Etiket [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected] .



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected] .



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ....... Tablet/Kapsul/Bungkus Sebelum/Sesudah Makan



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........ Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected] .



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........ Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected] .



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........ Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........ Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



.......... x ........ Sendok Teh/Makan Sebelum/Sesudah Makan KOCOK DAHULU



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



OBAT LUAR



OBAT LUAR



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



OBAT LUAR



OBAT LUAR



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected] .



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



OBAT LUAR



OBAT LUAR



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



OBAT LUAR



OBAT LUAR



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan kecamatan sine kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



No: Nama:



Tgl:



OBAT LUAR



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



COPY RESEP



COPY RESEP



Tgl R/: Dokter: Alamat:



Tgl Peracikan: No:



R/



Tgl R/: Dokter: Alamat:



Tgl Peracikan: No:



R/



pcc pcc



Pro : Usia : Alamat :



Pro : Usia : Alamat : KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected].



COPY RESEP



COPY RESEP



Tgl R/: Dokter: Alamat:



Tgl Peracikan: No:



R/



Tgl R/: Dokter: Alamat:



Tgl Peracikan: No:



R/



pcc pcc Pro : Usia : Alamat :



Pro : Usia : Alamat :



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]”



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



+



–



Sisa



+



–



Sisa



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]”



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Nama Produk : Tgl. Keterangan



Nama Produk : Tgl. Keterangan



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Ttd



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



Ttd



Nama Produk : Tgl. Keterangan



+



–



Sisa



Ttd



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



SURAT PESANAN OBAT Kepada Yth: Tahun SPB: Nomor SPB: Tanggal SPB: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



NAMA OBAT



JUMLAH



KEMASAN



Hormat Kami



SIPA. .............................



Rayon : Ngawi No. SP :



Model N-9 Lembar ke 1/2/3/4/5 SURAT PESANAN NARKOTIKA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: .......................................................................................................



Jabatan Alamat rumah



: ....................................................................................................... : ....................................................................................................... .........................................................................................................



Mengajukan pesanan Narkotika kepada : Nama distributor



: .......................................................................................................



Alamat & No. Telp. : ....................................................................................................... Sebagai berikut :



Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan : Apotek .......................................................................................................................................... lembaga ..........................,.....................20..... Pemesan, (.......................................................) No. SIPA: .......................................



Rayon : Ngawi No. SP :



Model N-9 Lembar ke 1/2/3/4/5 SURAT PESANAN NARKOTIKA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat rumah



: ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : ....................................................................................................... .........................................................................................................



Mengajukan pesanan Narkotika kepada : Nama distributor



: .......................................................................................................



Alamat & No. Telp. : ....................................................................................................... Sebagai berikut :



Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan : Apotek .......................................................................................................................................... lembaga ..........................,.....................20..... Pemesan, (.......................................................) No. SIPA: .......................................



Nomor: KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Alamat



:



Jabatan



:



Mengajukan permohonan kepada : Nama Perusahaan : Alamat



:



Jenis Psikotropika sebagai berikut: 1) ... 2) ...



Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotek/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah/lembaga dan/atau lembaga pendidikan *) Nama



:



Alamat



: Sine, ........................................ Penanggung Jawab



(......................................................) SIPA: Catatan *) Coret yang tidak perlu



KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264 Email : [email protected]



SURAT PESANAN OBAT KERAS TERTENTU Nomor: ...................................... Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini: Nama



: ....................................................................................................



Alamat lengkap



: ....................................................................................................



Jabatan



: ....................................................................................................



Nomor SIPA



: ....................................................................................................



Mengajukan permohonan Kepada: Nama industri farmasi/PBF*) : ............................................................................................ Alamat lengkap



: ............................................................................................



Telp.



: ............................................................................................



Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah : No . 1 2



Nama Obat



Bentuk dan Kekuatan Sediaan



Satuan / Kemasan



Jumlah



Obat-Obat Tertentu yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Nama Sarana



: ............................................................................................



Alamat lengkap



: ............................................................................................



Nomor Izin Sarana



: ............................................................................................ Sine, ............................... Pemesan



(..............................................)



Keterangan



SURAT PESANAN OBAT KERAS TERTENTU Nomor: 01/IX/00T/2020 Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini: Nama



:



Alamat lengkap



:



Jabatan



:



Nomor SIPA



: .............................................................



Mengajukan permohonan Kepada: Nama industri farmasi/PBF*) : Alamat lengkap



:



Telp.



:



Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah : No.



Nama Obat



Bentuk dan Kekuatan Sediaan



Satuan / Kemasan



Jumlah



1



Obat-Obat Tertentu yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Nama Sarana



: ...................................................................



Alamat lengkap



: ...................................................................



Nomor Izin Sarana



: ................................................................... Sine,........................ Pemesan



(..............................................)



Keterangan



SURAT PEMESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI No. SP : 01/IX/Prekursor/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Jabatan : Nomor SIPA : ............................................................. Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Famasi kepada : Nama PBF : Alamat : Telp : Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : No. Nama Obat Mengandung Prekursor Farmasi Zat Aktif Prekursor Farmasi 1 Tremenza Syr 60 ml Pseudoephedrin HCl 60 mg 2 Tuzalos 15 mg Kpl Dextromethorphan HBr 10 mg 3 Sanadryl dmp Syr 120 ml Dextromethorphan HBr 4 Sanadryl dmp Syr 60 ml Dextromethorphan HBr



Bentuk Sediaan Botol Kaplet Sirup Sirup



Satuan Botol Box/100 Botol Botol



Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : Alamat Lengkap : No. Izin Sarana : Sine, Apoteker Penanggung Jawab



SIPA: ....................................



Jumlah 10 5 10 10