Erector Spinae Plane Block [PDF]

Citation preview

BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN



ERECTOR SPINAE PLANE BLOCK BILATERAL DENGAN PANDUAN USG PADA OPERASI DEKOMPRESI DAN STABILISASI POSTERIOR VTH3-TH4



Oleh: xxx Pembimbing: xxx DIBAWAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS PADA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 BIDANG STUDI ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR



PENDAHULUAN Diketahui bahwa operasi mayor tulang belakang dikaitkan dengan nyeri pasca operasi sedang hingga berat. Nyeri pasca operasi yang parah dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan, rawat inap yang lebih lama, peningkatan kebutuhan opioid, dan waktu yang lebih lama untuk mobilisasi.1 Operasi tulang belakang lumbal adalah pengobatan atau penatalaksanaan yang umum untuk pasien dengan gangguan tulang belakang. Ini telah digolongkan sebagai salah satu dari enam operasi paling umum yang menyebabkan rasa sakit pasca operasi tertinggi. Nyeri ini diawali dengan iritasi atau respon inflamasi dari trauma pembedahan pada neuron aferen di berbagai jaringan punggung seperti ligamen, akar saraf, diskus intervertebralis, dura, otot, kapsul sendi facet, dan fascia. Hal ini menyebabkan sensitisasi sentral dan perifer jalur nosiseptif yang dapat memicu nyeri. Kontrol nyeri yang memadai setelah operasi tulang belakang merupakan aspek penting dari perawatan pasca operasi untuk pasien karena memungkinkan ambulasi dini, pelepasan dini, dan pemulihan fungsional yang lebih baik. Ini juga meningkatkan kepuasan pasien dan mencegah perkembangan nyeri kronis.2 Penanganan nyeri pada prosedur operasi menjadi suatu hal yang vital mengingat nyeri adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan actual maupun yang berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan. Tidak hanya bagi pasien, namun juga bagi operator operasi akan kesulitan melakukan Tindakan jika nyeri pada pasien tidak dapat dikontrol dengan baik. Manajemen nyeri perioperatif harus direncanakan sebelum operasi dan didasarkan pada penggunaan modalitas farmakologis dan non-farmakologis. Multimodal Analgesik (MMA) melibatkan teknik analgesik yang bertujuan untuk bekerja di sistem saraf perifer dan pusat sehingga pereda nyeri yang lebih efektif dapat dicapai, daripada mengandalkan intervensi modalitas tunggal sehingga parameter hemodinamik dapat dikontrol tanpa anestesi berbasis opioid. MMA mungkin termasuk antagonis NMDA, NSAID, agonis alfa-2 (clonidine dan dexmedetomidine), dan teknik anestesi regional. Anestesi regional memiliki keunggulan yang lebih unggul dibandingkan anestesi berbasis opioid karena memberikan pereda nyeri yang lebih baik, mual dan muntah yang lebih sedikit, dan kembalinya fungsi usus yang lebih awal dan pembatalan respons stres yang lebih baik, dan oleh karena itu parameter hemodinamik yang lebih terkontrol.3



Penanganan nyeri intervensi, atau pengobatan nyeri intervensi, adalah sub-spesialisasi medis dari pengobatan nyeri yang mendiagnosis dan mengobati nyeri dengan intervensi minimal invasif yang dapat meredakan nyeri dan meminimalkan penggunaan obat oral. Sebagian besar spesialis pengobatan nyeri intervensi menawarkan terapi intervensi untuk kondisi nyeri akut dan kronis sebagai bagian dari program pengobatan yang komprehensif. Banyak prosedur nyeri intervensi telah ada selama beberapa dekade dan berbeda dalam invasifnya. Prosedur intervensi dengan panduan gambar (menggunakan ultrasound, fluoroskopi, dan computed tomography) dapat sangat meningkatkan penilaian komprehensif dan rencana perawatan dengan mengidentifikasi sumber dan penyebab nyeri. Teknik intervensi diagnostik dan terapeutik dapat menjadi pilihan yang berharga sebelum melakukan pembedahan besar, pengobatan opioid, atau modalitas pengobatan lainnya. Penelitian tambahan dan data yang lebih spesifik yang menunjukkan kegunaan klinis dari prosedur intervensi khusus untuk kondisi nyeri tertentu akan bermanfaat dan mungkin menyarankan prosedur yang berbeda untuk kondisi klinis tertentu, terutama untuk populasi tertentu seperti anak-anak. Banyak prosedur nyeri intervensi tersedia secara rawat jalan, yang sangat penting untuk akses perawatan yang murah. Beberapa prosedur intervensi kecil dapat dilakukan dalam perawatan primer, sementara prosedur lain yang lebih maju memerlukan pelatihan khusus. Tingkat hasil yang berhasil tergantung pada apakah intervensi digunakan untuk mengobati flare akut jangka pendek atau merupakan bagian dari rencana manajemen jangka panjang yang bergantung pada pasien individu dan status medis individu mereka.4 Belakangan ini, blok interfascial mulai digunakan dalam manajemen nyeri postoperasi lumbal. Blok interfascial mampu mengurangi konsumsi opioid tanpa adanya blok motoric seperti blok neuraxial, dan mampu memberikan analgesic postoperasi jangka panjang.5 Metode blok bidang ini meningkat popularitasnya setelah diperkenalkannya ultrasonografi dalam prakti anestesi regional. Blok ini sering digunakan karena aplikasinya yang mudah, tingkat komplikasi yang rendah, analgetic postoperasi yang efektif, dan penurunan konsumsi opioid. Erector Spinae Plane Block (ESPB) pertama kali diperkenalkan untuk mengatasi nyeri neuropatik thoracal kronik pada tahun 2016 oleh Forero et al, dan sejak saat itu, telah diindikasikan sebagai teknik anestesi regional yang efektif untuk mencegah nyeri postoperasi pada berbagai prosedur operasi.6 Berbagai prosedur intervensi telah digunakan, termasuk blok saraf interkostal, blok paravertebral, dan blok bidang serratus dengan berbagai tingkat keberhasilan. Alternatifnya,



ESPB adalah teknik regional yang dapat digunakan untuk memberikan analgesia untuk berbagai kondisi nyeri neuropatik toraks..7 Ultrasound Guided Erector Spinae Plane Block (ESPB) adalah teknik regional interfascial yang populer yang pada awalnya dijelaskan untuk pengobatan nyeri dada neuropatik. Karena fasia erector spinae meluas ke kaudal dari fasia leher ke sakrum, anestesi lokal meluas ke berbagai tingkatan dan blok dapat efektif di area yang luas.8 ESPB adalah teknik baru yang dipandu ultrasound yang dijelaskan untuk pengobatan nyeri dada akut dan kronis. Blok ESP adalah teknik anestesi regional di mana anestesi lokal (LA) disuntikkan diantara muskulus erector spinae dan prosessus transversus di bawah panduan ultrasound, sehingga menghalangi rami dorsal dan ventral dari saraf tulang belakang dada dan perut. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah blok bidang fasia penting telah dijelaskan yang menghalangi saraf kutaneus dorsal, lateral, dan anterior dada dan abdomen. Deskripsi blok baru ini dimaksudkan untuk mewakili kemajuan anestesi regional karena kesederhanaannya dan kurangnya komplikasi. Ini termasuk Blok Plane Transversus Abdominis, Blok Selubung Rektus, Blok Quadratus Lumborum, Blok Saraf Pectoralis, Blok Serratus Plane, Blok Retrolamin, dan sekarang Blok ESP.9 Temuan saat ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan anestesi umum saja, blok ESP memiliki pengaruh penting pada kesejahteraan perioperatif, secara konstan mengurangi konsumsi opioid dan setidaknya sama efektifnya pada analgesia perioperatif seperti epidural toraks. Blok ESP adalah teknik yang mudah dilakukan dan dipelajari dengan fitur unik dibandingkan dengan blok antarmuka lainnya. Titik target adalah struktur tulang yang membuat desain blok benar-benar aman (sejauh ini hanya dua pneumotoraks yang dilaporkan), dan merupakan blok interfascial terdekat (kecuali blok retrolaminar) ke neuraksis.10



DISKUSI Review Anatomi Tujuan dari ESPB adalah untuk menempatkan anestesi local diantara otot erector spinae dan processus transversus vertebra yang ditargetkan. ESPB diketahui memblok ramus dorsalis, cabang medial dan cabang lateral dari saraf spinalis beserta anastomosisnya11



Gambar 1. Anatomi otot erector spinae12



Tiga kelompok otot terlibat dalam blok ini: kelompok otot erektor-spinal, kelompok otot transverso-spinal, dan levator. Otot tulang belakang erektor bukanlah otot tunggal, tetapi sekelompok otot yang benar-benar kompleks yang terdiri dari otot ileokostal, otot longissimus, dan otot spinalis. Otot-otot ini menghubungkan komponen tulang punggung satu sama lain: proses spinosus ke proses spinosus, proses tulang rusuk ke proses tulang rusuk, dan processus transversus ke processus transversus. Jauh di dalam kelompok otot ini kita menemukan kelompok otot transverso-spinal yang menghubungkan processus transversus dengan proses spinosus (semispinalis, multifidus, rotator), dan bahkan lebih dalam lagi, otot levatores, yang berasal dari processus transversus dan dimasukkan ke dalam tulang rusuk. . Bersama-sama, semua otot ini bertindak sebagai struktur geometris yang akan memfasilitasi penyebaran anestesi



lokal. Otot erector spinae dapat direpresentasikan sebagai dua silinder elips berpasangan, satu di setiap sisi tulang belakang. Setiap “silinder” dikelilingi oleh selubung fasia retinakuler yang memisahkannya dari kompartemen otot lain di rongga dada dan perut. Selubung fasia ini (yang memanjang ke arah kaudal dari fasia leher ke sakrum) ditandai dengan beberapa perforasi di dinding anteriornya dan secara anteromedial terikat secara intermiten ke struktur tulang seperti proses spinosus dan processus transversus dari vertebra yang dilintasi.10 Anestesi lokal disimpan di bidang fasia jauh ke otot erektor spinae dan dangkal ke ujung proses transversus, dimana ia berdifusi ke rami dorsal dan ventral dari saraf tulang belakang, sehingga mencapai blok sensorik multi-dermatomal yang luas dari posterior , lateral dan anterior dinding dada.11 Setiap saraf tulang belakang atas dari rongga dada terbagi menjadi ramus dorsal dan ventral di pintu keluar foramen intervertebralis. Ramus dorsal berjalan ke posterior melalui foramen kostotransversal (yang merupakan jendela yang dibatasi oleh processus transversus, tulang rusuk bawah, lateral oleh ligamentum kostotransversa atas, dan secara medial oleh lamina dan sendi facet) dan naik ke otot erector spinae. Di sini ia terbagi menjadi cabang lateral dan medial; Cabang medial terus naik melalui otot rhomboid mayor dan trapezius ke lokasi superfisial sebelum berakhir di cabang kulit posterior. Ramus ventral bermigrasi ke lateral sebagai saraf interkostal dan pertama-tama berjalan jauh ke dalam membran interkostal bagian dalam dan kemudian di bidang antara otot interkostal bagian dalam dan paling dalam di sisi dalam tulang rusuk. Cabang kulit lateral muncul dari saraf interkostal di dekat sudut tulang rusuk, dan cabang ini naik di lokasi superfisial dan keluar di dekat garis tengah, di mana cabang ini selanjutnya terbagi menjadi cabang anterior dan posterior yang menyuplai dinding dada lateral. Saraf interkostal berakhir di cabang kulit anterior yang menginervasi dinding dada anterior dan perut bagian atas. Selain cabang utama ini, setiap saraf interkostal mengarah ke beberapa cabang otot yang menginervasi otot interkostal, serta komunikasi intersegmental.13



Gambar 2. Ilustrasi saraf spinal12



Anestesi Lokal14 Teknik anestesi local dan regional bergantung pada kelompok obat yang mencegah fungsi saraf sensoris, motoris atau otonom, atau kombinasi dari ketiganya ketika obat diberikan atau diinjeksikan di daerah sekitar jaringan saraf.14 Neuron (dan semua sel hidup) mempertahankan membrane potensial istirahat pada 60-70 mV dengan mekanisme transport aktif dan difusi pasif ion. Pompa Na dan K melipatgandakan transpor 3 ion Na keluar sel untuk setiap 2 ion K yang masuk ke dalam sel. Hal ini menyebabkan terjadinya perbedaan konsentrasi yang memungkinkan terjadinya pergerakan ion K dari intraselular ke ekstraselular dan pergerakan Na ke dalam sel.14 Tidak seperti jaringan lainnya, sel seperti neuron atau miosit jantung memiliki kemampuan untuk membuat potensial aksi. Channel Na pada akson saraf perifer dapat memproduksi dan mentransmisikan depolarisasi membran berdasarkan stimulus kimia, mekanik



atau listrik. Ketika stimulus cukup untuk mendepolarisasi membrane, signal tersebut dapat ditansmisikan sebagai gelombang depolarisasi sepanjang membran saraf. Aktivasi dari channel Na menyebabkan perubahan pada channel sehingga terjadi influx ion Na dan terjadilah aksi potensial. Peningkatan permeabilitas Na menyebabkan depolarisasi sementara membran potensial hingga +35 mV. Arus Na singkat dan diakhiri dengan inaktivasi saluran Na dengan channel yang yang tidak menghantarkan ion Na. Selanjutnya membran kembali ke potensi istirahatnya. Gradien konsentrasi dasar dipertahankan oleh pompa natrium-kalium, dan hanya sejumlah kecil ion Na yang masuk ke dalam sel selama potensial aksi.14 Kanal Na adalah protein yang terikat membran yang terdiri dari subunit besar yang dilewati ion Na dan satu atau dua subunit yang lebih kecil. Saluran Na yang dikontrol tegangan ada di (setidaknya) tiga keadaan - istirahat (non-konduktif), terbuka (konduktif) dan tidak aktif (non-konduktif). Anestesi lokal mengikat area tertentu dari subunit a dan menghambat saluran Na dengan gerbang tegangan, mencegah aktivasi saluran dan menghambat masuknya Na yang terkait dengan depolarisasi membran. Anestesi lokal yang mengikat saluran Na tidak mengubah potensi membran istirahat. Dengan meningkatnya konsentrasi anestesi lokal, peningkatan proporsi saluran Na dalam membran mengikat molekul anestesi lokal dan tidak dapat menghantarkan ion Na. Akibatnya, konduksi impuls melambat, laju perubahan tegangan dan besaran potensial aksi menurun, dan ambang untuk eksitasi dan konduksi impuls meningkat secara progresif. Dengan konsentrasi anestesi lokal yang cukup tinggi dan dengan proporsi saluran Na yang terikat dengan anestesi lokal yang cukup, tidak ada potensial aksi yang dapat dihasilkan dan propagasi impuls dibatalkan. Anestesi lokal memiliki afinitas yang lebih besar untuk saluran akar dalam keadaan terbuka atau tidak aktif dibandingkan pada keadaan istirahat. Pengikatan anestesi lokal ke saluran yang terbuka atau tidak aktif, atau keduanya, difasilitasi oleh depolarisasi. Proporsi saluran Na yang mengikat anestesi lokal meningkat dengan seringnya depolarisasi (misalnya selama aliran denyut nadi). Fenomena ini dikenal sebagai blok yang bergantung pada penggunaan. Dengan kata lain, penghambatan anestesi lokal bergantung pada voltase dan frekuensi dan lebih besar ketika serabut saraf bekerja dengan cepat daripada ketika depolarisasi jarang terjadi.14 Anestesi lokal juga dapat mengikat dan menghambat kalsium (Ca), K, potensi reseptor transien vanilloid 1 (TRPV1) dan banyak saluran dan reseptor lainnya. Sebaliknya, golongan zat aktif lain, khususnya antidepresan trisiklik (amitriptilin), meperidin, anestesi volatil, penghambat



saluran Ca dan ketamin, juga dapat menghambat saluran Na. Tetrodotoxin adalah racun yang secara khusus mengikat saluran Na, tetapi berada di lokasi di luar membran plasma. Penelitian pada manusia sedang dilakukan dengan racun serupa untuk menentukan apakah mereka dapat memberikan analgesia yang efektif dan berkepanjangan setelah infiltrasi lokal. 14 Sensitivitas serabut saraf terhadap penghambatan oleh anestesi lokal ditentukan oleh diameter aksonal, mielinisasi, dan faktor anatomis dan fisiologis lainnya. Tabel 16–1 mencantumkan klasifikasi yang paling umum digunakan untuk serabut saraf. Saat membandingkan serabut saraf dengan tipe yang sama, diameter kecil meningkatkan kepekaan terhadap anestesi lokal. Oleh karena itu, serat Aa yang lebih besar dan lebih cepat kurang sensitif terhadap anestesi lokal dibandingkan serat Ag yang lebih kecil, lebih lambat konduksi, dan serat non-mielin yang lebih besar kurang sensitif dibandingkan serat non-mielin yang lebih kecil. Di sisi lain, serat C kecil non-mielin relatif tahan terhadap penghambatan oleh anestesi lokal dibandingkan dengan serat bermielin yang lebih besar. Untuk saraf tulang belakang, penghambatan anestesi lokal (dan kegagalan konduksi) umumnya mengikuti urutan motor sensorik otonom, tetapi dalam keadaan mapan, saat ada anestesi sensorik, semua serat terhambat.14 Potensi tersebut berkorelasi dengan kelarutan oktanol, yang pada gilirannya mencerminkan kemampuan molekul anestesi lokal untuk menembus membran lipid. Efektivitas ditingkatkan dengan menambahkan gugus alkil besar ke molekul awal (bandingkan tetrakain dengan prokain atau bupivakain dengan mepivakain). Tidak ada pengukuran efektivitas anestesi lokal yang sesuai dengan konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari anestesi inhalasi. Konsentrasi minimum anestesi lokal yang menghalangi konduksi impuls saraf dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran serat, jenis, dan mielinisasi. pH (blok antagonis pH asam); Frekuensi stimulasi saraf; dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia melawan penyumbatan).14 Timbulnya tindakan anestesi lokal bergantung pada banyak faktor termasuk kelarutan lemak dan konsentrasi relatif bentuk larut lemak tak terionisasi (B) dan bentuk larut air terionisasi (BH+), yang dinyatakan dengan pKa. PKa adalah nilai pH di mana proporsi obat yang terionisasi dan yang tidak terionisasi adalah sama. Agen yang kurang efektif dan kurang larut lemak umumnya terbentuk lebih cepat daripada agen yang lebih efektif dan lebih larut dalam lemak.14



Anestesi lokal dengan pKa yang paling mendekati pH fisiologis memiliki (pada



pH fisiologis) proporsi basa tak terionisasi yang lebih besar, yang menembus membran sel saraf lebih mudah, yang umumnya memungkinkan onset kerja yang lebih cepat. Ini adalah bentuk yang larut dalam lemak yang berdifusi lebih mudah melintasi selubung saraf (epineurium) dan melewati membran saraf. Anehnya, kation bermuatan (dan bukan basa tak terionisasi) mengikat saluran Na lebih bersemangat setelah molekul anestesi lokal mendapatkan akses ke sisi sitoplasma saluran Na. Misalnya, pKa dari lidokain melebihi pH fisiologis. Jadi, pada pH fisiologis (7,40), lebih dari separuh lidokain hadir sebagai bentuk kation bermuatan (BH+).14 Seringkali dinyatakan bahwa onset kerja anestesi lokal berhubungan langsung dengan pKa. Data sebenarnya tidak mendukung klaim ini. Faktanya, bahan aktif onset tercepat (2chloroprocaine) memiliki pKa tertinggi dari semua bahan aktif yang digunakan secara klinis. Faktor lain, seperti kemudahan difusi melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi permulaan aksi in vivo. Selain itu, tidak semua anestesi lokal tersedia dalam bentuk bermuatan (misalnya benzokain). 14 Pentingnya bentuk terionisasi dan non-terionisasi memiliki banyak implikasi klinis, setidaknya untuk obat yang ada dalam kedua bentuk tersebut. Larutan anestesi lokal dibuat secara komersial sebagai garam hidroklorida yang larut dalam air (pH 6-7). Karena adrenalin tidak stabil dalam lingkungan basa, larutan anestesi lokal yang diformulasikan secara komersial yang mengandung epinefrin umumnya lebih asam (pH 4-5) daripada larutan "sederhana" yang sebanding tanpa adrenalin. Sebagai konsekuensi langsung, sediaan yang mengandung epinefrin yang diformulasikan secara komersial ini mungkin memiliki konsentrasi basa bebas yang lebih rendah dan onset yang lebih lambat dibandingkan ketika adrenalin ditambahkan oleh dokter pada saat penggunaan. Demikian pula, ketika anestesi lokal disuntikkan ke dalam jaringan asam (misalnya, terinfeksi), rasio basa ekstraseluler terhadap kation menurun dan onsetnya tertunda. Tachyphylaxis - penurunan efektivitas dosis berulang - dapat dijelaskan sebagian oleh penipisan kapasitas buffer ekstraseluler lokal dengan suntikan berulang dari larutan anestesi lokal yang bersifat asam, tetapi data kurang. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa larutan anestesi lokal alkali (terutama yang dibuat secara komersial yang mengandung adrenalin) dengan menambahkan natrium bikarbonat (misalnya 1 ml natrium bikarbonat 8,4% per 10 ml anestesi lokal) mempercepat onset dan meningkatkan kualitas blok dengan meningkatkannya. jumlah basis gratis yang tersedia. Menariknya, alkalisasi juga mengurangi rasa sakit selama infiltrasi subkutan. 14



Durasi tindakan berkorelasi dengan keefektifan dan kelarutan lemak. Anestesi lokal yang sangat larut dalam lemak memiliki durasi kerja yang lebih lama, mungkin karena mereka berdifusi lebih lambat dari lingkungan yang kaya lipid ke dalam aliran darah encer. Kelarutan lipid dari anestesi lokal berkorelasi dengan pengikatan protein plasma. Anestesi lokal sebagian besar terikat oleh lyc-asam glikoprotein dan, pada tingkat yang lebih rendah, dengan albumin. Sistem pelepasan berkelanjutan yang menggunakan enkapsulasi liposomal atau mikrosfer untuk memberikan anestesi lokal dapat secara signifikan memperpanjang durasi kerjanya. Namun, pendekatan ini belum digunakan untuk anestesi yang diperpanjang, seperti morfin epidural dengan durasi yang diperpanjang digunakan untuk anestesi tunggal. Tembakan, analgesia epidural berkepanjangan.14 Pemblokiran sensorik yang berbeda dan bukan fungsi motorik akan diinginkan. Sayangnya, hanya bupivacaine dan ropivacaine yang menunjukkan beberapa secara selektif (kebanyakan selama onset dan perpindahan penyumbatan) untuk saraf sensorik; Namun, konsentrasi yang diperlukan untuk anestesi bedah hampir selalu menyebabkan penyumbatan motorik tertentu. 14 Penyerapan anestesi lokal yang diinjeksi secara sistemik bergantung pada aliran darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut. 14 1. Tempat suntikan - Tingkat absorpsi sistemik berhubungan dengan vaskularisasi tempat suntikan: tra intravena (atau intraarterial) > trakea > interkostal > epidural paracervical > pleksus brakialis > siatik > subkutan. 2. Adanya vasokonstriktor - penambahan epinefrin - atau lebih jarang fenilefrin - menyebabkan vasokonstriksi di tempat pemberian. Penyerapan berkurang yang dihasilkan mengurangi konsentrasi anestesi lokal maksimum dalam darah, memfasilitasi penyerapan saraf, meningkatkan kualitas analgesia, memperpanjang durasi kerja dan membatasi efek samping toksik. Vasokonstriktor memiliki efek yang lebih kuat pada agen yang bekerja lebih pendek daripada agen yang bekerja lebih lama. Misalnya, menambahkan epinefrin ke lidokain biasanya meningkatkan waktu anestesi setidaknya 50%, tetapi adrenalin memiliki sedikit atau tidak ada efek pada durasi blok saraf perifer dari bupivakain. Adrenalin dan klonidin juga dapat meningkatkan analgesia dengan mengaktifkan reseptor a-adrenergik.



3. Anestesi lokal - anestesi lokal yang lebih larut dalam lemak yang terikat kuat ke jaringan juga diserap lebih lambat. Agen juga bervariasi dalam sifat vasodilatasi intrinsiknya. Distribusi tergantung pada pengambilan organ, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut: 14 1. Perfusi Jaringan - Organ yang sangat perfusi (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan jantung) bertanggung jawab atas penyerapan cepat awal (fase), yang diikuti oleh redistribusi (fase) yang lebih lambat ke jaringan yang cukup perfusi ( otot dan Usus). Secara khusus, paru-paru mengeluarkan sejumlah besar anestesi lokal; Akibatnya, ambang batas toksisitas sistemik setelah suntikan arteri melibatkan dosis yang jauh lebih rendah daripada setelah suntikan vena (dan anak-anak dengan pirau kanan-ke-kiri lebih rentan terhadap efek samping toksik dari lidokain, yang disuntikkan sebagai antiritmia). 2. Koefisien Distribusi Jaringan / Darah - Peningkatan kelarutan lipid dikaitkan dengan ikatan protein plasma yang lebih besar dan pengambilan jaringan yang lebih tinggi dari kompartemen berair. 3. Massa jaringan - Karena massanya yang besar, otot menyediakan reservoir terbesar untuk distribusi anestesi lokal dalam aliran darah. Biotransformasi dan ekskresi anestesi lokal ditentukan oleh struktur kimianya.14 1. Ester — anestesi lokal ester dimetabolisme secara instan oleh pseudocholinesterase (plasma cholinesterase atau butyrylcholinesterase). Hidrolisis ester sangat cepat, dan metabolit yang larut dalam air diekskresikan melalui urin. Procaine dan benzocaine dimetabolisme menjadi asam paminobenzoic (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi anafilaksis yang jarang terjadi. Pasien dengan pseudocholinesterase yang abnormal secara genetik secara teoritis akan meningkatkan risiko efek samping toksik, karena metabolisme lebih lambat, tetapi bukti klinis untuk hal ini masih kurang. Cairan serebrospinal kekurangan enzim esterase, sehingga penghentian kerja anestesi lokal ester yang diinjeksi secara intratekal, misalnya tetrakain, bergantung pada redistribusi mereka ke dalam aliran darah, seperti halnya untuk semua blok saraf lainnya. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain dimetabolisme sebagian (metilasi N dan hidrolisis ester) di hati dan sebagian diekskresikan dalam bentuk tidak berubah dalam urin.



2. Amida - Anestesi lokal amida dimetabolisme (N-dealkilasi dan hidroksilasi) di hati oleh enzim P-450 mikrosomal. Laju metabolisme amida tergantung pada bahan aktif spesifik (prilocaine > lidocaine > mepivacaine > tropivacaine > bupivacaine), tetapi umumnya lebih lambat daripada hidrolisis ester anestesi lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya sirosis) atau aliran darah (misalnya, gagal jantung, penghambat, atau penghambat reseptor-H) menurunkan laju metabolisme dan berpotensi menyebabkan pasien terkena konsentrasi darah yang lebih tinggi dan risiko toksisitas sistemik yang lebih tinggi. Sangat sedikit anestesi lokal yang tidak termetabolisme yang diekskresikan oleh ginjal, meskipun metabolit yang larut dalam air bergantung pada pembersihan ginjal. Karena penghambatan saluran Na yang diberi tegangan dari anestesi lokal yang bersirkulasi dapat mempengaruhi potensial aksi di neuron di seluruh tubuh serta pembentukan impuls dan konduksi di jantung, tidak mengherankan bahwa anestesi lokal dalam konsentrasi sirkulasi tinggi dapat memiliki kecenderungan untuk toksisitas sistemik. Meskipun efek sistem organ dibahas untuk obat ini sebagai kelompok, obat individu berbeda. 14 Erector Spinae Plane Block (ESPB) Berbagai prosedur intervensi untuk manajemen nyeri telah digunakan, termasuk blok saraf interkostal, blok paravertebral, dan blok bidang serratus dengan berbagai tingkat keberhasilan. Alternatifnya, ESPB adalah teknik regional yang dapat digunakan untuk memberikan analgesia untuk berbagai kondisi nyeri neuropatik toraks. Blok ESP telah digunakan untuk berbagai indikasi mulai dari endektomi karotis hingga operasi pinggul. Pada penelitian yang dilakukan oleh De cassai et al 2019, ditampilkan berbagai indikasi penggunaan ESPB.10



Gambar 3. Indikasi Tindakan ESPB10



Teknik Tindakan ESPB Blok ESP memerlukan akses ke punggung pasien dan oleh karena itu dilakukan dalam posisi menyamping, duduk atau tengkurap. Blok ESP dapat dilakukan sebelum insisi bedah untuk memanfaatkan hemat-opioid intraoperatif dan sebelum atau setelah induksi anestesi. Blok ESP juga dapat dilakukan setelah operasi selesai; Namun, perlu dinilai apakah posisi yang memadai memungkinkan dan apakah adanya drainase atau pembalut luka mengganggu kinerja blok.15



Pilihan antara transduser ultrasonik linier atau lengkung ditentukan oleh kedalaman dari kulit ke prosessus transversus. Kedalaman ini bervariasi tergantung pada bidang vertebral yang digambarkan. Di daerah dada tengah (T4 - T6) kedalaman ini biasanya 4 cm atau kurang pada orang dewasa, tetapi pada tulang belakang dada dan lumbal yang lebih tinggi (T1 - T3) dan lebih rendah (T7 - T12) ini, otot-otot di atasnya jauh lebih tebal dan oleh karena itu mungkin diperlukan transduser melengkung. Juga harus dicatat bahwa prosesus transversus dari vertebra toraks bagian bawah menjadi semakin pendek hingga menjadi rudimenter pada level T12; Oleh karena itu, tidak disarankan untuk melakukan blok ESP pada level T11-12. 15 Sebagian besar deskripsi blok ESP dalam literatur menggunakan pandangan parasagital dan teknik in-plane needle insertion (PS-IP). Setelah akses intravena, penggunaan monitor yang sesuai dan desinfeksi kulit, transduser ultrasonik ditempatkan dalam orientasi parasagital di atas ujung prosesus melintang pada ketinggian intervertebralis yang diinginkan. Prosesus transversus berbeda dari tulang rusuk proksimal dengan profil yang lebih bersudut daripada yang membulat dan garis pleura yang lemah atau hilang antara prosesus transversus yang berdekatan (kurva pleura ke anterior ke garis tengah dan oleh karena itu kurang echogenic) (Gbr. 4a, b). Sebagai alternatif,



transduser



awalnya



dapat



ditempatkan



dalam



orientasi



melintang



untuk



memvisualisasikan kontur proses spinosus, lamina dan prosessus transversus (Gbr. 4c) dan posisi ujung prosessus transversus yang sebelumnya ditandai pada kulit untuk rotasi transduser dalam satu orientasi parasagital.15 Jarum blok dimasukkan ke bidang transduser ultrasonik baik dari kranial ke kaudal atau dari kaudal ke kranial. Pilihannya harus bergantung pada ergonomi dan arah propagasi yang diinginkan. Proses silang secara perlahan dilakukan kontak dengan ujung jarum dan tes injeksi 0,5–1 ml cairan tidak aktif (dekstrosa 5% atau saline normal) dilakukan untuk memastikan penempatan yang benar di ESP. Hal ini ditandai dengan pola linier penyebaran cairan di kedua arah kranial dan kaudal, yang memisahkan dan mengangkat otot erector spine dari prosessus transversus (Gbr. 4c). Jika waktu mengizinkan, keberhasilan blok dapat dinilai dengan menguji hilangnya sensasi dingin atau tusukan jarum. Namun, ini mungkin tidak kentara atau tidak ada dalam 20 hingga 30 menit pertama setelah penyuntikan.15



Gambar 4. Gambaran ultrasound ESPB15



Penyelarasan jarum-balok dalam bidang pada anestesi regional yang dipandu ultrasound biasanya dicapai dengan menggeser transduser untuk menemukan lokasi jarum. Namun, hal ini mengakibatkan hilangnya kesejajaran dengan bagian atas proses silang. Oleh karena itu lebih disukai untuk menggeser jarum daripada membuatnya sejajar dengan pancaran ultrasonik dan target. Juga berguna untuk menggunakan jarum infiltrasi kulit anestesi lokal untuk menentukan titik dan lintasan penyisipan yang optimal sebelum memasukkan jarum pemblokiran.15 Alternatif untuk pendekatan PS-IP telah disarankan, termasuk pemasangan jarum di luar bidang dalam tampilan parasagital atau menggunakan tampilan melintang baik dalam bidang atau di luar bidang. Saat ini belum jelas apakah ada pendekatan yang optimal dan pilihan harus disesuaikan dengan keahlian dokter dan faktor pasien. Pertimbangannya meliputi: (1) identifikasi apeks proses transversal yang lebih mudah dan batas-batas otot erector spinae dalam tampilan transversal; (2) kemampuan untuk menilai penyebaran kranial-kaudal dalam pandangan parasagital; (3) Apakah dokter dapat melacak ujung jarum dengan pendekatan out-of-plane dan risiko terkait tusukan pleura atau masuknya saraf foraminal dengan insersi yang terlalu dalam.15 Mencapai pola propagasi yang ideal terkadang menjadi tantangan. Seperti disebutkan di atas, fascia retinaculum yang mengelilingi otot erektor spinae adalah struktur multilamellar yang kompleks dan penyesuaian kecil pada posisi ujung jarum mungkin diperlukan untuk menghindari injeksi intramuskular (jika terlalu dangkal) atau menyentuh periosteum (jika terlalu dalam). Hal ini membantu untuk mengasumsikan jalur jarum yang relatif datar dan menyentuh sisi lain dari



prosesus transversus target (dalam tampilan parasagital) sehingga jarum dapat dimajukan sedikit lebih dalam jika perlu untuk bergerak dari permukaan prosesus transversus ke lapisan fascia, menciptakan karakteristik sebaran linier yang merupakan titik akhir blok ESP. Namun, menusuk kompleks jaringan intertransversal harus dihindari.15 Penting untuk melakukan Injeksi dekat ke garis tengah pada ujung prosesus transversus, karena foramina kostotransversal terletak di medial bidang parasagital ini. Lebih lateral, otot interkostal eksternal dan internal dapat menjadi penghalang yang signifikan untuk penyebaran anestesi lokal. Prosesus transversus juga berfungsi sebagai penanda sonografik yang nyaman dan penyangga untuk memajukan jarum, berkontribusi pada kemudahan dan keamanan blok.13 Mekanisme kerja ESPB Pada blok ESP, mekanisme kerja farmakodinamik sebagian diperkirakan disebabkan oleh keterlibatan ramus dorsal dari saraf tulang belakang melalui penyebaran yang dangkal dan dalam antara otot, dan sebagian karena penetrasi anestesi lokal ke arah depan mencapai saraf interkostal, yang keduanya koheren dengan distribusi dermatom kulit.16 Saat ini, terdapat 3 mekanisme dari injeksi ESPB yang dapat menciptakan efek analegesia. Pertama adalah anestesi local melakukan penetrasi anterior ke ruang paravertebral dan epidural yang mengandung saraf spinal dan ramus ventral dan dorsal, melalui fenestrasi pada jaringan ikat yang berada di processus transversus dan kosta. Terdapat beberapa struktur yang berperan dalam “kompleks jaringn intratransversus” ini, tidak hanya ligament kostotranversus superior tapi juga ligament intratransversus dan kostotransversus, serta muskulus levator dan rotator kosta. Ramus dorsali dan pembuluh darah melintasi barrier ini dan menyediakan setidaknya satu jalur untuk injektan mengalir ke anterior kedalam ruang paravertebral, dimana dari situ ia dapat menyebab kearah lateral kedalam ruang intercostal dan kearah media kedalam ruang epidural. Hal ini telah didemonstrasikan menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada cadaver maupun objek hidup. Kedua, ramus dorsalis diblok dimana mereka berjalan naik ke genangan anestesi local yang telah dibentuk oleh ESPB tadi. Ketiga, karena ESP ini menyebar ke lateral dengan bidang yang dalam ke muskulus serratus anterior dan di superfisial dari kosta dan muskulus interkostalis, anestesi local menyebar secara lateral diantara bidang ini dapat menganestesi cabang nervus kutaneus lateral. Selanjutnya dapat dicatat bahwa pada level thoracal dan lumbar yang lebih rendah, ESP juga menyebar dengan bidang diantara quadratus



lumborum dan muskulus erector spinae dan mempunyai mekanisme kerja yang sama dengan blok quaratus lumborum posterior.15 ESPB cocok untuk anestesi local kerja singkat maupun kerja panjang, volume maksimal anestesi local yang diinjeksikan unilateral adalah 35 mL pada pasien yang menderita sindrom nyeri post thorakotomi. Ketika ESPB dilakukan secara bilateral, maksimal volume anestesi local yang diinjeksikan adalah 60 mL. ESPB dideskripsikan dengan teknik single shot atau continuous. Pada satu kasusu dilaporkan bahwa kateter dipertahankan hingga lebih dari 60 hari. Kateter dapat digunakan dengan infus kontinu atau dengan bolus intermitten dengan variasi mulai dari 5 mL hingga 20 mL. Ketika teknik anestesi regional ini dilakukan dengan kateter kontinu maka kecepatan infusnya mulai dari 5mL/jam hingga 14mL/jam.10 Belum ada studi tentang dosis resmi yang dipublikasikan sampai saat ini, tetapi 20-30 ml dan 0,2-0,3 ml / kg adalah volume anestesi lokal yang paling umum diberikan pada pasien dewasa dan anak. Kemungkinan volume berkorelasi dengan penyebaran, tetapi hubungan pastinya belum ditentukan secara forma. Konsentrasi harus ditentukan oleh batas berat maksimum yang direkomendasikan untuk sebagian besar anestesi local, meskipun bupivacaine 0,25-0,375% dan ropivacaine 0,25-0,5% digunakan. Penambahan idocaine ke bupivacaine atau ropivacaine telah dilaporkan dan dapat mempercepat onset blok. Epinefrin harus secara rutin ditambahkan ke larutan anestesi lokal untuk mengurangi absorpsi sistemik dan risiko toksisitas sistemik dengan anestesi lokal.15 Pada laporan kasus yang dilaporkan oleh Maria et al, bupivacaine dan ropivacaine merupakan anestesi local yang paling sering digunakan, dengan volume injeksi berkisar antara 20 mL hingga 40 mL, dan konsentrasi berkisar dari 0,25%-0,5%. Dengan pertimbangan pentingnya untuk mengaplikasikan dosis yang benar, penulis membuat dosis anestesi local yang berdasarkan berat badan untuk ESPB. Review tersebut merekomendasikan dosis bupivacaine 2mg/kgBB (maksimal 175mg), dan ropivacaine 3mg/kgBB (maksimal 300mg).11 Studi lain oleh Altiparmak et al 20198, melakukan ESPB dengan ultrasound-guided menggunakan bupivacaine 0.375% 20ml ternyata mampu menurunkan konsumsi tramadol secara signifikan pada pasien postoperasi dibandingkan dengan ESPB yang menggunakan bupivacaine 0.25% 20ml. Potensi untuk kelebihan dosis sistemik harus selalu dipertimbangkan, terutama pada intervensi blok bilateral.8



Efektivitas ESPB Sampai saat ini, hanya ada sedikit teknik anestesi regional yang cocok untuk operasi tulang belakang selain dari pemasangan kateter epidural atau injeksi opioid intratekal. Blok ESP merupakan perkembangan yang menarik karena secara efektif memblokir rami punggung dan cabang-cabangnya yang menginervasi tulang belakang dan otot paraspinal, dan yang lebih penting, memiliki sedikit efek samping. Hal ini juga tampaknya tidak mengganggu pemantauan fungsi medula spinalis intraoperatif. Blok ESP telah digunakan dalam operasi serviks, toraks, dan tulang belakang lumbal dengan menargetkan tingkat vertebrata yang sesuai. Dalam situasi di mana kateter tidak memungkinkan, kombinasi blok ESP dengan strategi analgesia multimodal sistemik intraoperatif lainnya seperti deksametason intravena, dexmedetomidine, dan ketamin dapat memberikan analgesia hemat opioid yang berkepanjangan.15 Studi yang dilakukan oleh Amr Samir et al, 2021 menunjukkan penurunan yang jelas dalam konsumsi opioid intraoperatif dan pasca operasi setelah penerapan ESPB dengan panduan ultrasound bilateral sebagai teknik analgesik preemptif pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang lumbal. Selain itu, US-ESPB juga secara signifikan memperpanjang waktu penggunaan analgesik pertama dan meningkatkan kepuasan ahli bedah dan pasien, serta secara signifikan mengurangi skor VAS pasca operasi dalam 12 jam pertama setelah operasi, tanpa perbedaan yang signifikan dalam komplikasi intraoperatif atau pasca operasi. US-ESPB bilateral tampaknya menjadi intervensi yang berguna untuk memberikan manajemen nyeri yang memadai selama periode intraoperatif dan pasca operasi untuk pasien yang menjalani operasi tulang belakang lumbal, karena mengurangi kebutuhan opioid. Ini sederhana dan aman, yang membuatnya unik jika dibandingkan dengan blok lainnya.2 Laporan tentang efektivitas ESPB lain juga dilakukan oleh Lopez et al, 2018 yang mengatakan bahwa sonoanatomi mudah dikenali dan target sonografi divisualisasikan bahkan pada pasien obesitas, menjadikannya pilihan yang menarik pada pasien tersebut. Teknik ini juga cocok untuk insersi kateter yang menetap, yang dapat digunakan untuk memperpanjang durasi anestesi sesuai kebutuhan. Hubungan anatomis dari otot erector spinae relatif terhadap vertebra dan neuroforamen memungkinkan klinisi untuk menargetkan distribusi dermatom yang luas dengan satu tempat infeksi. Ini memungkinkan untuk mencapai analgesia yang efektif dan dengan demikian, untuk memfasilitasi penyimpanan opioid, ekstubasi dini dan fisioterapi dan mobilisasi yang efektif setelah operasi.11



Tidak hanya pada pasien dewasa namun juga dapat dilakukan pada pasien pediatri seperti pada penelitian Balaban et al, 2018 yang melaporkan bahwa ketika ditambahkan ke analgesia multimodal, blok ESP lumbar injeksi tunggal memberikan analgesia pasca operasi yang efektif setelah operasi fraktur femur dalam kasus kami. Blok ESP dapat menjadi metode anestesi regional yang layak pada kelompok usia anak untuk analgesia pada operasi ekstremitas bawah bila dilakukan pada tingkat vertebra lumbal.17 Komplikasi ESPB ESPB adalah blok bidang dimana dosis substansial anestesi local digunakan. Mengingat Teknik ini belum begitu lama ditemukan, data tentang risiko potensial masih terbatas. Risiko potensial yang digambarkan dibawah ini berkaitan dengan risiko blok bidang yang telah diketahui sebelumnya : 18 -



Ketidanyamanan saat penusukan



-



Alerdi terhadap desinfektan atau levobupivacaine (sangat jarang 1:10.000-1:100.000)



-



Infeksi pada kulit, jarum atau titik penyuntikan (sangat jarang). Presentasi klinis dapat beragam (seperti kemerahan pada lokasi penyuntikan atau pada kasus ekstrim dapat menyebabkan abses). Meskipun demikian, ESPB tetap dapat dilakukan dalam kondisi steril denga bgown steril, handscoen dan masker serta lokasi yang juga steril.



-



Perdarahan : sangat jarang dengan penggunaan ultrasound sebagai pengarah. Ketika perdarahan terjadi, makan akan dapat segera diketahui oleh operator.



-



Toksisitas sistemik anestesi local : karena dosis yang digunakan substansial, maka risiko toksisitas sistemiknya pun cukup signifikan seperti teknik blok bidang lainnya yang sudah lebih dulu diketahui. Dapat segera ditangani dengan intralipid. Untuk alasan ini, pasien akan dimonitor selama dan setelah penempatan ESPB hinnga prosedur operasi dimulai. Intralipid harusnya tersedia dia semua lingkungan medis dimana anestesi regional dilakukan.18 Disamping keamanannya, telah dilaporkan oleh Selvi O et al 2018 sebuah kelemahan



motoric yang tidak diharapkan sebagai efek samping dari prosedur ESPB pada level T11 setelah operasi seksio sesarea. Penulis menduga adanya blok motoric ini terjadi karena infiltrasi anestesi local kedalam pleksus lumbalis.19



Pada studi lain yang dilakukan oleh Naghmeh et al 2020, sementara hampir semua subjek penelitiannya merasakan perbaikan nyeri yang sangat baik, ada 7 dari 42 orang (16.7%) tidak mendapatkan manfaat dari blok yang dilakukan. Seperti yang terlihat pada tabel dibawah ini, kateter ESP terlepas di 3 dari 42 pasien, 2 pada hari pertama postoperasi dan yang lainnya pada hari ketiga postoperasi. Kontrol nyeri yang adekuat juga tidak tercapai pada 3 pasien tambahan lainnya. Setelah evaluasi retrospektif, semua 3 pasien ini mengalami gangguan teknis saat pemasangan, dimana operator tidak dapat menempatkan kateter dengan baik diantara muskulus erector spinae dan muskulus intercostal eksternal. Namun yang penting adalah tidak ada mortalitas atau komplikasi mayor seperti hematoma atau deficit neurologis yang terjadi akibat ESPB.20



Gambar 5. Komplikasi ESPB20



Tidak ada komplikasi spesifik dari ESPB bilateral yang dilaporkan. Komplikasi pertama yang dilaporkan dari ESPB adalah pneumotoraks. Meskipun kelemahan motorik umumnya tidak dianggap sebagai komplikasi, ini adalah peristiwa yang lancar. Oleh karena itu, pada pasien dengan ESPB dada atau lumbar rendah, mobil harus diambil dan dinilai kelemahan motoriknya. Dalam sebuah studi pusat tunggal terhadap 182 pasien yang menjalani ESPB, satu kasus yang jelas dan dua kasus mencurigakan dari gejala minor toksisitas anestesi lokal pada sistem saraf pusat dilaporkan. Kasus priapisme telah dilaporkan setelah menerapkan ESPB unilateral dari tulang belakang lumbal keempat. Para penulis menyatakan bahwa hal ini kemungkinan disebabkan oleh penyebaran bius lokal secara bilateral ke kedua rantai simpatis.21



KESIMPULAN Telah dilakukan tindakan Erector Spinae Plane Block (ESPB) bilateral dengan panduan USG pada operasi dekompresi dan stabilisasi posterior VTH3-TH4 Pertimbangan untuk melakukan ESPB bilateral didasarkan pada data laporan efektivitasnya yang mampu memblokir rami spinalis dan cabang-cabangnya yang menginervasi tulang belakang dan otot paraspinal, mengurangi kebutuhan opioid, memiliki sedikit efek samping serta teknik penggunaan yang mudah dan aman dengan panduan USG.



DAFTAR PUSTAKA 1. Finnerty, DT, Buggy DJ. Efficacy of the erector spinae plane (ESP) block for quality of recovery in posterior thoraco-lumbar spinal decompression surgery: study protocol for a randomised controlled trial. BMC Journal.2021;22:150:1-8, DOI: 10.1186/s13063-02105101-2 2. Amr Samir Wahdan, Tarek Ahmed Radwan, Mostafa Mahmoud Mohammed, Ahmed Abdalla Mohamed & Atef Kamel Salama (2021) Effect of bilateral ultrasound-guided erector spinae blocks on postoperative pain and opioid use after lumbar spine surgery: A prospective randomized controlled trial, Egyptian Journal of Anaesthesia, 37:1, 100-106, DOI: 10.1080/11101849.2021.1893984 3. Jain K, Jaiswal V, Puri A. Erector spinae plane block: Relatively new block on horizon with a wide spectrum of application – A case series. Indian J Anaesth 2018;62:809-13. DOI: 10.4103/ija.IJA_263_18 4. U.S. Department of Health and Human Services (2019, May). Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. Retrieved from U. S. Department of Health and Human Services website: https://www.hhs.gov/ash/advisory-committees/pain/reports/index.html 5. Cesur S, Yayik A, Ozturk F, et al. (November 16, 2018) Ultrasound-guided Low Thoracic Erector Spinae Plane Block for Effective Postoperative Analgesia after Lumbar Surgery: Report of Five Cases. Cureus 10(11): e3603. DOI 10.7759/cureus.3603 6. Wang J , Lu Y. Application of ultrasound- guided bilateral erector spinae plane block in lumbar spinal surgery. Ann Palliat Med 2020;9(3):1282-1284. doi: 10.21037/apm- 20287 7. Hasoon J, Urits I, Viswanath O, et al. (January 12, 2021) Erector Spinae Plane Block for the Treatment of Post Mastectomy Pain Syndrome. Cureus 13(1): e12656. DOI 10.7759/cureus.12656 8. Altiparmak B, et al. Comparison of the efficacy of erector spinae plane block performed with different concentrations of bupivacaine on postoperative analgesia after mastectomy surgery:



randomized,



prospective,



double



blinded



Anesthesiology.2019;19:31.1-9.DOI : 10.1186/s12871-019-0700-3



trial.



BMC



9. Lopez MB, et al. Erector spinae block. A narrative review. Central European Journal of Clinical Research.2018;Volume 1, Issue 1, Pages 28-39. DOI: 10.2478/cejcr-2018-0005 10. De cassai a, Bonvicini D, correale c, sandei l, tulgar s, tonetti t. erector spinae plane block: a sys- tematic qualitative review. Minerva Anestesiol 2019;85:308-19. DOI: 10.23736/S0375-9393.18.13341-4) 11. Apibunyopas Y, et al. Ultrasound-guided erector spinae plane (ESP) block: A novel intervention for mechanical back pain in the emergency department. CJEM 2019;21(2):302–305. DOI: 10.1017/cem.2018.469 12. Kot Pablo, et al. The erector spinae plane block: a narrative review. Korean Journal of Anesthesiology. 2019. 72(3): 209-220. DOI : 10.4097/kja.d.19.00012 13. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ: The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016, 41:621-27. 10.1097/AAP.0000000000000451 14. Morgan G, Mikhail M, Murray M. Fluid Management and Transfusion Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hil; 2006. p. 690707. 15. Chin KJ, et al. Erector spinae plane (ESP) block: a new paradigm in regional anesthesia and analgesia.2019. Current Anesthesiology Reports;Vol 3. DOI : 10.1007/s40140-01900333-0 16. Bonvicini D, et al. Anatomical basis of erector spinae plane block : a dissection and histotopographic pilot study. Journal of Anesthesia (2021) 35:102–111. DOI : 10.1007/s00540-020-02881-w 17. Balaban O, Koçulu R, Aydın T (July 16, 2019) Ultrasound-guided Lumbar Erector Spinae Plane Block For Postoperative Analgesia in Femur Fracture: A Pediatric Case Report. Cureus 11(7): e5148. DOI 10.7759/cureus.5148 18. Breebaart et al. A prospective randomized double-blind trial of the efficacy of a bilateral lumbar erector spinae block on the 24h morphine consumption after posterior lumbar interbody fusion surgery. BMC Journal.2019;20:441. DOI: 10.1186/s13063-019-5341-y 19. Selvi O, Tulgar S. Ultrasound guided erector spinae plane block as a cause of unintended motor block. Rev Esp Anestesiol Reanim 2018;S0034-9356(18)30110-5



20. Pirsaharkhiz Naghmeh, et al. Utility of erector spinae blane block in thoracic surgery. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2020; 15:91. DOI: 10.1186/s13019-020-01118-x 21. Tulgar, Serkan et al. Efficacy of bilateral erector spinae plane block in the management if pain: current insights. Journal of Pain Research. 2019:12 2597-2613. DOI: 10.2147/JPR.S182128