Evaluasi Dokter Umum Komite Medis [PDF]

Citation preview

Perihal Lampiran



Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis



: :



1 (Satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.



Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih



……………………… Pemohon



………………………



Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy Surat Ijin praktek 5. Foto copy KTP 6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan



dan



keselamatan



pasien



dengan



kemampuan



bersikap



secara



bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama



:



Kualifikasi Kewenangan melakukan



: DOKTER prosedur



diagnosis,



yang



pemeriksaan



diberikan



termasuk



penunjang,



inti



pelayanan



penatalaksanaan



dan



konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk



yaitu terapi



prosedur



tindakan sebagai berikut:



NO 1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



KOMPETENSI KLINIK Typhoid fever Gastritis Essential hypertension Secondary hypertension Infeksi Saluran napas atas Gastro enteritis Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps



DIMINTA



DISETUJUI M DS



DITOLAK TA TK



KET



NO



1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



PROSEDUR TINDAKAN



DIMINTA



DISETUJUI M DS



DITOLAK TA TK



KET



Tindakan Resusitasi Jantung – Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup



KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut ……………………… Pemohon



..........................................



Nomor Lampiran Perihal



: : 1( satu) berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis



.........................20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat



Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama : dr. Keahlian : DOKTER . Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.



Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......, ............................................



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan



dan



keselamatan



pasien



dengan



kemampuan



bersikap



secara



bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama



:



Kualifikasi



: DOKTER



Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:



NO 1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



KOMPETENSI KLINIK Typhoid fever Gastritis Essential hypertension Secondary hypertension Infeksi Saluran napas atas Gastro enteritis Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps



DIMINTA



DISETUJUI M DS



DITOLAK TA TK



KET



NO



PROSEDUR TINDAKAN



DIMINTA



DISETUJUI M DS



DITOLAK TA TK



KET



Tindakan Resusitasi Jantung – Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina



1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup



KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis



..........................................



……………………… Ketua Sub Komite Kredensial



..........................................



KOP SURAT RS. Alamat



KEPUTUSAN DIREKTUR RS ……. Nomor : Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit …………………. DIREKTUR RUMAH SAKIT....... Menimbang :



Mengingat



Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.



Menetapkan : M E M U T U S K AN PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA



:



Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS ....... : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................



Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian



Kewenangan



klinis



diberikan



kepada



dokter



dalam



menjalankan



prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama



:



Kualifikasi



: DOKTER



Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta



konsultasi medis dalam penanganan



penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:



NO



KOMPETENSI KLINIK



DISETUJUI MANDIRI



1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Typhoid fever Gastritis Essential hypertension Secondary hypertension Infeksi Saluran napas atas Gastro enteritis Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps



DIBAWAH SUPERVISI



Keterangan



NO



PROSEDUR TINDAKAN



DISETUJUI MANDIRI



1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



DIBAWAH



Keterangan



SUPERVISI



Tindakan Resusitasi Jantung –Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam



melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut



Tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................