Farmakoterapi Mual Muntah 2021-1 [PDF]

Citation preview

Unggul Modern Islami



FARMAKOTERAPI MUAL & MUNTAH CHONDROSURO MIYARSO. S. FARM. M.CLIN. PHARM., APT



DEFINISI • NAUSEA (MUAL) →Perasaan dalam kerongkongan atau daerah epigastrik yang memberikan tanda akan muntah secara segera.



• VOMITING (MUNTAH) →Pengeluaran isi lambung nelalui mulut, kadang terjadi secara kuat • Keduanya bisa suatu serangkaian kejadian klinik



ETIOLOGI



ETIOLOGI



PATOFISIOLOGI Cancer chemotherapy Opioids



Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) (Outside BBB) Dopamine D2



5 HT3,,Opioid Receptors DOMPERIDON/ METOCLOPROPAMIDE



Cerebral cortex Smell Sight Thought



Anticipatory emesis



Vomiting Centre (medulla)



Motion sickness



Muscarinic, 5 HT3 & Histaminic H1 Chemo & radio therapy Gastroenteritis



Vagal Afferent (Pharynx & GIT)



Ondancetron



5 HT3 receptors



Vestibular nuclei (labyrinth) Muscarinic Histaminic H1



PATOFISIOLOGI •Muntah dipicu oleh adanya impuls afferent pada pusat muntah •Impuls berasal dari pusat sensori (seperti chemoreseptor trigger zone (CTZ), korteks serebral dan visceral afferent dari faring dan saluran GI) •Pusat muntah yg terangsang menimbulkan impuls efferent mengalir ke pusat salvasi, pusat respirasi dan pharyngeal, GI dan otot abdominal hingga akhirnya menimbulkan muntah



PATOFISIOLOGI •Beberapa reseptor neurotransmitter terletak pada pusat muntah, CTZ dan saluran GI (reseptor kolinergik dan histamin, dopaminergik, opiat, serotonin, neurokinin dan benzodiazepine) •Agen kemoterapi, metabolitnya atau emetik lainnya dapat memicu proses emesis dengan stimulasi reseptor tersebut •Agen antiemetik, bekerja dengan memblokade reseptor neurotransmitter tersebut.



TATALAKSANA TERAPI 1. Terapi non farmakologi • menghindari kondisi penyebab emesis (makanan, perubahan fisik dan psikologi). • terapi suportif (relaksasi, istirahat, dll) 2. Terapi farmakologi Penggunaan obat mempertimbangkan beberapa faktor : a. etiologi dari gejala, b. frekuensi, durasi, dan derajat keparahan, c. jalur pemberian obat, d. riwayat penggunaan obat emesis sebelumnya.



TERAPI FARMAKOLOGI



1. ANTASIDA • Mekanisme : menetralisasi asam lambung (satu faktor pemicu emesis) • Untuk kasus sederhana, penggunaan tunggal bisa kombinasi • e.g. Mg(OH)2,Al(OH)3, dan/atau CaCO3 • Efek samping : Diare osmosis (Mg3+), konstipasi (Al3+ atau Ca2+)



2. ANTAGONIS RESEPTOR H-2 • Mekanisme : mencegah sekresi asam lambung melalui antagonisme pada reseptor H-2 lambung. • Obat ini diberikan jika mual muntah terkait dengan adanya heartburn atau seperti rasa panas terbakar di dada. • Pada dosis rendah utk mual-muntah terkait refluks gastroesofagus atau heartburn. • e.g. simetidin, famotidin, nizatidin, ranitidin.



3. Fenotiazin • Mekanisme : mengeblok reseptor dopamin dlm CTZ • Sering digunakan → relatif murah, treatment jangka panjang • Digunakan pada kasus emesis sederhana, dan kemoterapi ringan • ESO : ekstrapiramidal, hipersensitivitas, sedatif dll. • e.g. Klorpromazin, Promazin, Proklorperazin. 4. Butirofenon • Mekanisme : mengeblok reseptor dopamin dlm CTZ • Digunakan apabila pasien kurang berhasil dengan terapi lain. • ESO : Perpanjangan QT → pasien dicheck EKG sblm terapi • Efek ekstrapiramidal → parkinsonism • e.g. haloperidol, droperidol.



5. Obat anti-histamine anti-kolinergik • Mekanisme : mempengaruhi jalur aferen viseral yang menstimulasi emesis • mengantagonis reseptor histamine dan kolinergik yang ada pada CTZ • Untuk kasus emesis sederhana • Efek ekstrapiramidal → Efek yang berkaitan atau berpengaruh terhadap sistem ekstrapiramidal (mengantuk, penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin ataupun takikardi) • Sistem ekstrapiramidal : unit fungsional, bukan anatomis, yang mempengaruhi aktivitas motorik. • e.g. Buclizin, Ciclizin, Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meclizin, Scopolamine. • dimenhidrinat yang dipakai adalah 50-100 mg setiap 4-6 jam jika perlu. Sedangkan dosis difenhidramin adalah 25-50 mg setiap 4-6 jam jika perlu.



6. Kortikosteroid • Obat ini juga bekerja di CNS → diduga terkait dgn penurunan produksi mediator inflamasi yg bekerja pada area CTZ. • Untuk kasus emesis sederhana



• e.g. Metilprednisolon, dexametason • Dexametason, tunggal atau dg SSRI digunakan pada emesis akibat kemoterapi atau penggunaan obat lainnya. 7. Metoklopramid • Mekanisme : mengeblok reseptor dopamin dlm CTZ, meningkatkan tonus lower esophageal sphincer, pengosongan lambung dan mempercepat transit melalui usus kecil, kemungkinan melalui pelepasan asetilkolin. • Utk pasien diabetic gastroparesis dan emesis kemoterapi.



8. Kanabinoid • e.g. nabilon, dronabinol, levonantradol • Toksisitas obat ini relatif tinggi • ESO : euforia, mengantuk, sedasi, disforia, depresi, halusinasi dan paranoid. 9. Selective Serotonin Receptor Inhibitor (SSRI) • Mekanisme : blok reseptor serotonin dlm serabut vagal sensori di dinding usus dan di CTZ. (5-HT3 Inhibitors) • Blok fase akut CINV, kurang efektif utk delayed phase. • Standart terapi bg emesis kemoterapi, radiasi, pasca operasi • Toksisitas relatif lebih rendah dibandingkan yg lain. • e.g. Dolansetron, granisetron, ondansetron • Efek samping utama dari obat tersebut adalah sakit kepala dan konstipasi.



Serotonin • Monoamin neurotransmitter • Terdapat di CNS dan GI (80%) • Di GI → Regulasi intestinal • Di CNS → Mood, Tidur, Kontraksi otot, fungsi pengenalan dan memori • GI → R/ 5HT-3



Mekanisme Kerja Ondansetron Pengaruh Obat Kemoterapi/Opiat



Blokade Ikatan Serotonin dgn R/ 5HT-3



10. Substance P/Neurokinin 1 receptor antagonist • Substansi P merupakan neurotransmiter yang dipercaya merupakan mediator utama pada mual muntah (CTZ) • Sub. P : neurotransmitter peptida yg bekerja pd reseptor neurokinin-1 (NK-1). • CINV akut → serotonin & sub P. Sub P → mediator utama emesis fase tertunda. • Dikombinasikan dg SSRI-kortikosteroid → acut & delayed emesis. • e.g. Aprepitant



PENGGOLONGAN MUAL & MUNTAH



a. b. c. d.



Mual Muntah Karena Kemoterapi (CINV) Mual Muntah Pasca Operasi (PONV) Mual Muntah Karena Radiasi (RINV) Motion Sickness



CHEMOTHERAPY-INDUCED NAUSE & VOMITING (CINV)



• Tujuan terapi :



1. Mencegah mual dan muntah 2. Kontrol optimal emesis akut → berdampak pd kejadian & kontrol optImum pd emesis tertunda dan anticipatory.



• CINV diklasifikasi : 1. Anticipatory : respon muntah yg berkaitan dgn kurangnya kontrol emetik akibat kemoterapi sebelumnya Terapi → Lorazepam (agen ansiolitik-amnestik) 2. Akut : respon muntah yg muncul dalam 24 jam setelah dilakukan kemoterapi 3. Delayed (tertunda) : respon yg muncul dalam waktu > 24 jam setelah dilakukan kemoterapi



• Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam memilih antiemetik untuk CINV : 1. Potensi emetogenik dari agen kemoterapi atau regimennya. 2. Faktor spesifik pasien (ESO & cost). 3. Pola emesis setelah pemberian agen atau regimen kemoterapi. • Propilaksis CINV (beda dengan anticipatory) 1. Pasien menerima obat kemo level 1 → dipertimbangan tanpa obat 2. Pasien menerima obat kemo level 2 → kortikosteroid, atau proklorperazin (obat fenotiazin) utk dewasa. 3. Pasien menerima obat kemo level 3-5 → kortikosteroid dikombinasi dengan SSRI.



A. Penanganan CINV (acut CINV) • Mempertimbangkan faktor spesifik pasien (ESO & cost) • Pasien anak-anak : Klorpromasin, lorazepam, metilprednisolon. • Pasien dewasa : Klorpromazin, proklorperazin, metil- prednisolon, lorazepam, metoklopramid, dexametason, dronabinol, dolansetron, ondansetron B. Propilaksis CINV fase tertunda • Dexametason dengan SSRI (atau metoklopramid) → kemo level 3 • Dexametason dengan SSRI → kemo level 4 atau lebih • Pada anak-anak → klorpromazin, lorazepam, SSRI dengan kortikosteroid • Dipertimbangkan penggunaan Substance P/Neurokinin 1 receptor antagonist mis Aprepitant



Faktor yang dipertimbangkan dalam memilih antiemetik untuk PONV : 1. Faktor risiko, 2. Potensi morbiditas, 3. Efek samping terkait pemakaian antiemesis, 4. Efikasi antiemesis, 5. Cost



• Kebanyakan pasien operasi tidak membutuhkan terapi PONV, hanya bg operasi yg berpotensi saja.



• Propilaksis PONV 1. Utk pasien berisiko tinggi emesis. 2. Dexametason : agen propilaksis efekif (bisa dikombinasi) sebelum induksi anastesi, selain SSRI dan droperidol. 3. SSRI → relatif mahal, dan droperidol → ESO tinggi, 4. Kombinasi terapi lebih superior dibandingkan monoterapi. Penanganan PONS 5. Utk pasien (berisiko tinggi) tdk mendapatkan propilaksis, atau hanya menerima dexametason → SSRI.



RADIATION-INDUCED NAUSE VOMITING (RINV)



• Faktor resiko RINV : tempat radiasi, dosis, dan luasnya daerah yg diradiasi. • Pelepasan radikal bebas dan neurotransmitter dari sel host dan sel tumor → menstimulasi pusat muntah • melalui CTZ atau jalur periferal vagal afferen → emesis • Propilaksis RINV → SSRI atau antagonis reseptor dopamin • Penanganan RINV → proklorperazine, metoclopramide atau thiethylperazine sebagai agen rescue, dan mendapatkan agen profilaksis SSRI.



MOTION SICKNESS



• Motion sikness : Respon dari informasi sensori SSP yang membingungkan dan dapat memacu efek mual dan muntah. • Faktor penyebab : seasickness, airsickness, perjalanan menggunakan kapal, udara, mobil, dan kereta, faktor individu dll. • Penanganan 1. Farmakologi • Antihistamin, antikolinergik antagonis. • e.g. meclizin, scopolamin, difenhidramin 2. Non Farmakologi • Relaksasi, kurangi stimulus pergerakan, membatasi aktivitas visual, meningkatkan ventilasi dan menghilangkan stimuli noxious, lakukan aktivitas yang dapat mengalihkan perhatian, • mencegah faktor penyebab.



MUAL&MUNTAH PADA KEHAMILAN



• Mual terjadi pada trimester pertama kehamilan • Antagonis reseptor H1 (dimenhidrinat, difenhidramin, doylamine, hidroksizin, dan meclizine), fenotiazin, proklorperazine dan prometazine tidak memiliki potensi teratogenik pada manusia • Piridoksin (sendiri ataupun kombinasi dengan doxylamine) tidak terbukti teratogenik dan dapat menurunkan kejadian mual secara signifikan • Dosis piridoksin adalah 10-25 mg 1-4 x sehari, • Hyperemesis gravidarum menyebabkan kontraksi volume, starvasi, dan abnormalitas elektrolit • Lakukan manajemen cairan dan elektolit, pemberian suplemen vitamin, mengurangi intake lemak, peningkatan intake karbohidrat.



MUAL&MUNTAH PADA ANAK-ANAK



•SSRI aman untuk anak-anak yang menerima kemoterapi •Antagonis reseptor dopamin harus dihindari reaksi dystonic. •Kortikosteroid (kadang kombinasi dengan SSRI) untuk mengatasi CINV •Suppositoria prometazin adalah agen yang paling banyak diresepkan untuk anak-anak yang mengalami mual muntah karena gastroenteritis



MONITORING TERAPI PADA FARMAKOTERAPI MUAL&MUNTAH



MONITORING TERAPI 1. Monitoring keparahan mual pasien, parameter objektif (perubahan BB px, jumlah episode muntah/hari, volume kehilangan muntahan/dehidrasi dan evaluasi cairan, keseimbangan asam basa dan status elektrolit - konsentrasi serum Na, K dan Cl) 2. monitoring fungsi ginjal 3. monitoring parameter spesifik berupa volume urin harian, gravitasi spesifik urin dan konsentrasi elektrolit urin



MONITORING TERAPI Assessment fisik



• berupa evaluasi membran mukosa dan turgor kulit



Haloperidol • Monitoring TD ortostatik • Amati tremor yang terjadi (gejala ekstrapiramidal) Ondansetron HCl • Frekuensi muntah. Metoklopramid • Efek CNS • Reaksi ekstrapiramidal • Glukosa darah dan tekanan darah



KIE PADA PASIEN



KIE Haloperidol • Obat dapat menyebabkan mengantuk, • Hindari alkohol dan obat depresan sistem saraf pusat yang lain. • Jangan mengubah dosis atau menghentikan pemakaian tanpa konsultasi dengan dokter atau farmasis Antagonis Reseptor H2 • Efektivitas antagonis reseptor H2 untuk tukak peptik mungkin berkurang pada perokok. • Jika tidak terlihat pengurangan gejala dalam dua minggu, konsultasikan dengan dokter. • Pasien diharap melaporkan jika bleeding, vomiting atau nyeri abdominal terjadi. • Jika terlupa satu dosis, minum secepatnya. Jika sudah mendekati dosis berikutnya, jangan minum obat dua dosis sekaligus.



KASUS



KASUS 1



Ny. Sani, Seorang wanita berusia 27 tahun mengalami mual dan muntah yang menetap selama 6 minggu terakhir sejak menstruasi terakhir pada kehamilan pertamanya. Berobat ke Puskesmas Prembun, tetapi dokter enggan memberikan obat untuk pasien ini. Pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 3 Kg dalam kurun waktu 7 minggu terakhir. Bagaimana sebaiknya terapi yang diberikan untuk pasien ini? Jelaskan!



KASUS 2 • Ny. Ac 42 th dia berkunjung keklinik kanker 2 hari setelah mendapatkan siklus pertama kemoterapi, dengan keluhan mual dan muntah. Ny Ac didiagnosis kanker payudara stage 1, regimen kemoterapi yang diberikan siklofosfamid 600 mg/m2 dan doxorubicin 60 mg/m2 iv. Kedua obat ini diulang setiap 21 hari. • RPD : migrain (12 th) • Terapi obat : midrin jika perlu p.o • Assesment : dehidrasi, hipokalemia karena emesis yang disebabkan kemoterapi • Vital sign : 1.TD =110/75 mmHg 2. RR =16 x/menit 3.T =37 ºC 4.W =58 kg (2 hari yang Lalu 60,5 kg) 5. Kulit hangat, kering, turgor menurun 6. Elektrolit normal, kecuali K 3,1 mEq/L (normal 3,5-5,3 mEq/L) JAWAB DENGAN METODE SOAP



KASUS 3 Seorang wanita sehat 28 tahun meminta saran Anda. Dia akan berangkat pada Pelayaran 7 hari di Luat Karibia dan khawatir tentang mabuk. Dia baru saja mengalami mual dan muntah sementara di perahu layar di Danau Michigan pada sore hari. Dia tidak alergi obat. Dia tidak merokok dan hanya sesekali minum alkohol. Dia menggunakan kontrasepsi oral (etinil estradiol dan norgestimate) dan ibuprofen untuk sakit kepala sesekali. 1. Apa pilihan nonpharmacologic dan farmakologis yang tersedia untuk wanita ini? 2. Apa efek samping yang akan Anda bicarakan dengan dia?LAKUKAN KIE! 3. JAWAB DENGAN METODE SOAP



TERIMA KASIH