Elemen TKRS [PDF]

Citation preview

Elemen Penilaian TKRS



TKRS.1 (Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi yang ditetapkan oleh Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di 1 dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen serupa. (R) Ada penetapan struktur organisasilainnya pemilikyang termasuk representasi sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan 2 pemilik sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R) penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang3 Ada undangan (R) penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. 4 Ada (R)



TKRS.1.1 (Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetap undangan.) - 3 Elemen Penilaian Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk 1 dan menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, 2 Ada sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit 3 Ada sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)



TKRS.1.2 (Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, p akuntabilitas representasi pemilik.) - 3 Elemen Penilaian bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke 1 Ada masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran 2 Ada Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian 3 staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )



TKRS.1.3 (Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien r program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan yang disampaikan.) - 3 Elemen Penilaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 1 Program telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W) Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai 2 peningkatan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)



TKRS.2 (Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit undangan.) - 7 Elemen Penilaian Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, 1 tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan 2 Kualifikasi peraturan perundang-undangan. (D,W) RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan 3 Direktur/Direksi (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap 4 hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau 5 representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf 6 Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya 7 pemeriksaan yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W) TKRS.3 (Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) - 5 Elemen Penilaian Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, 1 tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan 2 Kualifikasi jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan 3 Ada misi Rumah Sakit. (D,W) Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi 4 dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi 5 untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)



TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.) - 5 Elemen Penilaian penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan 1 Ada misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk 2 koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun RS rehabilitatif. (R) Kepala bidang/divisi bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing3 masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga Rumah sakit informasi tentang pelayanan yang ARK.1, EP 1). memberikan (D,W) kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, 4 disediakan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) 5 Direktur pada maksud dan tujuan (D,W)



TKRS.3.2 (Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di rumah sakit.) - 6 Elem regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di 1 Ada rumah sakit. (R) regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan 2 Ada (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di 3 Ada rumah sakit. (D,W) bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar 4 Ada unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat 5 Ada dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah 6 menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)



TKRS.3.3 (Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan atau pengangkatan (recruitment berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan.) - 4 Elemen Penilaian RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, 1 pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah 2 melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk 3 Ada retensi staf (D,W) Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan 4 kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)



TKRS.4 (Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan kesela Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) 1 peningkatan sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta Ada bukti Direktur Rumah(lihat SakitPMKP dan para /divisi penetapan indikatornya. 2.EPkepala 1. dan bidang PMKP 2.1) (R)telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan 2 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi (D,W) dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan 3 dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan stafSakit terlatih program peningkatan mutu dan Direktur Rumah telahuntuk menyediakan teknologi informasi (IT) keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang 4 cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)



TKRS.4.1 (Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepa sesuai dengan regulasi rumah sakit. ) - 3 Elemen Penilaian



1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi 1 program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W) Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) 2 atau yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). 3. (D,W) Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala 3 dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)



TKRS.5 (Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan kese serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.) - 5 Elemen Penilaian Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan 1 memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat jugaDirektur PMKP 4Rumah EP 1. (R)Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi Ada bukti peran dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, 2 monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W) 3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan 3 sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum 4 Ada pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan 5 keseluruhan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)



TKRS.6 (Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, memilih, serta memantau kontr manajerial.) - 7 Elemen Penilaian Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian 1 lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis 2 yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R) Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak 3 Rumah yang sudah dilaksanakan (D,W) Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah 4 menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat Ada KKS 9bukti EP 2Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap 5 peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga Ada bukti 5Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja AP.5.1,EP dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 6 berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, 7 Ada Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)



TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu 1 pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)



kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan 2 Semua kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R) PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data 3 Komite/Tim dan laporan (D,W) Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil 4 dalam analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)



TKRS.6.2 (Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupaka yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Peni Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan akan diberikan diagnostik, konsultasi, dan layanan yang perawatan dari luar 1 pelayanan oleh dokter dari luar Sakit. (R) Rumah Sakit,praktik sepertimandiri kedokteran jarakRumah jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan 2 diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian 3 tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundangpeningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) undangan. (D,W)



TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimban Penilaian Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf 1 penggunaan uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan penapisan tujuan sertateknologi memilikibidang tim penapisan teknologi bidang kesehatan. Tim kesehatan telah menggunakan data 2 (R) dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasiteknologi rumah sakit yangkesehatan ada di EPtelah 1. (D,W) Tim penapisan bidang menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi 3 profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obatRumah di rumah sakit. (D,W) Direktur Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan 4 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji cobabidang/divisi (trial). (D,W) telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan Kepala pasien terhadap dari pengadaan dan penggunaan teknologi 5 medik serta obathasil menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)



TKRS.7.1 (Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai distribusi obat, serta perbekalan f staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.) - 4 Elemen Penilaian RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk 1 kesehatan, vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan RS telah melakukan identifikasi penting perundang-undangan (Lihat jugarisiko PKPO 2). (R) dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk 2 vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W) telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di 3 RS rantai distribusi. (D,W) Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, 4 bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)



TKRS.8 (Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya dan tanggung jawabnya.) - 6 Elemen Penilaian penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit 1 Ada pelayanan. (R) Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite 2 keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di 3 Struktur rumah sakit dan komunikasi antar profesi. ® organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan 4 Struktur klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R) organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas 5 Struktur berbagai isu etika profesi. (R) organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu 6 Struktur pelayanan klinis. ®



TKRS.9 (Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap pelayanan di rumah sakit sesuai den Elemen Penilaian Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan 1 termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). pelayanan (R) Kepala unit pelayanan dan koordinator Setiap kepalaEPunit pelayanan telah melakukan identifikasi(bila dan ada) 2 Setiap telah sesuai dengan persyaratan jabatan yangmedis, ditetapkan. (D,W) mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah 3 mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan : bila di unit koordinator Setiap kepala(Catatan unit pelayanan telahpelayanan menyusunada pola ketenagaan yang pelayanan maka usulan kepada Direktur RSditugaskan diajukan melalui dipergunakan untuk rekruitmen yang akan di unit 4 koordinator pelayanan). (D,W) pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) Setiap kepala unitEPpelayanan (Lihat juga KKS.2 1 dan EP telah 2) menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta 5 wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan 6 Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)



TKRS.10 (Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengk pelayananSetiap dari unit - 8 Elemen unitlain.) pelayanan telahPenilaian mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang 1 menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen Rumah sakitkebutuhan mempunyai regulasi pasien dan pasien. (R) untuk unit pelayanan yang 2 mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R) sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan 3 Rumah pelayanan di unit pelayanan. (R) unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang 4 Kepala seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi 5 Pengaduan (D,W)



dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah 6 Pengetahuan sesuai dengan regulasi. (D,W) yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan 7 Pelayanan regulasi. (D,O,W) koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar 8 Ada unit pelayanan (D,W)



TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningk melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.) - 3 Elemen Penilaian mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 1 RS seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R) Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan 2 sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat 3 Kepala laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)



TKRS.11.1 (Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik t unit pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat dipergunakan untuk m klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. ) - 3 Elemen Penilaian Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari 1 dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,menyediakan KKS.11 EP 2 dan EP 1). (D,W) Kepala unit pelayanan dataPMKP yang 4digunakan untuk 2 melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W) Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk 3 melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)



TKRS.11.2 (Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi denga protokol klinis dan atau atau prosedur dan atau atau standing order sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan eva Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau 1 (KSM) protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R) bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau 2 Ada protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol 3 Ada tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol 4 evaluasi klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)



TKRS.12 (Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasie finansial, etis, sertarumah hukumsakit yangmenetapkan melindungiregulasi pasien dan hak mereka.) Elemen Penilaian Direktur tentang tata kelola- 4etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, 1 membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)



rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar 2 Direktur norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam 3 hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika 4 Direktur pegawai rumah sakit. (D,W)



TKRS.12.1 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi atau penerimaan pasien rawat ina pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesiona Penilaian Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik 1 kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan 2 Rumah kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan 3 memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)



TKRS 12.2 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pela Elemen Penilaian sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 1 Rumah dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R) Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang 2 dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W) Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang 3 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W) bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam 4 Pelaporan pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)



TKRS.13 (Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai denga Penilaian rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan 1 Direktur yang dilandasi akuntabilitas. (W) Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan 2 Direktur melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) 3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang 3 menyediakan terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Sakit. (D,O,W ) Direktur Rumah SakitRumah menjelaskan bagaimana masalah terkait 4 budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung 5 Direktur dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)



TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program sakit.) - 6 Elemen DirekturPenilaian rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang 1 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang (R) 2 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di 3 Semua investigasi secara tepat waktu. (D,W) Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan 4 tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W) Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam 5 rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah 6 kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)



enilaian TKRS



lasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian



suai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-



dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan



dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan nilaian



menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-



wab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang



dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk



di rumah sakit.) - 6 Elemen Penilaian



ngangkatan (recruitment), retensi, pengembangan, dan pendidikan - 4 Elemen Penilaian



ngkatan mutu dan keselamatan pasien.) - 4 Elemen Penilaian



keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik



ningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, ian



h, serta memantau kontrak klinis dan kontrak



dan keselamatan pasien rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian



diri yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial dangan.) - 3 Elemen Penilaian



a dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan.) - 5 Elemen



obat, serta perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan an



n pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas



di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 6



ngintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan



i dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, men Penilaian



n pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh pat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf men Penilaian



g dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan atau atau yang akan dilakukan evaluasi.) - 4 Elemen Penilaian



min bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis,



erimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.) - 3 Elemen



secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.) - 4



umah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 5 Elemen



uk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area rumah