateralis mendefinisikan suatu efusi yang secara bebas mengalir , jika cairan layering adalah 1 cm, menunjukkan efusi yang lebih besar dari 200 ml yang sesuai` untuk thoracentesis. Kerusakan suatu efusi pada lapisan pada film dekubitus lateralis menunjukkan adanya cairan pleura



loculated atau etiologi lain yang menyebabkan kepadatan pleura meningkat. (Lihat gambar di bawah).2



Gambar 4. Gambar dekubitus lateralis kiri menunjukkan efusi pleura 



Computed tomography (CT scan): CT scanner mengambil beberapa sinar-X secara cepat, dan komputer mengkonstruksi foto dari bagian dalam dada. Bila dibandingkan dengan rontgen dada, CT scan menghasilkan informasi lebih rinci tentang efusi pleura dan kelainan paru-paru lainnya.3







USG: Penyelidikan yang ditempatkan pada kulit mencerminkan gelombang suara berenergi tinggi dari struktur di dada, untuk menciptakan foto pada sebuah layar video. USG dapat membantu petunjuk drainase dan mengidentifikasi apakah efusi pleura bebasmengalir.3



4. Pemeriksaan Laboratorium Seringkali diperlukan sampel cairan untuk menentukan penyebab akumulasi cairan. Jika penyebabnya sudah jelas, seperti gagal jantung kongestif yang parah, dan cairan menumpuk pada kedua sisi dada, uji coba terapeutik diarahkan pada penyakit yang mendasar mungkin dapat mengatasi kondisi yang mendasarinya, dan pengambilan sampel tidak diperlukan. Karena penyebab berbagai cairan pleura beragam mulai dari yang jinak sampai parah, sampel cairan biasanya diambil. Hal ini biasanya diperoleh melalui prosedur



yang



disebut



torakosintesis.



Juga



kadang-kadang



diperlukan



untuk



mendapatkan sampel sel (biopsi pleura) dari membran pleura untuk menentukan penyebabnya.6 Yang lain di antaranya analisis cairan pleura, tes tuberkulin, serta kultur darah atau sputum.1 a. Torakosintesis Lakukan thoracentesis diagnostik jika etiologi efusi tidak jelas atau jika penyebab dugaan efusi tidak merespon terhadap terapi seperti yang diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika mereka terlalu kecil untuk menyedot aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika keberadaannya dapat dijelaskan dengan yang mendasari gagal jantung kongestif (efusi terutama bilateral) atau dengan bedah toraks atau abdominal terakhir. Kontra indikasi adalah pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk, untuk menentukan batas atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Torakosentesis dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea aksilaris posterior ujung tulang belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan permukaan kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan sedalam 5 – 10 cm ke arah vertebra.1 Tergantung pada pengalaman klinisi, pulmonologist dapat berkonsultasi untuk mendapatkan bantuan dengan risiko tinggi thoracentesis diagnostik.2 b. Biopsi Pleura Biopsi pleura harus dipertimbangkan, terutama jika TB atau keganasan dicurigai. Thoracoscopy medis dengan pasien bawah pengaruh obat bius dan anestesi lokal telah muncul sebagai alat diagnostik untuk langsung memvisualisasikan dan mengambil spesimen biopsi dari pleura parietal dalam kasus efusi eksudatif yang tidak terdiagnosis. Sebagai alternatif, biopsi pleura close-needle adalah teknik blind yang dapat dilakukan di samping tempat tidur pasien.2 c. Analisa Cairan Pleura



d. Tes Tuberkulin e. Kultur darah atau sputum H. Diagnosis Banding 1. Efusi Pleura Transudat  Gagal jantung kongestif  Sirosis  Emboli Paru  Nefrotik sindrom  Dialisis Peritoneal  Obstruksi vena kava superior  Myxedema  Urinothorax 2. Efusi Pleura Eksudat  Penyakit neoplasma o Penyakit metastatis o Mesothelioma  Penyakit infeksi o Infeksi bakteri o Tuberkulosis o Infeksi jamur o Infeksi virus o Infeksi parasit  Emboli paru  Penyakit gastrointestinal o Perforasi esophagus o Penyakit pankreas o Abses intraabdominal o Hernia diapragmatika o Post operasi abdominal o Scleroterapi variseal endoskopi o Post transplantasi hepar  Kolagen vaskular penyakit o Arthritis pleuritis o Sistemik lupus eritematosus o Lupus yang diinduksi oleh obat o Immunoblastic limfadenopati o Sindrom Sjögren o Wegener granulomatosis o Churg-Strauss sindrom  Pasca operasi bypass arteri koroner  Ekposur abses  Sarkoidosis



   



       



Uremia Meigs 'sindrom Sindrom yellow nail Penyakit yang diinduksi obat o Nitrofurantoin o Dantrolene o Methysergide o Bromocriptine o Procarbazine o Amiodarone Trapped lung Terapi radiasi Post sindrom serangan jantung Hemothorax Trauma Iatrogenic Sindrom hiperstimulasi ovarii Penyakit pericardial Chylothorax7



I. BEBERAPA GAMBARAN RADIOLOGIS PADA EFUSI PLEURA 1.



Rontgen Dada



Gambar 5. • Densitas homogen



• Meniskus maksimum di aksila • Hilangnya sudut cardiophrenic • Hilangnya siluet diafragma kanan dan jantung



Gambar 6.



Loculated Pleural Effusion • Air fluid level • Hilangnya siluet diafragma kanan dan jantung •Lokulasi terlihat jelas di lateral • Posisi Supine



Gambar 7. • Lateral



Film



• Loculated cairan atasnya



columna



vertebral



Gambar 8. -



Kekaburan dari hemithorax kiri Kehilangan siluet diafragma dan jantung Dada dinding edema



Gambar 9. • Kepadatan bikonveks • Dalam fisura oblikus



Gambar 10. • Perpindahan dari garis paravertebral kanan disebabkan oleh aorta descending berliku-liku



Gambar 11. -



Cairan dalam fisura



-



Kepadatan bikonveks



Gambar 12. • Udara dalam rongga pleura • Margin Paru terlihat • Cairan tingkat Bilateral



Gambar 13. • Air fluid level • Kehilangan siluet diafragma kanan dan jantung . • Terlihat dalam loculation lateralis • Kehilangan tingkat cairan • Garis tidak sesuai celah Gambar 14. • Densitas homogen • Loculated • Kehilangan sudut cardiophrenic • Hilangnya bagian lateral siluet diafragma



Gambar 15. • Opasitas masif kanan hemithorax • Tidak ada pergeseran trakea dan jantung



• Hemithorax lebih kecil . • Jantung kanan dan siluet diafragma tidak terdiidentifikasi



Gambar 16. • Densitas homogen unilateral • Pergeseran mediastinal ke kanan • Siluet jantung kiri dan diafragma kiri hilang • Hematoraks kiri yang lebih besar Gambar 17. • Densitas homogen unilateral • Hilangnya siluet diafragma dan sisi jantung kanan • Tidak ada pergeseran mediastinum



Gambar 18. 



Masif







Pergeseran mediastinum



Gambar 19. o



Lateral dada: Hanya



satu diafragma o Penumpulan sudut kostofrenikus o



Cairan bebas dalam film dekubitus



lateralis Gambar 20. o Film dekubitus lateralis



Gambar 21. • Penumpulan sudut kostofrenikus • Perpindahan medial sudut kostofrenikus



• "Elevated diafragma" • Puncak kubah diafragma lebih medial



Gambar 22. • Penumpulan sudut kostofrenikus • Perpindahan medial sudut kostofrenikus • "Elevated diafragma"



2.



CT Scan8



Gambar 23 kiri. CT scan lipoma intrapleural. Meskipun lesi adalah pada pleura, sudut berinteraksi dengan dinding dada yang akut. Nilai atenuasi -90H dan densitas homogen menegakkan diagnosis sebagai lipoma. Gambar 23 kanan. CT scan dari tanda pengungsi-crus. Diafragma crus (panah) tersebut dipindahkan secara lateral oleh efusi pada pleura sisi kanan.



Gambar 24 kiri. Ascites. Interface yang jelas ada di antara cairan asites dan hepar.s Gambar 24 kanan. Efusi pleura. Interface kabur dan tidak jelas berada di antara efusi pada pleura dan lateral dari hepar (panah). Asites terdapat di anterior. A



d between ascitic fluid and liver. Ascites. A distinct



Gambar 25. CT scan dari tanda diafragma. Pasien dengan baik asites maupun cairan pleura. Efusi pleura (E) terletak di luar diafragma. Asites (A) dapat diidentifikasi medial atau di dalam garis diafragma



3.



USG8



Gambar 26 kiri. USG dari kolaps lobus kanan paru bawah dikelilingi efusi pleura yang luas. Gambar 26 kanan. USG dari bronkus yang sangat reflektif (panah lurus). Gambaran efusi pleura (panah melengkung). Gambar 27. Empiema ditunjukkan sebagai suatu



ruang transonik pada USG. lapisan echogenic yang tipis pada daerah posterior menggambarkan debris dan garis



terang



dengan



reflektifitas



tinggi, berinteraksi dengan paruparu. by a large pleural effusion. 2.-Sonogram of highly reflective bronchiai



Gambar 28. Empiema muncul pada USG sebagai suatu ruang transonik yang terbagi menjadi beberapa lokulasi sekunder oleh septum kurvilinier. Ini adalah hasil dari drainase kateter yang gagal diikuti oleh dekortikasi.



Gambar 29. Mesothelioma. USG menunjukkan kulit tebal dari tumor (kepala panah) membungkus cairan pleural (P).



Gambar 30. Deposit pleura dari adenokarsinoma metastatik yang dilokalisir oleh USG sebelum biopsi perkutan. Kulit permukaan (s). Interface dengan paru-paru (panah). J. Penatalaksanaan9 Pengobatan bertujuan untuk:



  



Menghilangkan cairan Mencegah cairan dari penumpukan lagi Mengobati penyebab dari penumpukan cairan



Terapi thoracentesis dapat dilakukan jika jumlah cairan berjumlah banyak dan menyebabkan tekanan dada, sesak napas, atau masalah pernapasan lainnya, seperti kadar oksigen yang rendah. Menghilangkan cairan membuat paru berkembang, sehingga bernafas menjadi lebih mudah. Mengobati penyebab efusi kemudian menjadi tujuan. Sebagai contoh, efusi pada pleura yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif yang diobati dengan diuretik (pil air) dan obat lain yang mengobati gagal jantung. Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi diobati dengan antibiotik yang sesuai. Pada penderita kanker atau infeksi, efusi sering ditangani dengan menggunakan tabung dada selama beberapa hari untuk mengeringkan cairan. Kadang-kadang, tabung kecil dapat ditinggalkan dalam rongga pleura dalam waktu yang lama untuk mengalirkan fluida. Dalam beberapa kasus, berikut ini dapat dilakukan:  



Kemoterapi Menempatkan obat ke dalam dada yang mencegah cairan dari



 



penumpukan kembali setelah dikeringkan Terapi radiasi Operasi



K. Komplikasi10  Jika pengumpulan cairan mengumpul untuk periode yang lama, paru-paru 



akan rusak. Cairan yang dikumpulkan akan terinfeksi, menyebabkan abses di jaringan







paru-paru dan akhirnya menyebabkan empiema, komplikasi yang penting. Pneumothorax, pengumpulan udara di rongga dada juga merupakan komplikasi penting yang terkait dengan thoracentesis.



L. Prognosis2 Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi itu. Namun, pasien yang mencari perawatan medis lebih awal dalam



perjalanan penyakit mereka dan mereka yang memperoleh diagnosis dan pengobatan yang awal memiliki kemungkinan yang jauh lebih rendah untuk terjadinya komplikasi daripada pasien yang tidak melakukan.



III.



KESIMPULAN



Berbagai teknik pencitraan dapat digunakan untuk mengevaluasi pleura dan ruang pleura. Radiografi standar adalah yang paling umum. Pada referat ini, dibahas penggunaan tiga teknik pencitraan: rontgen thoraks, CT scan, dan USG. Rontgen dada sering merupakan sebagai langkah pertama dalam mengidentifikasi efusi pleura. Sonografi memungkinkan memudahkan identifikasi cairan pleura dan loculation dan diferensiasi dari massa pleura, CT scan yang terbaik untuk karakteristik lokasi dan komposisi massa pleura.



DAFTAR PUSTAKA 1. dokmud.wordpress.com/2009/10/25/efusi-pleura 2. http://emedicine.medscape.com/article/299959 3. http://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causestreatments 4. 5. 6. 7.



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm http://annals.org/article.aspx?articleid=675106 http://www.healthcommunities.com/pleural-effusion/diagnosis.shtml http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/HarrisonsManual-of Medicine / 148137/all/Table_142_1 :_ Differential_ Diagnosis_ of_Pleural_Effusions



8. http://www.ajronline.org/content/156/6/1145.full.pdf+html 9. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/pleural-effusion/overview. Html. 10. http://healthcaretips.psyphil.com/pleural-effusion-causes-symptomstreatment-complications-thoracentesis/