![Fix Print Endokarditis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/fix-print-endokarditis.jpg)
18 0 306 KB
Keperawatan Kritis
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS KLIEN DENGAN ENDOKARDITIS Disusun oleh: Kelompok 5 Kelas A Sitti Juniyarti J. Paramata
841417004
Yuditia Audina
841417019
Fardila Soleman
841417025
Adriani Yusuf
841417028
Widyawati S. Momo
841417036
Moh. Rizaldi Kaharu
841417116
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO TAHUN 2020
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Kuasa, karena atas limpahan rahmat serta karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang membahas mengenai materi Keperawatan Kritis tepat pada waktu yang ditentukan dengan baik dan lancar. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis yang selama penyusunan makalah ini kami banyak mendapat pengetahuan tentang mata kuliah ini khususnya mengenai materi “Asuhan Keperawatan Kritis Klien dengan Endokarditis”. Untuk itu, ucapan terima kasih tak lupa kami sampaikan kepada selaku dosen pengajar mata kuliah ini di Universitas Negeri Gorontalo, yang dalam hal ini telah memberi pengetahuan dalam bentuk materi maupun pemikiran sehingga dalam penyusunan makalah ini berjalan dengan lancar. Kami selaku penyusun mengharapkan kritikdan saran yang membangundari para pembaca demi perbaikan dan kesempurnaan makalah-makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermafaat bagi semua pihak khususnya bagi temanteman para pembaca.
Gorontalo, 12 Mei 2020
Penyusun
i
DAFTAR ISI Kata Pengantar...............................................................................................
i
Daftar Isi..........................................................................................................
ii
Bab I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah...........................................................................
2
1.3 Tujuan.............................................................................................
3
Bab II Konsep Medis 2.1 Definisi Endokarditis......................................................................
4
2.2 Klasifikasi Endokarditis..................................................................
4
2.3 Etiologi Endokarditis......................................................................
5
2.4 Manifestasi Klinis Endokarditis.....................................................
5
2.5 Patofisiologi Endokarditis..............................................................
7
2.6 Pemeriksaan Penunjang Endokarditis.............................................
8
2.7 Penatalaksanaan Endokarditis........................................................
10
2.8 Komplikasi Endokarditis................................................................
11
2.9 Prognosis Endokarditis...................................................................
12
BAB III Konsep Keperawatan 3.1 Pengkajian Keperawatan................................................................
14
3.2 Daftar Diagnosa Keperawatan........................................................
20
3.3 Perencanaan Intervensi Keperawatan.............................................
25
3.4 Implementasi Keperawatan............................................................
50
3.5 Evaluasi Keperawatan....................................................................
55
BAB IV Penutup 4.1 Simpulan.........................................................................................
58
4.2 Saran...............................................................................................
58
Daftar Pustaka................................................................................................
59
ii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Endokarditis infektif (EI) merupakan infeksi permukaan endokardium jantung, dapat mengenai satu atau lebih katup jantung, mural endokardium, atau defek septum. Efeknya terhadap jantung dapat berupa insufi siensi katup, gagal jantung dan abses miokardium. Penyakit ini merupakan penyakit yang jarang dijumpai, namun dapat memberikan komplikasi neurologis yang dekat dengan kematian. Pada sebagian kasus, gangguan neurologis merupakan satu-satunya gejala saat pasien datang ke rumah sakit. Gejala neurologis yang muncul dapat sangat aneh (bizarre) ataupun terlihat sangat berat, sehingga menutupi gejala endokarditisnya. Apabila tidak segera diobati dapat menyebabkan kematian. Jantung yang telah mengalami kerusakan biasanya mudah terserang endokarditis infekstif. Penyakit jantung yang mendahului endokarditis, bisa berupa penyakit jantung bawaan, maupun penyakit jantung baru. Dahulu diduga infeksi yang terjadi pada endokard hanya disebabkan oleh bakteri, sehingga mendapat nama endokarditis bakterial. Namun kini diketahui infeksi ini bukan saja disebabkan oleh bakteri tetapi bisa juga disebabkan oleh mikro-organisme lain, seperti jamur, virus dan lain-lain. Pertama kali endokarditis infektif dideskripsikan oleh Lazaire Riviere pada tahun 1674 dari pemeriksaan otopsi. Pada tahun 1885, presentasi pertama dalam bahasa Inggris dilakukan oleh William Osler menggunakan deskripsi komprehensif. Insidens terjadinya endokarditis infektif diperkirakan 3-9 kasus per 100.000 penduduk di Negara maju. Perbandingan angka kejadian pria dan wanita sekitar 2 : 1. Pada penelitian Osler, insidens gangguan neurologis pada endokarditis infektif terjadi pada 12,5% kasus; 3% kasus gejala primer yang dijumpai hanya gangguan neurologis. Ditemukan 15-30% penderita endokarditis infektif mengalami gangguan neurologis pada penelitian lainnya. Endokarditis tidak hanya terjadi pada endokard dan katup yang telah mengalami kerusakan, akan tetapi juga pada endokard dan katup sehat, misalnya
1
endokarditis yang terjadi pada penyalahgunaan narkotik intervena atau penyakit kronik. Perjalanan penyakit ini bisa hiperakut, akut, subakut atau kronik, bergantung pada virulensi mikro-organisme dan daya tahan penderita. Sebelum era antibiotik, endokarsitis infektif subakut hampir selalu fatal dalam beberapa bulan sampai dua tahun, sedangkan endokarditis hiperakut atau akut secara klinis hampir tidak dikenal, karena penderita telah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh sepsis, sebelum gejala klinis jantung yang terkena infeksi timbul, walaupun pada autopsi jelas terlihat vegetasi infektif pada endokard atau katup jantung. Endokarditis infektif kronik hampir tidak dapat dibuat diagnosisnya sewaktu penderita masih hidup karena gejala yang tidak khas dan yang ditemukan hanyalah gejala-gejala infeksi saja. 1.2 RUMUSAN MASALAH 1.1.1 Bagaimana konsep medis Endokarditis ? Terdiri atas : a. Definisi Endokarditis b. Klasifikasi Endokarditis. c. Etiologi Endokarditis. d. Manifestasi Endokarditis e. Patofisiologi Endokarditis f. Pemeriksaan penunjang Endokarditis g. Penatalaksanaan Endokarditis h. Komplikasi Endokarditis i. Prognosis Endokarditis 1.1.2
Bagaimana konsep keperawatan Endokarditis ? Terdiri atas : a. Pengkajian keperawatan. b. Daftar diagnosa keperawatan. c. Perencanaan intervensi keperawatan. d. Implementasi keperawatan.
2
e. Evaluasi keperawatan. 1.3 TUJUAN 1.1.3 Mengetahui konsep medis Endokarditis. a. Definisi Endokarditis b. Klasifikasi Endokarditis c. Etiologi Endokarditis d. Manifestasi Endokarditis e. Patofisiologi Endokarditis f. Pemeriksaan penunjang Endokarditis g. Penatalaksanaan Endokarditis h. Komplikasi Endokarditis i. Prognosis Endokarditis 1.1.4
Mengetahui konsep keperawatan CHF. a. Pengkajian keperawatan. b. Diagnosa keperawatan. c. Perencanaan intervensi keperawatan. d. Implementasi keperawatan. e. Evaluasi keperawatan.
3
BAB II KONSEP MEDIS 2.1
DEFINISI Endokarditis merupakan infeksi katup dan permukaan endotel jantung yang
disebabkan oleh invasi langsung bakteri atau organisme lain dan menyebabkan deformitas bilah katup. Mikroorganisme penyebab meliputi bakteri (streptokokus, enterokokus, pneumokokus, stafilokokus) fungsi/ jamur, riketsia dan streptokokus viridans. (Muttaqin,arif. 2009). Endokarditis infeksius yang sering terjadi pada lanjut usia (lansia) mungkin akibat menurunnya respons imunologis terhadap infeksi, perubahan metabolisme akibat penuaan, dan meningkatnya prosedur diagnostik invasif, khususnya pada penyakit genitourinaria. (Muttaqin,arif. 2009). Terdapat insiden tinggi endokarditis stapilokokus diantara pemakai obat intravena, penyakit yang terjadi paling sering pada orang-orang secara umum sehat. Endokarditis yang didapat di rumah sakit terjadi paling sering pada klien dengan peyakit yang melemahkan, yang memakai kateter Indweeling, dan yang menggunakan terapi intravena atau antibiotik jangka panjang. Klien yang diberi pengobatan imunosupresif atau steroid juga dapat mengalami endokarditis fungi. (Muttaqin,arif. 2009). 2.2
KLASIFIKASI Dikenal dua bentuk dasar infeksi endokarditis, yaitu akut dan subakut.
Perbedaan ini tetap berguna di klinik karena banyak penderita datang dengan gejala khas meskipun gambaran penyakit akut dan subakut dapat terjadi bersamaan. Pada penderita infeksi katup oleh Streptococus viridans (hemolitikalfa) mungkin tidak didapatkan gambaran-gambaran klasik akut. Sebaliknya, penderita yang terinfeksi Enterecoccus faecalis sering tampak sangat sakit dengan infeksi fulminan yang dengan cepat menghancurkan katup yang terkena, menyerupai endokarditis akut (Soegijanto.2016). Akan tetapi dalam terminologi yang terbaru, digunakan istilah inkubasi pendek (kurang dari 6 minggu), dan inkubasi panjang ( lebih dari 6 minggu).
4
Namun secara klinik tetap istilah akut dan subakut yang sering digunakan. (Soegijanto.2016) Dalam terminologi endokarditis, dapat pula diklasifikasikan ke dalam kultur-positif
dan
kultur-negatif.
Endokarditis
kultur-negatif
disebabkan
mikoorganisme yang membutuhkan periode yang panjang sehingga dapat diidentifikasi oleh laboratorium. Microorganisme yang menyebabkan kulturnegatif ini antara lain Aspergillus species, Brucella species, Coxiella burnettii, Chamydia species, and HACEK bacteria. (Soegijanto.2016) Selain itu secara klinis dapat pula diklasfikasikan menjadi endokarditis katup asli dan endokarditis katup prosterik. (Soegijanto.2016) 2.3
ETIOLOGI Umumnya jenis kuman tergantung pada tempat masuknya kuman. Banyak
kuman telah terbukti dapat menyebabkan endokarditis, diantaranya S.viridans, S.pyogenes, S.albus, S.hemolyticus, S.pneumoniae dan E.coli. Streptococus dan Stapilococcus merupakan penyebab yang paling banyak terjadi, sedangkan S.viridans sebagai penyebab yang sering terjadi pada SBA (Subakut Bacterial Endokarditis). (Soegijanto.2016) Jenis Endokarditis Infektif yang berbeda memiliki penyebab yang beragam dan melibatkan patogen yang berbeda pula. Mikroorganisme yang dapat menimbulkan penyakit ini paling banyak adalah Streptococcus viridans untuk endokarditis subakut, dan Staphylococcus aureus untuk endokarditis infektif akut. Etiologi lain adalah Streptococcus faecalis, streptokok dan stafilokok lain, bakteri Gram negatif aerob dan anaerob, jamur, virus, dan kandida. 2.4
PATOFISIOLOGI Patofisologi endokarditis menurut (Muttaqin,arif. 2009) Endokarditis adalah
infeksi permukaan endokardium jantung, termasuk katup. Endokarditis infeksi adalah penyakit serius dengan angka mortalitas 20% sampai 30%. Angka ini lebih tinggi pada individu yang berusia lebih dari 60 tahun. Diagnosis yang cepat mulainya terapi yang tepat dan identifikasi dini komplikasi adalah kunci untuk
5
pasien yang baik. Pada masa lalu penyakit jantung reumatik menjadi penyebab dari sebaian besar kasus endokarditis. Saat ini endokarditis lebih ditemukan pada pasien yang memiliki katup prostetik, mereka yang menyalahgunakan obat-obatan intravena (IV) atau pasien yang mengalami prolaps katup mitral atau abnormalitas nonreumatik lain. Organisme infeksius umum adalah streptokokus, enterokokus dan staphylococcus aureus. Perkembangan endokarditis infektif adalah proses kompleks yang memerlukan terjadinya beberapa elemen kritis. Pertama, harus ada kerusakan endotel yang memajankan dasar membran katup ke aliran darah turbulen. Endokard yang memiliki permukaan tidak rata akan mudah terinfeksi oleh bakteri. Sehingga akan mudah terjadi vegetasi atau penempelan bakteri yang terdiri dari trombosis dan fibrin.Kedua bekuan ini atau vegetasi harus terpajan dengan bakteri melalui transport aliran darah, seperti yang telah terjadi pada manipulasi gigi atau prosedur urologi. Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katub dan endokard, kuman yang sangat patogen dapat menyebabkan robeknya katub hingga terjadi kebocoran. Infeksi dengan mudah meluas ke jaringan sekitarnya, menimbulkan abses miokard atau aneurisme nekrotik. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi raptup yang mengakibatkan jantung bocor. Bakteri berpoliferasi pada vegetasi ini untuk dua alasan yakni aliran darah turbulen yang melintasi katup membantu mengonsentrasikan sejumlah bakteri dekat dengan vegetasi dan vegetasi itu sendiri menutup bakteri dengan lapisan trombosit dan fibrin yang melindungi koloni bakteri dari mekanisme pertahanan alami tubuh. Katup yang tidak berfungsi ini pada akhirnya menyebabkan gagal jantung berat. Partikel dari vegetasi yang terinfeksi atau katup yang rusak berat dapat terlepas dan dapat menyebabkan emboli perifer (Nodus Osler). Pembentukan trombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan gambaran yang khas pada endokarditis infeksi. Besarnya emboli bermacam-macam. Emboli yang disebabkan jamur biasanya lebih besar,
6
umumnya menyumbat pembuluh darah yang besar pula. Tromboemboli yang terinfeksi dapat terangkut sampai di otak, limpa, ginjal, saluran cerna, jantung, anggota gerak, kulit, dan paru. Bila emboli menyangkut di ginjal, akan meyebabkan infark ginjal, glomerulonepritis. Bila emboli pada kulit akan menimbulkan rasa sakit dan nyeri tekan. 2.5
MANIFESTASI KLINIS Endokardritis lebih sering terjadi pada jantung yang memiliki kecacatan,
penyakit timbul mendadak. Tanda-tanda infeksi lebih menonjol, seperti demam yang tinggi dan menggigil, sering ditemukan jari tabuh atau clubbing finger danbercak kemerahan pada telapak tangan dan kaki atau yang biasa disebut janeway lession. Terdapat tanda-tanda pada mata berupa petechiae pada mukosa dan perdarahan retina atau biasa disebut roth spot. Kemudian diikuti kebutaan, tanda-tanda endoftalmitis, dan panoftalmitis. Emboli biasanya lebih sering terjadi dan umumnya menyangkut pada arteri yang lebih besar sehingga menimbulkan infark atau abses paru dan sebagainya. Bising jantung baru atau perubahan murmur jantung dapat terjadi. (Davey,patrick.2010) Gejala timbulnya dapat lebih kurang dari 2 minggu sesudah masa inkubasi. Keluhan umum yang sering dirasa pada penderita endokarditis adalah demam tidak terlalu tinggi, letih, lesu, banyak keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit kepala dan sakit sendi. Bila terjadi emboli akan timbul keluhan seperti paralisis, sakit dada, hematuria, sakit perut, buta mendadak, sakit pada jari tangan, dan sakit pada kulit. (Davey,patrick.2010) Demam dapat terjadi terus-menerus, remiten, intermitenatau sama sekali tidak teratur, disertai menggigil dengan puncak panas 38 – 40 0 C dan terjadi ketika sore atau malam hari. Sering disertai juga menggigil pada suhu badan yang tinggi, kemudian muncul keringat banyak. anemia, pembesaran hati dan limpa dapat terjadi. Gejala emboli dan vaskular dapat terjadi berupapetechiae pada mukosa, tenggorokan, mata dan juga pada semua bagian kulit terutama di dada (Davey,patrick.2010).
7
Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, melibatkan berbagai organ. Gejala yang selalu ada adalah demam, yang dapat mendadak dan sangat tinggi atau mulai perlahan dan tidak terlalu tinggi bergantung pada kuman penyebabnya S.viridans merupakan causa dengan demam tidak terlalu tinggi, dengan lemah, anoreksia, pucar, splenomegali, petekie, atau tromboemboli. Gambaran klinis tergantung pada beberapa hal, antara lain kuman penyebab, reaksi tubuh, beraat ringannya penyakit
jantung
sebelumnya,
serta
terdapatnya
komplikasi
emboli
(Soegijanto,2016). 2.6
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Beberapa pemeriksaan diagnostik Endokarditis menurut (Muttaqin Arif,
2009) sebagai berikut : a.
Pemeriksaan Laboratorium Sangatlah penting mengisolasi penyebab organisme dari aliran darah. Hal ini tidak hanya untuk menegakkan diagnosis tetapi juga memberi petunjuk jenis antibiotik atau kombinasi obat yang akan diperlukan untuk menghancurkan mikroorganisme penyebab infeksi. Sewaktu melakukan kultur darah, sangatlah penting mencegah kontaminasi bakteri kulit dari sekelilingnya terhadap sampel darah. Melakukan sterilisasi kulit di atas vena yang akan diambil darahnya penting dilakukan, biasanya menggunakan antiseptik kuat seperti klorherksidin dalam 70% etanol. Sekitar seperempat kultur darah menunjukkan pertumbuhan bakteri kulit, sehingga terjadi kesalahan diagnosis dan pengobatan yang tidak tepat. Pembebasan bakteri dari vegetasi mungkin dilakukan secara bertahap dalam jumlah yang sedikit. Karenanya kultur darah yang multiple sebaiknya dilakukan setiap hari, sampai dua atau tiga hari. Pada prakteknya pada penderita dalam keadaan sangat sakit atau menderita, secara klinis pengobatan harus segera mungkin dilakukan begitu dicurigai. Walaupun hasil kultur darah belum selesai diperiksa. Pada sebagian besar penderita dengan bukti jelas adanya endokarditis,
8
kultur darah menunjukkan hasil negatif. Penyebab kegagalan dapat menentukan organisme karena : 1. Adanya dinding pembatas bakteri di dalam massa fibrinosa vegetasi 2. Pemberian antibiotik sebelum kultur darah dilaksanakan, dimana terjadi kondisi klinis yang tertutupi karenanya perlu penghentian pengobatan untuk sementara waktu dan kemudian baru diambil darahnya untuk kultur. 3. Kadang-kadang organisme yang tidak biasa , seperti riketsia penyebab demam “Q” yang tidak tumbuh pada media kultur biasa pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan pola tes serial antibodi. b. Elektrokardiografi Ekokardiografi pada saat ini merupakan alat penting yang digunakan untuk : 1. Melihat vegetasi pada katub aorta terutama vegetasi yang besar ( > 5 mm) 2. Melihat dilatasi atau hipertrofi atrium atau ventrikel yang progresif 3. Mencari penyakit yang menjadi predisposisi endokarditis (prolap mitral, fibrosis, dan calcifikasi katub mitral) 4. Penutupan katub mitral yang lebih dini menunjukkan adanya destrruktif katub aorta dan merupakan indikasi untuk melakukan penggantian katub. c. Pemeriksaan lain Dapat ditemukan anemia yang bersifat hemolitik. Leukositosis tidak selaluditemukan, pada tipe yang akut leukositosis lebih nyata daripada yang subakut.Pada penderita dengan glomerulonefritis dapat ditemukan hematuria danproteinuria. Pada penderita EI juga terjadi peningkatan CRP danhipergamaglobulin. Pemeriksaan radiologi berupa
9
foto torak untuk memastikankardiomegali pada penderita Endokarditis Infektif dengan gagal jantung. 2.7
PENATALAKSANAAN Penderita dirawat dirumah sakit dan mendapatkan antibiotika intravena
dosis tinggi. Pemberian antibiotika saja tidak cukup pada infeksi katup buatan. Mungkin perlu dilakukan pembedahan jantung untuk memperbaiki atau mengganti katup yang rusak dan membuang vegetasi. Endokarditis infeksi dengan vegetasi ukuran kurang dari 1 cm biasanya akan sembuh dengan pemberian antibiotika selama 4-6 minggu. Sedangkan untuk vegetasi yang berukuran lebih dari 1 cm dan tidak respon terhadap pemberian antibiotika selama 3 minggu biasanya memerlukan terapi pembedahan.(Mutaqin Arif, 2009). Selain beberapa hal diatas terdapat pula penatalaksanaan lainnya seperti: 1) Pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri yang menyerang pada endokarditis (contohnya: penisilin G pada streptococus) 2) Pemberian obat-obatan apabila terjadi gagal jantung seperti digitalis, diuretic, dan vasodilator. 3) Pembedahan Tindakan pembedahan dilakukan apabila: a. Terjadi komplikasi gagal jantung kongestif b. Terdapat tanda-tanda disfungi katup prostetik dari penilaian kardiografi trans-esofangeal c. Vegetasi yang besar d. Emboli sistemik yang berulang e. Aneurisma katup mitral f. Abses pada katup atau endokard jantung g. Sepsis yang sulit diatasi. 2.8
KOMPLIKASI
Komplikasi Endokarditis menurut Muttaqin Arif (2009) sebagai berikut :
10
Diantara berbagai manifestasi klinik dari endokarditis komplikasi neurologi merupakan hal yang penting karena sering terjadi, kompikasi neurologik yaitu dapat melalui 3 cara: 1) Penyumbatan pembuluh darah oleh emboli yang berasal dari vegetasi endokardial. 2) Infeksi meningen, jari ngan otak, dinding pembuluh darah karena septik emboli atau bakterimia. 3) Reaksi imunologis. Melalui mekanisme tersebut dapat menyebabkan: 1) Infark atau infark berdarah. 2) Pendarahan intra serebral, sab, perdarahan subdural. 3) Proses desak ruang, seperti abses atau mycotic aneurysma. 4) Perubahan fungsi otak karena berbagai faktor. Bila terjadi emboli akan mengakibatkan : 1)
Gejala neurologik fokal bila mengenal hanya satu pembuluh darah.
2)
Lebih dari satu pembuluh darah tergantung dari istemianya apakah dapat membaik sebelum terjadi kerusakan yang permanen maka gejalanya mirip TIA, atau bila berlanjut menyebabkan kerusakan jaringan otak dan terjadi proses supurasi.
Hal tersebut mengakibatkan: 1) Septik atau septic meningitis. 2) Abses, mikro abses otak. 3) Meningoencephalitis. Bila dinding arteri atau vasa vaserum terkena maka akan terjadi aneurisma, yang akan mengakibatkan pecahnya pembuluh darah yang bersangkutan. Berbagai faktor yang dapat menimbulkan kelainan neurologis yaitu: Hipoksia, ganguan metabolisme, pengaruh obat-obatan, pengaruh toksis dari infeksi sistemik, reaksi imunitas terhadap pembuluh darah, proliferatif endarteritis.
11
Komplikasi dapat terjadi disemua organ bila terjadi emboli infektif : a. Gagal jantung Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung sedang sampai berat dan kematian terjadi 85% dari 95 kasus. b. Emboli Emboli terjadi pada 13-35% endokarditis infektif subakut dan 5060% pada penderita endokarditis akut.Emboli arteri sering terjadi pada otak, paru, arteri koronaria, limpa, ginjal ekstrimitas, usus, mata dll. c. Aneurisma nekrotik Terjadi pada 3-5% endokarditis infektif dan akan mengalami perdarahan. d. Gangguan neurologik e. Ditemukan pada 40-50% endokarditis infektif.Gangguan bisa berupa, gangguan kesadaran, gangguan jiwa (psikotik) meningo ensepalitis seteril.Kelainan pada pembuluh darah otak 80% disebabkan infark dan 20% karena perdarahan otak. 2.9
PROGNOSIS Pasien tanpa komplikasi yang berat dengan pemakaian antibiotik yang
adekuat,
prognosis
umumnya
baik.
Prognosis
buruk
bila
ditemukan
mikroorganisme yang resisten terhadap antibiotik, payah jantung, pengobatan terlambat, bakteremia, infeksi terjadi setelah pemasangan, pasien geriatri tanpa disertai demam, dan keadaan umum yang buruk. (Dianne,2009). Prognosis secara besar dipengaruhi oleh apakah komplikasi berkembang atau tidak. Jika dibiarkan tidak ditangani, EI secara umum fatal. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang sesuai dari penyakit ini dapat menyelamatkan nyawa. Angka kematian penyakit ini relatif stabil di 14,5%. Angka (rate) kesembuhan untuk EI yang ditangani secara tepat (baik dengan pengobatan maupun terapi bedah) pada individu dengan katup asli (bawaan) adalah : 12
1. Untuk infeksi S viridans dan S bovis , angkanya adalah 98%. 2. Untuk
infeksi
enterococci
dan
S
aureus
pada
individu
dengan
penyalahgunaan obat intravena, angkanya adalah 90%. 3. Untuk infeksi S aureus community-acquired pada individu yang tidak menyalahgunakan obat terlarang intravena, angkanya adalah 60-70%. 4. Untuk infeksi organisme gram-negatif aerobik angkanya adalah 40-60%. 5. Untuk infeksi dengan organisme fungal angkanya adalah lebih rendah dari 50%. Untuk individu dengan katup buatan (prostetik), angka kesembuhan adalah sebagai berikut : 1. Angka (Rate) lebih rendah 10-15% untuk tiap kategori diatas, baik untuk kasus awal maupun yang terjadinya lambat. 2. Pembedahan lebih sering diperlukan 3. Sekitar 60% dari kasus endokarditis katup buatan awal karena CoNS dan 70% kasus endokarditis katup buatan akhir karena CoNS dapat disembuhkan.
13
BAB III KONSEP KEPERAWATAN 3.1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN a.
Pengkajian Primer / Pengkajian Segera 1.
Airway Mengkaji ada tidaknya sumbatan jalan napas, distress pernapasan, Kemungkinan fraktur servikal, dan sumbatan jaln napas total meliputi : a) Pada pasien sadar : memeng leher, gelisah, sianosis b) Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis
2.
Breathing Mengkaji frekuensi napas, suara pernapasan, serta adanya udara keluar dari jalan napas. Cara pengkajian: a) Look : lihat pergerakan dada, irama, kedalaman , simetris atau tidak, dyspnea. Lihat juga apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, serta adanya penggunaan otot tambahan b) Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara tambahan
3.
Circulation Mengkaji Ada tidaknya denyut nadi karotis , ada tidaknya tandatanda syok, dan yang terakhir yaitu mengkaji ada tidaknya perdarahan eksternal.
4.
Disability Bagaimana tingkat kesadaran pasien
5.
Exposure .........
b. Pengkajian Sekunder/Pengkajian Lengkap 1. Identitas pasien Nama
: Tidak dapat dikaji
Umur
: Tidak dapat dikaji
Jenis Kelamin
: Tidak dapat dikaji
14
Status Pernikahan
: Tidak dapat dikaji
Agama
: Tidak dapat dikaji
Pekerjaan
: Tidak dapat dikaji
Pendidikan
: Tidak dapat dikaji
Alamat
: Tidak dapat dikaji
Nomor register
: Tidak dapat dikaji
Tanggal MRS
: Tidak dapat dikaji
Diagnosa medis
: Endokarditis
2. Penanggung Jawab Nama
: Tidak dapat dikaji
Umur
: Tidak dapat dikaji
Jenis Kelamin
: Tidak dapat dikaji
Hubungan dgn Pasien
: Tidak dapat dikaji
Pekerjaan
: Tidak dapat dikaji
Alamat
: Tidak dapat dikaji
3. Riwayat Kesehatan a) Keluhan MRS Pada umumnya pasien endokarditis masuk RS dengan keluhan b) Keluhan utama Pada fase awal, biasanya penderita akan mengeluhkan sesak nafas dan nyeri pada tenggorokan. Hal ini sesuai dengan progresifitas penyakit endokarditis yang mengganggu katup jantung, yang membuat pasien memeriksakan kesehatannya dikarenakan sesak nafas dan kelemahan yang dirasakan pasien. c) Keluhan Menyertai Keluhan umum menyertai yang sering dirasa pada penderita endokarditis adalah demam, letih, lesu, banyak keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit kepala dan sakit sendi. Bila terjadi emboli akan timbul keluhan seperti paralisis, sakit dada, hematuria, sakit perut, buta mendadak, sakit pada jari tangan, dan sakit pada kulit.
15
d) Riwayat penyakit terdahulu Pengkajian riwayat penyakit terdahulu perlu dikaji adanya infeksi tenggorokan yang pernah dilami oleh penderita endokarditis, riwayat penggunaan narkoba intravena, riwayat rawat gigi, riwayat minum obat, catat juga bila ada efek samping akibat pengobatan di masa lalu. Juga pengkajian adanya riwayat alergi terhadap obat dan tanyakan reaksi alergi yang muncul. e) Riwayat kesehatan keluarga Perlu ditanyakan menegnai penyakit yang pernah dialami oleh keluarga pasien serta apabila ada angota keluarga pasien yang meninggal perlu ditanyakan juga penyebab kematian tersebut. f) Riwayat psikososial Merupakan respon esmosi pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respond an pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga maupun masyarakat. 4. Pemeriksaan Fisik a) Tanda - Tanda Vital Kesadaran
: Tidak terkaji
GCS
: Tidak terkaji
Suhu badan
: Tidak terkaji
Denyut nadi
: Tidak terkaji
Tekanan darah
: Tidak terkaji
Berat badan
: Tidak terkaji
Tinggi badan
: Tidak terkaji
b) Metode Review Of System (ROS) 1) Sistem Pernapasan Ketika gangguan sudah mengenai katup jantung biasanya pasien akan terlihat sesak nafas dan frekuensi nafas melebihi normal. Sesak nafas terjadi dikarenakan jantung tidak lagi efektif memompa darah sehingga aliran darah ke otot
16
berkurang menyebabkan kelelahan otot seluruh tubuh, termasuk otot diafragma sehingga terjadi sesak nafas. Penderita edokarditis biasanya juga disertai batuk, sehingga terkadang menimbulkan suara ronkhi saat bernapas. Biasanya didapati RR >24 x/ menit disertai dengan pergerakan otot dada yang digunakan untuk memaksimalkan ekspansi paru. 2) Sistem Kardiovaskuler a. Inspeksi Inspeksi dilakukan terhadap adanya parut. Keluhan lokasi nyeri biasanya pada daerah substernal atau nyeri pada perikardium. Penyebaran dapat meluas di dada dan pasien
akan
menggerakkan
sering bahu
mengalami badan
kesulitan
tangan.
Pada
dalam bagian
ekstremitas bawah maupun atas bisa terdapat jane way lesion, clubbing finger, splinter hemorrarghies, dan juga terdapat osler nodes pada bagian retina mata yang dapat menimbulkan kebutaan, lalu pada daerah mukosa tenggorokan terdapat petheciae. Hal ini diakibatkan terjadinya iskemia sehingga aliran darah ke arteri tidak lancar.
Saat
suhu
pasien
tinggi
pasien
akan
mengeluarkan banyak keringat. b. Palpasi Saat dilakukan palpasi, teraba denyut nadi perifer yang melemah dan panas tinggi (38oC – 40oC) disertai menggigil. Nadi pada penderita endokarditis bisa kurang dari batas normal (bradikardia) juga bisa melebihi dari batas normal (takikardia). Kadar leukosit dalam darah pada pemeriksaan laboratorium > 10.000 mm3 c. Perkusi Ketika
dilakukan
perkusi,
batas
jantung
terjadi
pergeseran untuk kasus lanjut pembesaran jantung.
17
d. Auskultasi Biasanya
penderita
endokarditis
akan
mengalami
penurunan tekanan darah akibat adanya penurunan volume sekuncup. Gejala sistemis yang terjadi sesuai virulensi organsme yang menyerang. Apabila ditemukan adanya murmur jantung semakin menguatkan diagnosa endokarditis. Perkembangan murmur yang progresif sesuai
perkembangan
waktu
dapat
terjadi
dan
menunjukkan adanya kerusakan katup akibat vegetasi atau perforasi katup. Pembesaran jantung atau adanya bukti (tanda dan gejala) gagal jantung kongestif. 3) Sistem Gastrointestinal Penderita endokarditis bisanya kehilangan nafsu makan dikarenakan rasa mual dan muntah sehingga mengakibatkan berat badan menurun. Terdapat pembesaran limfe dan juga nyeri tekan dan nyeri abdomen. Dan juga terdapat nyeri pada tenggorokan yang mengakibatkan intake makanan pada penderita endokarditis semakin berkuarang. Juga didapati turgor kulit yang menurun, konjungtiva pucat yang menandakan adanya ciri-ciri kekurangan nutrisi. 4) Sistem Urinari Perlu adanya dilakukan pengukuran volume output urine karena berhubungan dengan intake cairan. Monitoring adanya oliguria pada penderita endokarditis karena merupakan tanda awal syok kardiogenik. 5) Sistem Neurologi Pada penderita endokarditis biasanya kesadarannya compos mentis, merasakan nyeri pada tenggorokan disertai eksudat kemudian nyeri pada persendian dan punggung. Manifestasi sistem saraf pusat mencakup sakit kepala, iskemia serebral transien atau sementara dan stroke yang mungkin diakibatkan
18
oleh adanya emboli pada arteri serebral. Nyeri juga dirasakan pada seluruh persendian dan otot, pasien endokarditis juga akan merasakan lemas pada seluruh tubuhnya. 6) Sistem Muskuloskeletal Pengkajian
terhadap
aktivitas
penderita
endokarditis,
biasanya didapatkan gejala kelemahan dan kelelahan. Sehingga membuat pola hidup pasien menetap dan jadwal lah raga tidak teratur. Tanda yang dapat dikenali adalah takikardia dan takipnea pada saat aktivitas atau istirahat. Dan juga akibat adanya iskemia yang membuat peredaran darah tidak lancar, termasuk juga peredaran darah ke bagian persendian, yang membuat nyeri saat beristirahat maupun saat beraktivitas ringan. 5. Pemeriksaan Penunjang a.) Laboratorium Ditemukan
eukosit
dengan
jenis
netrofil,
anemia
normokrom normositer, LED meningkat, immunoglobulin serum meningkat, uji fiksasi anti gama globulin positf, total hemolitik komplemen dan komplemen C3 dalam serum menurun, kadar bilirubin sedikit meningkat. Pemeriksaan umum urine ditemukan maka proteinuria dan hematuria secara mikroskopik. Yang penting adalah biakan mikro organisme dari darah . Biakan harus diperhatikan darah diambil tiap hari berturut-turut dua / lima hari diambil sebanyak 10 ml dibiakkan dalam waktu agak lama (1 - 3 minggu) untuk mencari mikroorganisme yang mungkin berkembang agak lambat. biakkan bakteri harus dalam media yang sesuai. b.) Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi adalah modalitas pencitraan paling penting untuk menegakkan diagnosis endokarditis.
19
Gambaran yang bisa ditemukan antara lain: vegetasi atau abses, dehisensi katup prostetik, perforasi katup, dan pseudoaneurisma. Secara umum, terdapat 2 jenis ekokardiografi yang digunakan dalam diagnosis endokarditis, yaitu ekokardiografi transtorakal
(sensitivitas
75%;
spesifisitas
>90%)
dan
transesofageal (sensitivitas 95%; spesifisitas 90%). Umumnya pasien dengan kecurigaan endokarditis diperiksa dengan ekokardiografi transtorakal lebih dulu. Namun, bila hasil negatif, terutama pada pasien dengan katup prostetik dimana sensitivitas ekokardiografi transtorakal menurun jadi 36-69%, pasien harus diperiksakan ekokardiografi transesofageal. Oleh karena ekokardiografi transesofageal lebih superior dibanding dengan transtorakal dalam mendeteksi komplikasi abses, perforasi katup, dan pseudoaneurisma, pemeriksaan ini masih tetap sering dilakukan meskipun diagnosis sudah cukup ditegakkan hanya dengan ekokardiografi transtorakal. 3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan Curah Jantung 2. Pola Napas Tidak Efektif 3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 4. Risiko Syok 5. Defisit Nutrisi 6. Intoleran aktivitas 7. Nyeri Akut 8. Gangguan Eliminasi Urin 9. Gangguan Integritas Kulit 10. Hipertermi
20
Penyimpangan KDM ENDOKARDITIS Penggunaan Narkoba melalui intravena
Bakteri dan jamur masuk dari tubuh
Menempel di jarum
Masuk ke pembuluh darah
Kelainan Katup Jantung
Jantung Reumatik
Prolaps katup mitral
infeksi Streptococus hemoliticus
Daun katup menonjol ke atrium kiri
Menjalar ke jantung
Ventrikel bereaksi
Katup Buatan
Penyakit jantung degeneratif
Terpapar bakteri luka post operasi
stenosis aorta
Abses lokal
Katup jantung tidak menutup sempurna
Masuknya Bakteri Streptococus grup A, Sthapylococcus aureus, Streptoccus fecalis, aspergilus,basil E.coli, jamur, virus
Pembentukan fistula
Menyerang katup Regurgitasi
Menyerang endokard
Permukaan endokard tidak rata
Mudah terinfeksi
Menyerang lapisan endotel
Leukosit darah tertimbun jaringan
Luka operasi membuka kembali
Tekanan ventrikel kiri dan atrium kiri lebih rendah Kerusakan katup endokardium
Penebalan katup jantung Peradangan
ENDOKARDITIS
21
22
ENDOKARDITIS
Bakteri terus hidup Iskemia Dx : Risiko Syok
Fagositosis
Terbentuk Lesi
Pelepasan pirogen endogen kulit Perdarahan Fagositosis Petechiae Merangsang sel Hipothalamus
Pengeluaran prostaglandin
Suhu tubuh meningkat
Dx : Hipertermi
Dx : Penurunan Curah Jantung
Sistem imun tubuh melawan
Reaksi dengan antibodi kompleks
Terbentuk trombus (Gumpalan Ekstremitas trombosit & fibrin)
Kuku Stenosis aorta Splinter Hemoragies aorta mengalami hambatan
resistensi Merangsang hipothalamus meningkatkan set point
Infeksi Menyebar
Sepsis
Tekanan ventrikel kiri meningkat
Jari Emboli Janne Osler Lesson Nodes Menyebar ke vaskular kanan jantung katup trikuspuid Dx : Gangguan Integritas Kulit ke paru-paru terbentuk eksudat
Turbulensi aliran darah
Clubbing MenyebarFinger ke vaskular kiri jantung
Seluruh tubuh ke jaringan perifer penyumbatan di vaskular
Memenuhi rongga paru
Limfa
Ginjal
Glomerulonefritis Katup jantung tidak menutup Dx : Gangguan sempurna Eliminasi Urin Regurgitasi endokardium jantung tidak efektif memompa
Penekanan pada limfa mual muntah nafsu makan menurun
Dx : Defisit Nutrisi
aliran darah ke otot seluruh tubuh berkurang Kelelahan otot seluruh tubuh
Daiafragma lemah
Iskemia Getaran pada aorta Murmur jantung
batuk Keletihan Dx : Bersihan jalan napas tidak efektif
Dx : Nyeri Akut Dx : Intoleran aktifitas
Sesak nafas
23
Dx : Pola napas tidak efektif
3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN No DIAGNOSA LUARAN 1. Penurunan Curah Jantung b.d, Setelah dilakukan intervensi perubahan palpitasi,
kontraktilitas,
INTERVENSI Perawatan Jantung
RASIONAL Observasi :
d.d keperawatan selama 3x24 Observasi
takikardi/bradikardi, jam,
lelah, dispnea .
masalah
Curah 1. Identifikasi
tanda/gejala 1. Mengetahui
adanya
Jantung Meningkat dengan
primer penurunan curah
tanda/gejala
kriteria hasil :
jantung (meliputi dispnea,
penurunan curah jantung
Penurunan Curah Jantung
1. Palpitasi
kelelahan,
(D.0008)
2. Bradikardi
ortopnea)
Kategori : Psikologis
3. Takikardi
Subkategori : Sirkulasi
4. Lelah
sekunder penurunan curah
tanda/gejala
5. Dispnea
jantung (meliputi
penurunan curah jantung
Definisi :
edema, tanda/gejala 2. Mengetahui
adanya sekunder
Peningkatan berat badan,
Ketidakadekuatan memompa
2. Identifikasi
primer
dara
memenuhi metabolisme tubuh.
jantung untuk kebutuhan
hepatomegali,
distensi
vena jugularis, palpitasi, oliguria, kulit pucat). 3. Monitor tekanan darah
3. Mengetahui tekanan darah klien
24
Penyebab :
4. Monitor berat badan setiap 4. Mengetahui berat badan
1. Perubahan kontraktilitas
hari
pada
waktu
yang
sama
5. Mengetahui
Gejala dan Tanda Mayor :
5. Monitor saturasi oksigen
Subjektif
6. Monitor
1. Perubahan irama jantung
keluhan
dada
Mengidentifikasi tandatanda
dari
adanya
gangguan
2. Perubahan preload
7. Monitor EKG 12 sadapan
1) Lelah
7. EKG mengungkapkan
3. Perubahan afterload
dapat kondisi
jantung klien 8. Monitor aritmia
1) Dispnea Objektif
8. Mengetahui
apabila
terdapat aritmia pada klien
1. Perubahan irama jantung 1) Bradikardi/takikardi
9. Monitor nilai laboratorium 9. Mengetahui jantung laboratorium
2. Perubahan afterload
nilai jantung
untuk pemantauan kondisi darah
meningkat/menurun 2) Oliguria
kondisi
saturasi oksigen
nyeri 6.
1) palpitasi
1) Tekanan
klien setiap hari
jantung 10. Monitor fungsi alat pacu 10. Mengetahui kondisi alat jantung
pacu jantung klien
11. Monitor tekanan darah dan 11. Mengetahui kerja jantung
25
Gejala dan Tanda Minor :
frekuensi
Objektif
dan sesudah aktivitas
1. Preubahan preload 1) Murmur jantung
nadi
sebelum
pasien
sebelum
dan
sesudah aktivitas
12. Monitor tekanan darah dan 12. Mengetahui kondisi darah frekuensi
nadi
sebelum
pemberian obat
Fowler
nadi
sebelum
pemberian obat
Terapeutik 13. Posisikan
dan
Terapeutik pasien atau
semiFowler
13.
Posisi
dapat
semi-Fowler meningkatkan
dengan kaki ke bawah atau
kualitas tidur pasien gagal
posisi nyaman
jantung
14. Berikan
oksigen
untuk 14. Mempertahankan saturasi
mempertahankan saturasi
oksigen klien
oksigen > 94% Edukasi 15. Ajarkan mengukur
Edukasi keluarga 15. Keluarga mengetahui cara intake
output cairan harian
dan
mengukur
intake
dan
outpun cairan klien
26
Kolaborasi
Kolaborasi
16. Kolaborasi
pemberian 16. Mencegah
antiaritmia, jika perlu 17. Rujuk
ke
klien
dari
aritmia secara tepat
program 17. Memberikan
rehabilitasi jantung
dukungan/pengawasan tambahan berlanjut dan partisipasi penyembuhan
proses dan
kesejahteraan. 2.
Pola Napas Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan intervensi
Pemantauan Respirasi
Observasi
hambatan upaya jalan napas keperawatan selama 3 x 24 Observasi (mis,
nyeri
saat
bernapas, jam, masalah Pola Napas
kelemahan otot pernapasan), membaik d.d
dyspnea,
abnormal,
pola
dengan
napas hasil :
kriteria
1. Monitor
frekuensi,
kendala
irama, kedalaman, dan
yang dirasakan pasien
upaya napas
saat bernapas.
1. Tekanan ekspirasi
2. Monitor
Pola Napas Tidak Efektif 2. Tekanan inspirasi
(seperti
(D.0005)
takipnea, hiperventilasi,
3. Dispnea
1. Mengetahui
pola
napas
2. Untuk menilai apakah
bradipnea,
ada gangguan di pola napas
27
Kategori: Fisiologis
kussmaul,
Cheyne-
Subkategori: Respirasi
stokes, biot, ataksik) 3. Palpasi
Definisi
ekspansi paru
Inspirasi yang
kesimetriisan
dan/atau tidak
ekspirasi
3. Mengetahui
fungsi
kedua paru.
4. Auskultasi bunyi napas
memberikan
4. Mengetahui
area
gangguan nafas pada
ventilasi adekuat.
pasien
dan
penyebabnya Penyebab
5. Monitor
1. Hambatan napas
(mis,
upaya
jalam
nyeri
hasil
x-ray
toraks
5. Mengetahui tanda
saat
tanda-
dari
adanya
gangguan pada toraks
bernapas, kelemahan otot pernapasan) Teraupetik Gejala dan Tanda Mayor
Terapeutik
6. Atur interval pemantauan
6. Memudahkan
Subjektif
respirasi sesuai kondisi
dalam
1. Dispnea
pasien
oksigen
Objektif 1. Pola napas abnormal (mis,
7. Dokumentasikan pemantauan
hasil
menghirup
7. Mengetahui mana
pasien
sejauh
perkembangan
28
takipnea,
bradipnea,
hiperventilitas
kussmaul,
pasien Edukasi
Cheyne-stokes)
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
8. Memudahkan
prosedur pemantauan Gejala dan Tanda Minor
9. Informasikan
hasil
Subjektif
pemantauan,
jika
-
perlu
melakukan pemantauan 9. Agar
Objektif -
Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait
-
-
3.
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d. spasme jalan napas d.d. mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering, dispnea, ortopnea, pola napas berubah.
untuk
keluarga
dan
pasien
mengetahui
sejauh
mana
perkembangannya Kolaborasi -
Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, masalah Bersihan Jalan Napas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Produksi Sputum
Penyapihan Ventilasi Observasi Mekanik 1. Untuk mengetahui status Observasi kesiapan untuk disapih 1. Periksa kemampuan untuk agar proses penyapihan disapih (meliputi berjalan dengan baik dan hemodinamik stabil, tidak menimbulkan hal2 kondisi optimal, bebas yg tidk diinginkan infeksi)
29
Kategori : Fisiologis Subkategori : Sirkulasi Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
2. Mengi 3. Wheezing 4. Dipsnea
2. Monitor prediktor 2. Dengan mengurangi kemampuan untuk tekanan intratoraks selama mentolerir penyapihan inspirasi memunngkinkan (mis. tingkat kemampuan udara mengalir kedalam bernapas, kapasitas vital, paru sehingga memenuhi Vd/Vt, MVV, kekuatan volumenya, digunakan inspirasi, FEV1, tekanan pada gagal nafas kronik inspirasi, FEV1, tekanan yang berhubungan dengna inspirasi negatif) kondisi neurovascular
Penyebab: Fisiologis 1. Spasme jalan napas Gajala dan Tanda Mayor Objektif 1. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering Gejala dan Tanda Minor
3. Monitor tanda-tanda 3. Untuk mengetahui tandakelelahan otot pernapasan tanda kelelahan. (kenaikan PaCO2 Pengkajian terus menerus mendadak, napas cepat untuk mendeteksi adanya dan dangkal, gerakan kegagalan pernapasan. dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan. 4. Untuk mempertahankan 4. Monitor status cairan dan keseimbangan atau elektrolit homeostasis tubuh.
30
Subjektif 1. Dispnea 2. Ortopnea Objektif
Terapeutik
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler (35-45 derajat)
1. Agar jalan nafas efektif
2. Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
2. Penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan dan untuk mebuka jalan nafas 3. Untuk melihat intervensi apa yang akan dilakukan selanjutnya
Pola napas berubah
3. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator) 4. Gunakan teknik relaksasi, jika perlu 5. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan 6. Berikan dukungan
4. Untuk melancarkan jalan nafas
5. Agar pemberian penyapihan lebih optimal 6. Dukungan psikologis
31
psikologis
juga dapat mempengaruhi keadaan jasmani individu dengan meningkatkan kesehatan fisik dan psikologis.
Edukasi
Edukasi
7. Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
7. Agar nafas terkontrol dan tidak menyebabkan kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
Untuk
meningkatkan
yang meningkatkan kepatenan kepatenan jalan nafas dan jalan napas dan pertukaran 4.
pertukaran gas
Risiko Syok (D.0039)
gas. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok
Observasi :
Risiko syok d.d
keperawatan selama 3x24 Observasi :
1.
Kategori : Fisiologis
jam, masalah Tingkat Syok
Subkategori : Nutrisi / Cairan
Menurun hasil
dengan
kriteria
1.
Monitor
status
Untuk
mengetahui
frekuensi nadi dan napas
kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
32
Definisi :
1.
Beresiko
mengalami 2.
Output urin
nadi,
Pucat
TD, MAP)
Tekanan darah sistolik
jaringan
Tekanan darah diastolik
(masukan dan haluaran,
mengakibatkan disfungsi seluler 5.
Frekuensi nadi
turgor kulit, CRT)
yang mengancam jiwa.
Frekuensi napas
yang
dapat 4. 6.
Monitor
status
napas,
ketidakcukupan aliran darah ke 3. tubuh
2.
frekuensi
cairan 2.
Terapeutik : 3.
Untuk dapat mengetahui pemasukan cairan
Terapeutik :
Berikan oksigen untuk 3.
Agar dapat memenuhi
Faktor Risiko :
mempertahankan saturasi
oksigen
1. Sepsis
oksigen >94%
2. Sindrom respon inflamasi sistemik
(systemic
inflamatory
response
4.
Pasang jalur IV, jika
4.
perlu 5.
syndrome [SIRS])
Pasang
Agar dapat merasakan kenyamanan
kateter
untuk
urine 5.
mengetahui
Agar dapat mengetahui produksi urine
produksi urine, jika perlu Kondisi Klinis Terkait
Edukasi :
Sepsis
6.
Jelaskan penyebab/faktor Edukasi : risiko syok
6.
Agar
klien
mengetahui
dapat penyebab
dari syok
33
7. 8.
9.
Jelaskan tanda dan gejala 7.
Agar klien dapat tanda
awal syok
dan gejala syok
Anjurkan melapor jika 8.
Agar dapat segera di
menemukan/merasakan
tangani oleh perawat
tanda dan gejala awal 9.
Agar klien tidak dapat
syok
mengalami dehidrasi
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5.
Kolaborasi :
Kaloborasi :
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
10. Agar pasien dapat cepat
Defisit Nutrisi (D.0019)
Setelah dilakukan intervensi
Kategori: Fisiologi
keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
Subkategori:
Nutrisi
Cairan
dan jam, masalah Status Nutrisi membaik
dengan
kriteria
Mananjemen Nutrisi
Definisi Defisit
1.
kita
dapat
mengetahui nutrisi yang
2.
Identifikasi alergi dan
di butuhkan klien 2.
otot
b.d 2. Kekuatan otot menelan
Agar
Identifikasi status nutrisi intoleransi makanan
pengunyah Nutrisi
Observasi :
1.
hasil : 1. Kekuatan
di tangani
Agar
kita
dapat
mengetahui alergi klien 3.
Identifikasi yang disukai
makanan
3.
Agar
klien
memenuhi
nutrisi
dapat dan
34
ketidakmampuan makanan, mencerna
menelan 3. Nyeri abdomen
ketidakmampuan 4. Nafsu makan makanan,
cairan 4.
faktor
Identifikasi
kebutuhan
4.
kalori dan jenis nutrien
jenis nutrient pada klien
kenyang setelah makan, nyeri nafsu
makan
kitabisa
mengetahui kalori dan
psikologis (stress) d.d Cepat abdomen,
Agar
5. 5.
Identifikasi penggunanan
menurun
perlunya
Agar dapat membantu klien untuk makan dan
selang
minum
nasogastrik 6.
Monitor asupan makanan
6.
Untuk
mengontrol
asupan makanan klien 7.
Definisi
Monitor berat badan
7.
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhu
kebutuhan
metabolism
badan klien 8.
Monitor
hasil
8.
makanan 2. Ketidakmampuan mencerna
Terapeutik : 9.
Sajikan makanan secara
mengetahui
klien
laboratorium menelan
Untuk
pemeriksaan lebih lanjut
pemeriksaan
Penyebab 1. Ketidakmampuan
Untuk mengontrol berat
Terapeutik : 9.
Agar klien memiliki
35
makanan 3. Faktor
menarik dan suhu yang psikologis
(mis,
stress, keenggangan untuk makan)
Subjektif
10. Berikan makanan tinggi
11. Anjurkan posisi duduk,
11. Untuk
Objektif
yang
diprogramkan badan 10%
menghindari kekakuan
tubuh 12. Agar
klien
dapat
mengatur keseimbangan
dibawah
tubuh Kolaborasi :
Kolaborasi :
13. Kolaborasi
pemberian
Gejala dan Tanda Minor
medikasi sebelum makan
Subjektif
(mis, pereda nyeri) kenyang
dan
menurun
rentang ideal
1. Cepat
nutrisi
terjadinya diet
dapat
protein Edukasi :
12. Ajarkan
klien
memenuhi
Edukasi : jika mampu
(tidak tersedia)
minimal
10. Agar
kalori dan tinggi protein
Gejala dan Tanda Mayor
1. Berat
sesuai
selera makan
setelah
makan
14. Kolaborasikan ahli
gizi
13. Agar
aman
untuk
diberikan pada pasien 14. Untuk mengetahui gizi
dengan untuk
2. Nyeri abdomen
menentukan
3. Nafsu makan menurun
kalori dan jenis nutrien
dan
nutrisi
yang
di
butuhkan klien
jumlah
36
Objektif
yang dibutuhkan.
Kondisi Klinis 6.
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
jam,
Kategori : Fisiologis :
Aktivitas/Istirahat
Toleransi
melakukan aktivitas sehari-hari. Penyebab :
dan
antara
kebutuhan
1.
Identifikasi
gangguan
fungsi
kriteria hasi :
mengakibatkan kelelahan
1.
Frekuensi nadi
2.
Kemudahan melakukan
Ketidakcukupan energi untuk
suplai
masalah
Observasi :
Aktivitas Meningkat dengan
Definisi :
1. Ketidakseimbangan
Manajemen Energi
keperawatan selama 3x24 Observasi :
Intoleransi Aktivitas b.d
Subkategori
Setelah dilakukan tindakan
2. dalam
tubuh
yang
Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas
keadaan
pasien
yang
mengakibatkan kelelahan 2. Agar
dapat fisik
dapat dan
emosional Terapeutik :
3.
Keluhan lelah
3.
4.
Dispnea saat aktivitas
nyaman
5.
Dispnea
stimulus (mis. cahaya,
setelah
aktivitas Perasaan lemah
mengetahui
mengetahui
sehari-hari
6.
1. Untuk
Sediakan
Terapeutik : lingkungan dan
rendah
suara, kunjungan) 4.
Berikan
3. Untuk
memenuhi
kebutuhan pasien 4. Agar pasien nyaman di lakukan distraksi
aktivitas Edukasi :
37
oksigen
7.
Tekanan darah
distraksi
yang 5.
2. Tirah baring
8.
Frekuensi napas
menenangkan
6.
Agar pasien nyaman Agar
pasien
dapat
3. Kelemahan
Edukasi :
mengetahui gejala yang
4. Imobilitas
5.
Anjurkan tirah baring
di alami
5. Gaya hidup monoton
6.
Anjurkan
Agar
menghubungi 7.
perawat jika tanda dan Gejala Tanda Mayor
gejala
kelelahan
7.
untuk
Objektif
kelelahan
1. Frekuensi meningkat
jantung >20%
dari
kondisi istirahat Gejala Tanda Minor
beraktivitas
8.
pasien
dapat
memenuhi gizi yang baik
Kolaborasi : 8.
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang
meningkatkan
cara Observasi : asupan 1.
makanan Terapi Aktivitas
Agar
dapat
mgetahui
aktifitas 2.
saat/setelah
Agar
mengurangi
Subjektif 1. Dispnea
mgurangi kelelahan
Ajarkan strategi koping
1. Mengeluh lemah
dapat
tidak Kaloborasi :
berkurang
Subjektif
pasien
Agar
kita
dapat
mngetahu sampai dmna partisipasi pasien
38
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
Observasi : 1.
3. Merasa lemah Objektif 1. Tekanan
2. darah
berubah
>20% dari kondisi istirahat 2. Gambaran menunjukkan
EKG aritmia
Agar
aktivitas
kebutuhan fisik klien
Identifikasi kemampuan 4.
Agar dapat memenuhi
berpartisipasi
kebutuhan pasien
4. Penyakit katup jantung
klien
teratur
Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis.
mobilisasi,
4.
Kondisi Klinis Terkait
3. Penyakit jantung koroner
Agar
3.
melatih
dapat dengan
ambulasi, Edukasi : dan
6. Agar
pasien
dapat
perawatan diri), sesuai
mengetahui
kebutuhan
yang akan di lakukan
Fasilitasi pengganti
2. Gagal jantung kongestif
5.
melakukan
menunjukkan iskemia
1. Anemia
dalam
dapat
Terapeutik :
EKG
4. Sianosis
Identifikasi defisit tingkat 3.
aktivitas tertentu
saat/setelah aktivitas 3. Gambaran
Terapeutik :
aktivitas saat
aktivitas
7. Untuk memenuhi terapi pasien
mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak 5.
Jadwalkan
aktivitas
dalam rutinitas seharihari.
39
5. Aritmia
Edukasi :
6. Penyakit
paru
obstruktif
6.
kronis (PPOK)
aktivitas yang dipilih
7. Gangguan metabolik
7.
Gangguan muskuloskeletal 7.
Ajarkan cara melakukan Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai Manajemen Nyeri
Nyeri Akut (D.0077)
Setelah dilakukan intervensi
Kategori: Psikologis
keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
Subkategori:
Nyeri
dan jam, masalah Tingkat Nyeri
kenyamanan
Menurun
dengan
kriteria
1. Untuk mengetahui keadaan
1. Identifikasi karakteristik,
Nyeri Akut b.d agen pencedera hasil :
frekuensi,
fisiologis
intensitas nyeri
(mis,
inflamasi, 1. Keluhan nyeri
iskemia) d.d mengeluh nyeri, 2. Meringis tampak
meringis,
napas berubah, nafsu makan
umum klien dan untuk
durasi,
mengetahui secara lebih
kualitas,
2. Identifikasi skala nyeri
jelas nyeri yang dirasakan 2. Untuk mengetahui nyeri yang
3. Identifikasi respon nyeri non verbal 4. Identifikasi
dirasakan
sehingga dalam
faktor
memperberat Definisi
lokasi,
gelisah, 3. Gelisah
frekuensi nadi meningkat, pola 4. Kesulitan tidur berubah.
Observasi :
memperingan nyeri
yang
klien
memudahkan melakukan
intervensi
dan 3. Untuk memonitor ekspresi wajah klien saat nyeri
40
Pengalaman emosional dengan
sensorik yang
kerusakan
atau
berkaitan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
5. Identifikasi dan
pengetahuan
keyakinan
tentang 4. Agar dapat memberikan
nyeri
tindakan keperawatan yang
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7. Monitor
terjadi
efek
tepat
sesui
dengan
manajemen nyeri
samping 5. Untuk
penggunaan analgetik
dari 3 bulan.
melihat
samping
dari
efek
analgesik
tersebut 6. Karena saat nyeri kualitas hidup jadi terganggu dan
Penyebab 1. Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 1. Mengeluh nyeri Objektif 1. Tampak meringis
tidak nyaman melakukan aktivitas
Terapeutik : 8. Berikan nonfarmakologis
teknik untuk
mengurangi rasa nyeri 9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 10. Fasilitasi istrahat dan tidur
7. Agar tidak menyebabkan efek samping yang berat. Terapeutik : 8. Untuk
mengatasi
dan
mengatasi nyeri klien 9. Agar suhu ruangan dapat terjaga dengan baik demi
41
2. Gelisah 3. Frekuensi nadi meningkat
11. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri
dalam 10. Agar
pemilihan Gejala dan Tanda Minor
strategi
meredakan nyeri Edukasi :
Objektif
12. Jelaskan
1. Tekanan darah meningkat
periode,
2. Pola napas berubah
nyeri
Kondisi Klinis Terkait 1. Infeksi
komplikasi 11. Agar
(tidak tersedia)
penyebab, dan
pemicu
saat
merasakan
karena
tepat
dalam pemilihan strategi nyeri Edukasi :
strategi 12. Agar
meredakan nyeri memonitor menggunakan
analgetik secara tepat 16. Ajarkan nonfarmakalogis
pasien
mengetahui
nyeri secara mandiri 15. Anjurkan
terjadi
pada
klien
nyaman,
13. Jelaskan 14. Anjurkan
tidak
meredahkan nyeri
Subjektif
3. Nafsu makan menurun
kenyamana klien
teknik
penyebab
terjadinya nyeri tersebut 13. Agar
nyeri
dapat
hilangkan
di
meskipun
tanpa menggunakan obat tertentu
untuk 14. Agar
mengurangi rasa nyeri
dapat
pasien
mengukur
dapat nyerinya
sendiri
42
15. Anageltik
diberikan
untuk
membantu
menghambat
stimulus
nyeri ke pusat presepsi nyeri di orteks serebri sehingga
nyeri
dapat
berkurang Kolaborasi : 17. Kolaborasi
16. Untuk pemberian
mengatasi
dan
menghilangkan rasa nyeri
analgetik, jika perlu Kolaborasi : 17. Pengunaan yang
anagelsik
berlebihan
dapat
menutupi gejala. 8.
Gangguan
Eliminasi
Urin Setelah dilakukan tindakan
(D.0040)
keperawatan selama 3x24
Gangguan eliminasi urin b.d
jam,
Kategori : Fisiologis
Urin
Subkategori : Eliminasi
kriteria hasil :
masalah Membaik
Manajemen Eliminasi Urin
Eliminasi Observasi : dengan 1.
Observasi :
Monitor eliminasi urin 1. Agar (mis.
frekuensi,
dapat
mengetahui
jenis penyakit
43
Definisi :
1.
Disfungsi eliminasi urin. 2.
1. Efek tindakan medis dan ginjal,
(mis.
operasi
berkemih
konsistensi,
(urgensi)
Penyebab : diagnostik
Desakan Distensi
volume, dan warna) kandung Terapeutik :
kemih
2.
operasi 3.
Berkemih tidak tuntas
saluran
(hesistancy)
kemih, anestesi, dan obat- 4.
Urin
obatan)
(dribbling)
aroma, Terapeutik
Catat waktu-waktu dan 2. Untuk mengetahui berapa haluaran berkemih
3. menetes
lama klien berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
4.
Ambil
3. Agar
tidak
berlibihan
asupan cairan sampel
urine 4. Untuk
mengetahui
Gejala Tanda Mayor
5.
Nokturia
tengah (midstream) atau
tindakan medis yg akan di
Subjektif
6.
Frekuensi BAK
kultur
berikan
-
Edukasi :
Edukasi :
Objektif
5.
1. Distensi kandung kemih
Ajarkan asupan
mengukur 5. Agar cairan
dan
haluaran urin Gejala Tanda Minor
mengetahui
asupan cairan 6. Agar
klien
dapat
Ajarkan mengenali tanda
mengtahui waktu unutk
Subjektif
berkemih dan waktu yang
berkemih yang tepat
(tidak tersedia)
tepat untuk berkemih
Objektif (tidak tersedia)
6.
dapat
7.
Anjurkan minum yang
7. Agar dapat melancarkan berkemih
cukup, jika tidak ada
44
kontraindikasi Kondisi Klinis Terkait
Kolaborasi :
-
8.
Kolaborasi
Kaloborasi : 8. Agar pemberian
dapat
mengetahui
cara penggunaan obat
obat supositoria uretra, 9.
Gangguan
Integritas Setelah dilakukan tindakan
Kulit/Jaringan (D.0192) Gangguan
keperawatan selama 3x24 Observasi :
integritas
kulit/jaringan b.d Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan Proteksi Definisi : Kerusakan dan/atau jaringan kornea,
kulit epidermis) (membran
fasia,
otot,
jika perlu Perawatan Integritas Kulit
(dermis atau mukosa, tendon,
1.
Observasi :
jam,
masalah
Integritas
Identifikasi
penyebab
Kulit
dan
Jaringan
gangguan integritas kulit
Meningkat dengan kriteria
(mis. perubahan sirkulasi,
hasil :
perubahan status nutrisi,
1.
Kerusakan jaringan
penurunan
2.
Kerusakan lapisan kulit
suhu lingkungan ekstrem,
3.
Kemerahan
penurunan mobilitas)
1. Agar dapat mengetahui gangguan integritas kulit
kelembaban,
Terapeutik :
Terapeutik :
2.
2. Untuk
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3.
Gunakan
memenuhi
kebutuhan pasien produk
berbahan petrolium atau
3. Agar klien tdak terjadi iritasi kulit
45
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
minyak pada kulit kering 4.
Penyebab :
Objektif 1. Kerusakan jaringan dan/atau
5.
Objektif
hipoalergik
pada
Hindari produk berbahan
5. Agar tidak terjadi iritasi pada kulit
kering Edukasi :
Edukasi :
6.
6. Agar tidak terjadi iritasi
Anjurkan menggunakan pelembab
7.
pada kulit
Anjurkan minum air yang cukup
8.
Subjektif
ringan/alami
dasar alkohol pada kulit
lapisan kulit
Gejala Tanda Minor
berbahan
kebutuhan pasien
kulit sensitif
Subjektif (tidak tersedia)
produk
dan
1. Perubahan sirkulasi Gejala Tanda Mayor
Gunakan
4. Agar dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
9.
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
10. Anjurkan
7. Agar dapat memenuhi
menghindari
terpapar suhu ekstrem
8. Agar dapat meningkatkan nutrisi 9. Untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi 10. Agar dapat menghindari kerusakan kulit
46
1. Nyeri 2. Perdarahan 3. Kemerahan Kondisi Klinis Terkait 10. Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Hipertermia
(mis, infeksi) d.d suhu tubuh di keperawatan selama 3 x 24 Observasi : atas nilai normal, takikardi, jam, takipnea.
Termoregulasi
masalah 1. Identifikasi membaik
dengan kriteria hasil : Hipertermi (D.0130)
1. Menggigil
Kategori: Lingkungan
2. Pucat
Observasi : penyebab 1.
hipertermia 2. Monitor suhu tubuh
4. Takipnea
2.
3. Monitor kadar elektrolit
3.
mencegah
Untuk memantau kadar elektrolit pada tubuh
4. Monitor keluaran urine
4.
Untuk mengetahui urine cairan yang keluar dan
Definisi rentang normal tubuh.
Untuk terjadinya syok
5. Bradikardi Suhu tubuh meningkat diatas
mengetahui
sumber penyebab nyeri
Subkategori: Keamanan dan 3. Takikardi proteksi
Untuk
yang masuk 5. Monitor komplikasi akibat 5. hipertermia
Agar
tidak
dehidrasi,
terjadi karena
47
hipertermia Penyebab
dapat
menyebabkan dehidrasi
1. Proses
penyakit
(mis,
infeksi) Gejala dan Tanda Mayor
Terapeutik :
Subjektif
6. Sediakan lingkungan yang 6.
(tidak tersedia)
dingin
Objektif 1. Suhu
Terapeutik : pasien
7. Longgarkan atau lepaskan 7. tubuh
diatas
normal
nilai
Untuk menurunkan suhu
pakaian
Agar pasien tidak merasa kepansan
8. Berikan cairan oral
8.
Untuk
mengurangi
Gejala dan Tanda Minor
dehidrasi yang dialami
Subjektif
pasien
(tidak tersedia)
9. Lakukan
pendinginan 9.
Objektif
eksternal
1. Takikardi
hipotermia atau kompres
2. Takipnea
dingin pada dahi, leher,
3. Kulit terasa hangat
dada, abdomen, aksila) 10.
Hindari
(mis. Selimut
Untuk menurunkan suhu badan pasien
pemberian 10. Untuk menurunkan suhu
48
Kondisi Klinis
antipiretik atau aspirin
tubuh
1. Proses Infeksi Edukasi :
Edukasi :
11. Anjurkan tirah baring
11. Untuk menstabilkan suhu tubuh
Kolaborasi :
Kolaborasi :
12. Kolaborasi cairan
dan
pemberian elektrolit
intravena, jika perlu
12. Untuk dehidrasi
mengatasi yang
terjadi
akibat peningkatan suhu tubuh
49
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO
TANGGAL & JAM
DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN 1.
Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dipsnea,
kelelahan,
edema,
ortopnea) 2.
Memonitor saturasi oksigen
3.
Memonitor
tekanan
darah 4. 1
12 Mei 2020
Penurunan Curah
(08.00)
Jantung
Memonitor tekanan daran dan frekuensi nadi sebelum
dan
sesudah
aktivitas 5.
Memposisikan pasien semi-fowler
atau
fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 6.
Mengajurkan beraktivitas
fisik
sesuai
toleransi 7.
Mengajurkan beraaktivitas fisik secara
2
12 Mei 2020 (11.00)
Pola Napas Tidak Efektif
bertahap 1. Memeriksa
indikasi
ventilator mekanik 2. Memonitor efek negatif ventilator
50
TTD
3. Memonitor
gejala
peningkatan pernapasan (peningkatan
denyut
jantung atau pernapasan, peningkatan
tekanan
darah,
diaforesis,
perubahan status mental) 4. Mengatur posisi kepala 45 - 60o 5. Mereeposisi
pasien
setiap 2 jam 6. Menyiapkan
bag-valve
mask di samping tempat tidur
untuk
malfungsi
antisipasi
mesin
memberikan untuk
dan media
berkomunikasi
(kertas, pulpen) 7. Mendokumentasikan respon 3
12 Mei 2020
Bersihan Jalan Tidak
(14.00)
Efektif
1.
terhadap
ventilator Memonitor
tanda-tanda
kelelahan
otot
pernapasan 2.
Memposisikan
pasien
semi
(35-45
fowler
derajat) 3.
Melaakukan pengisapan jalan napas
4.
Menggunakan relaksasi
51
teknik
5.
Memberikan
dukungan
psikologis 6.
Mengkolaborasi pemberian
obat
yang
meningkatkan kepatenan jalan 4
12 Mei 2020
Defisit Nutrisi
(17.00)
napas
dan
pertukaran gas. 1. Mengidentifikasi status nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai 4. Memonitor asupan makanan 5. Memonitor berat badan 6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah
kalori dan jenis nutrien 5
13 Mei 2020 (08.00)
Gangguan Eliminasi Urin
yang dibutuhkan. 1. Memonitor eliminasi urin
(mis.
frekuensi,
konsistensi,
aroma,
volume, dan warna) 2. Mencatat
waktu-waktu
dan haluaran berkemih 3. Mengajarkan tanda dan
52
gejala
infeksi
saluran
kemih 4. Mengajarkan mengukur asupan
cairan
dan
haluaran urine 5. Menganjurkan
minum
yang cukup, jika tidak 6
13 Mei 2020
Gangguan Integritas
(11.00)
Kulit
ada kontraindikasi 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 2. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif 3. Menghindar produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering 4. Menganjurkan penggunaan pelembab (mis.lotion, serum) 5. Menganjurkan minum air yang cukup 6. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
7
13 Mei 2020 (14.00)
Intoleran Aktivitas
secukupnya 1. Memonitor pola dan jam tidur 2. Menyediakan lingkungan nyaman
53
yang
3. Menganjurkan
tirah
baring 4. Menganjurkan melakukan 8
13 Mei 2020
Nyeri Akut
(17.00)
aktivitas
secara bertahap 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi
skala
nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 6. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri 7. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 8. Mengajarkan
teknik
nonfarmakalogis
untuk
mengurangi rasa nyeri 9. Mengkolaborasi 9
14 Mei 2020
Hipertermia
pemberian analgetik. 1. Memonitor suhu tubuh
54
(08.00)
2. Menyediakan lingkungan yang dingin 3. Melonggarkan
atau
lepaskan pakaian 4. Memerikan cairan oral 5. Mengkolaborasi pemberian 10.
14 Mei 2020
Risiko Syok
cairan
dan
elektrolit intravena 1. Memonitor status
(11.00)
oksigenasi 2.
Memonitor status cairan
3.
Memonitor
tingkat
kesadaran dan respon pupil 4.
Memberikan
oksigen
untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% 5.
Melakukan pemasangan jalur IV jika diperlukan.
3.5 EVALUASI NO
TANGGAL
DIAGNOSIS
CATATAN
KEPERAWATAN
PERKEMBANGAN S : Klien merasa tidak sesak
TTD
lagi 1
12 Mei 2020
Penurunan Curah Jantung
O : Klien tampak bisa bernapas normal A : Masalah teratasi.
2
12 Mei 2020
Pola Napas Tidak Efektif
P : Intervensi dihentikan. S : Klien merasa tidak sesak 55
lagi O : Klien tampak bisa bernapas normal A : Masalah teratasi. 3
12 Mei 2020
Bersihan Jalan Napas
P : Intervensi dihentikan. S : Klien merasa rileks,
Tidak Efektif
tidak ada lendir atau sputum O : Klien tampak bisa bernapas normal A : Masalah teratasi.
4
12 Mei 2020
Defisit Nutrisi
P : Intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan napsu makan
sudah
membaik/sudah
kembali
seperti biasanya O : Klien tidak mual muntah A : Masalah teratasi. 5
13 Mei 2020
P : Intervensi dihentikan. Gangguan Eliminasi Urin S : Klien mengatakan sudah bisa BAK dengan normal O : Klien tampak membaik A : Masalah teratasi.
6
13 Mei 2020
Gangguan Integritas Kulit
P : Intervensi dihentikan. S : Klien tampak membaik O : Klien merasa nyaman dengan
berkurangnya
bintik-bintik merah dikulit. A : Masalah teratasi. 7
13 Mei 2020
Intoleransi Aktifitas
P : Intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan tidak merasa lemah / capek. O : Klien tampak berenergi.
56
A : Masalah teratasi. 8
13 Mei 2020
Nyeri Akut
P : Intervensi dihentikan. S : Klien merasa nyaman dengan berkurangnya nyeri setalah melakukan terapi nyeri. O : Klien mampu mengatasi rasa nyeri A : Masalah teratasi.
9
14 Mei 2020
Hipertermia
P : Intervensi dihentikan. S : Klien merasa nyaman O : Suhu tubuh klien menurun A : Masalah teratasi.
10
14 Mei 2020
Risiko Syok
P : Intervensi dihentikan. S : Klien merasa nyaman dengan tubuhnya O : Tidak ditemukan tandatandak infeksi A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan
57
BAB IV PENUTUP 4.1 KESIMPULAN Endokarditis merupakan peradangan pada katub dan permukaan jantung. Endokarditis bisa bersifat endokarditis infeksi dan endokarditis rematik. Penyebab terjadinya endokarditis rematik disakibatkan langsung oleh demam rematik yang merupakan penyakit sistemik karena infeksi streptokokus. Sedangkan endokarditis infeksi (endokarditis bakterial) adalah infeksi yang disebabkan oleh invasi langsung bakteri atau jenis organisme lain, sehingga menyebabkan deformitas bilah katup. Endokarditis tidak dapat dideteksi secara dini, penyakit ini sering terdeteksi pada level yang lebih parah. Intervensi yang dapat dilakukan dengan pengobatan Daptomycin untuk mencegah perkembangan bakteri streptococcus untuk menghindari vegetasi yang lebih parah. 4.2 SARAN Perlu adanya identifikasi khusus dalam mendeteksi penyakit endokarditis, dikarenakan gejala yang muncul pada endokarditis hampir sama dengan penyakit yang lain. Dan apabila tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan hal yang fatal. Perawat hendaknya selalu menjalin hubungan kerjasama yang baik atau kolaborasi terhadapa pengobatan pasien endokarditis agar tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
58
DAFTAR PUSTAKA Black & Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah – Manejemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan Edisi 8 Buku 2. Singapore: Elsevier. Dianne,2015.
Pengantar
asuhan
keperawatan
dengan
gangguan
sistem
kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika. Hal 210-215 Muttaqin Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika. Hal:130 PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
59
