Form Asesmen Awal Medis Rawat Inap [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN ANAK ANAMNESIS Keluhan Utama



Nama



:



L/P



No. RM :



Tgl. Lahir : Tgl. : .................................... Jam : ..............



:



Riwayat Penyakit Sekarang :



RESIKO CEDERA / JATUH Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ................................ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ....................................................... STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan mobilisasi Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............................. RIWAYAT IMMUNISASI Immunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis



alat bantu jalan, sebutkan .....................



Dasar



Ulangan



KEADAAN KESEHATAN Ayah : .......................................................................................................................... Ibu : .......................................................................................................................... Saudara : ......................................................................................................................... Orang yang serumah : ......................................................................................................................... PERKEMBANGAN Berbalik : .............................................. Bicara 1 kata Duduk tanpa bantuan : ............................................. Bicara 1 kalimat Duduk tanpa pegangan : ............................................. Membaca Berjalan 1 tangan dipegang : ......................................... Menulis Berjalan tanpa dipegang : ......................................... Sekolah Lain-lain : ................................................... MAKANAN UMUR 0 – 6 bulan 6 – 10 bulan 10 – 12 bulan 12 bulan sekarang



JENIS MAKANAN



PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI Campak Diare Batuk rejan Demam Tyfoid TBC Kuning Difteri Cacingan Tetanus Kejang



: ...................................... : ....................................... : ....................................... : ....................................... : .......................................



KUANTITAS



KUALITAS



Bengek Eksim Kaligata Sakit tenggorokan .............................................



PEMERIKSAAN FISIK : A. Pengukuran Umur : ..................... hr / bln / thn Berat badan : ..................... kg Panjang / Tinggi* badan : ................ cm Lingkar kepala : ..................... cm (................ % standar BB/U) Lingkar dada : ..................... cm (................ % standar PB-TB/U) Lingkar lengan atas : ..................... cm (................ % standar BB/TB) Status gizi : ................................................................................. ( Z score ) ................................................................................. ( CDC 2000 ) Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-1



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN ANAK (2)



Nama : L/P Tgl. Lahir :



No. RM :



B. Keadaan UMUM Keadaan sakit : tampak tidak sakit sakit ringan sakit berat Kesadaran : ....................................................................................(E..........V..........M..........) Tanda vital : TD : ............. mmHg Nadi : ....... x/mnt Suhu : ........ C RR : ........ x/mnt Sesak : PCH ................................................ Retraksi ......................................................... Ikterus : neonatus ( Kramer .........................), Anak ............................................................. Edema : pitting edema ................................... Anasarka ....................................................... Dehidrasi : tanpa dehidrasi dehidrasi ringan / sedang dehidrasi berat Anemia : .................................................................................................................................. Kejang : tidak Ya, lokal/umum * tonik / klonik * C. Keadaan KHUSUS 1. Rambut Kuku Kulit Kelj. Getah bening 2. Kepala Mata Pupil THT Hidung Tenggorokan Tonsil Pharynx Bibir Gigi Gusi Lidah Langit-langit Telinga 3. Leher Kelenjar Thyroid Kelj. Getah bening Tekanan vena Kaku kuduk Lain-lain



: ............................................................................................................................. : ............................................................................................................................. : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................. : ............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. : : ............................................................................................................................ : ........................................................................................................................... : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : ................................................................................................................................ : ................................................................................................................................ : ................................................................................................................................ : ................................................................................................................................ : ................................................................................................................................ : ............................................................................................................................... : : ................................................................................................................................. : ................................................................................................................................. : ................................................................................................................................. : ................................................................................................................................. : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................



THORAX a. Dinding dada / Paru Depan 1. Inspeksi : ................................................. 2. Palpasi : ................................................. 3. Perkusi : .................................................. 4. Auskultasi : .................................................. b. Jantung 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi



: ........................................................... : ............................................................. : ............................................................. : .............................................................



ABDOMEN 1. Inspeksi 2. Palpasi - Hepar - Lien - Ginjal 3. Perkusi 4. Auskultasi



: .............................................................. : : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : ............................................................. : ..............................................................



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-2



Belakang 1. Inspeksi : ........................................................ 2. Palpasi : ........................................................ 3. Perkusi : ........................................................ 4. Auskultasi : .........................................................



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Nama



ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN ANAK (3)



:



L/P No. RM :



Tgl. Lahir :



GENITALIA - Jenis kelamin : laki-laki / perempuan * - Kelainan : .......................................................................................................................................... - Maturitas sex : .......................................................................................................................................... ANGGOTA GERAK - Atas # Sendi # Otot - Bawah # Sendi # Otot



: ....................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................



STATU LOKALIS



:



: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................



DIAGNOSA KERJA



:



DIAGNOSIS BANDING



:



PEMERIKSAAN PENUNJANG



:



PENGOBATAN DAN TINDAKAN :



DISCHARGE PLANNING : 1. Rencana Dirawat : 2. Perawatan Lanjutan :



dirawat ...... hari



Tidak dapat diperkirakan



Perlu bantuan paramedis (homecare) Tidak perlu bantuan paramedis (homecare) Kontrol rawat jalan ke .....................................



Tgl. .................................. Jam .................... (selesai asesmen ) Dokter yang memeriksa



(..........................................)



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-3



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN DEWASA



Nama



:



Tgl. Lahir :



L/P



No. RM :



ANAMNESIS Keluhan Utama



Tgl. : .................................... Jam : .............. :



Riwayat Penyakit Sekarang :



Riwayat Penyakit Dahulu :



Riwayat Penyakit dalam Keluarga :



Riwayat Pekerjaan :



Status Sosial :



Status Ekonomi :



Status Kejiwaan & Kebiasaan :



SKALA NYERI



Nyeri kronis



Lokasi ..............................



Nyeri akut



Lokasi ...............................



Nyeri Hilang Minum obat



Istirahat



Intensitas, istirahat ........................................../10 Aktivitas ........................................................../10 Intensitas, istirahat ........................................../10 Aktivitas ........................................................../10



Mendengar musik



Ubah posisi tidur



Lain-lain : ........................



RESIKO CEDERA / JATUH Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning SKRINING GIZI No. DESKRIPSI JAWABAN 1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih Ya Tidak dari 5% pada bulan terakhir 2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak 3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi Ya Tidak intensif) Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).



PEMERIKSAAN FISIK : - Kesadaran : ..............................................



- Suhu



: .............. ºC : ............ x/mnt



- Tensi



: .............. mmHg



- RR



- Nadi



: .............. x/mnt



- Status Gizi : ..........................................



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-1



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN



ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN DEWASA



Nama



:



L/P



No. RM :



Tgl. Lahir :



Normal



Jika Tidak Normal, Jelaskan



Kepala Mata THT Mulut Leher Jantung Paru-paru Dada & Payudara Perut Urogenital Anggota Gerak Status Neurologis Muskuloskeletal STATUS LOKALIS : (sesuai bidang spesialis masing-masing)



PEMERIKSAAN PENUNJANG :



DIAGNOSA KERJA :



DIAGNOSA BANDING :



PENGOBATAN :



DISCHARGE PLANNING : 1. Rencana Dirawat : 2. Perawatan Lanjutan :



dirawat ...... hari



Tidak dapat diperkirakan



Perlu bantuan paramedis (homecare) Tidak perlu bantuan paramedis (homecare) Kontrol rawat jalan



_________________________ Tanda tangan & nama lengkap dokter



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-1



Tanggal : ............................. Jam : ..............



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN AWAL MEDIS OBSTETRI & GINEKOLOGI ANAMNESIS Keluhan Utama



Tanggal Lahir



:



L/P



No. RM :



Tgl. Lahir : Tgl. : ................................... Jam : ................



:



Riwayat OBSTETRI : - Menarche umur : - HPHT : - Umur kehamilan : - Riwayat KB :



No.



Nama



........... tahun ................................. ................................. ..................................



Jenis Kelamin



Usia Kehamilan



- Siklus : .......... hari - HPL : ................................. - Hamil ke : G..... P..... A.....



Jenis Persalinan



Tempat & Penolong



BB & PB



- Lama : .......... hari



ASI Exklusif



Keterangan



Riwayat Ginekologi :



Riwayat Penyakit Lain-lain :



Pernah dirawat :



Tidak



Ya,



Kapan : .......................... Di mana : .........................................



SKALA NYERI



Nyeri kronis



Lokasi ..............................



Nyeri akut



Lokasi ...............................



Nyeri Hilang Minum obat



Istirahat



Intensitas, istirahat ........................................../10 Aktivitas ........................................................../10 Intensitas, istirahat ........................................../10 Aktivitas ........................................................../10



Mendengar musik



Ubah posisi tidur



Lain-lain : ........................



RESIKO CEDERA / JATUH Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning SKRINING GIZI No. DESKRIPSI JAWABAN 1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan / tidak Ya Tidak diinginkan lebih dari 5% pada bulan terakhir 2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak 3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi intensif) Ya Tidak Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif). PEMERIKSAAN FISIK : - Kesadaran : .............................................. - Tensi : .............. mmHg - Nadi : .............. x/mnt - BB : ............. kg



-



Suhu : ............ ºC RR : ............ x/mnt Status Gizi : .......................................... TB : ............ cm



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-1



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN AWAL MEDIS OBSTETRI & GINEKOLOGI (2) KEPALA Kelopak mata Konjungtiva Sklera Lain-lain JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: : : :



: : : :



Nama



............................................... ............................................... ............................................... ...............................................



PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspeksi Inspekulo : Hymen : ............................... Liang Vagina : ................................ OUE : ................................ Mukosa Portio : .............................. Fluksus : .................................



L/P



Tgl. Lahir :



................................ ................................ ................................ ................................



PEMERIKSAAN OBSTETRI PERUT TFU : .............. cm TBJ : ............. g Leopold I : ......................... II : ......................... III : ......................... IV : ......................... DJJ : ............ x/mnt



:



PAYUDARA Puting ASI Kebersihan Lain-lain



: : : :



................................ ............................... ................................ ................................



PARU-PARU Inspeksi : ............................................... Palpasi : ............................................... Perkusi : ............................................... Auskultasi : ...............................................



PERIKSA DALAM Pembukaan : .............................. Portio : .............................. KK : .............................. Presentasi : .............................. Hodge : ..............................



Palpasi OUE : ............................................ Adnexa : ............................................ Parametrium : ............................................ Korpus Uteri : ............................................ Vesika Urinaria : ......................................... Kavum Douglassi : ....................................



USG :



PEMERIKSAAN PENUNJANG :



DIAGNOSA KERJA :



DIAGNOSA BANDING :



PENGOBATAN & TINDAKAN :



REKONSILIASI OBAT :



DISCHARGE PLANNING : 1. Rencana Dirawat : 2.



Perawatan Lanjutan :



Perut



dirawat ...... hari



Tidak dapat diperkirakan



Perlu bantuan paramedis (homecare) Tidak perlu bantuan paramedis (homecare) Kontrol rawat jalan



No. RM :



_________________________ Tanda tangan & nama lengkap dokter



Tanggal : ............................... Jam : ..............



Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3e-2



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN ICU ANAMNESIS Keluhan Utama



Nama



:



L/P No. RM :



Tgl. Lahir : Tgl. : ......................................



Jam : ..................



:



Riwayat Penyakit Sekarang (Lengkap) :



Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat : Tidak Ya Kapan : .......................................... di ......................................... Diagnosis : ....................................... PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum : ................................................... Kesadaran : .................................................... Kesan sakit : ........................................... Tanda vital : ................................................... TD : .................. mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ............. C RR : .......... x/mnt BB : ............ kg TB : .............. cm Status Gizi : .......................................... STATUS PSIKOLOGIS Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain, sebutkan ............................................................................. STATUS MENTAL Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan : ......................................................................................................... Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ............................................................................. SOSIAL Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya .......................................................................................... Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : .............................................................................................................................................. Hubungan : .............................................................................................................................................. Telepon : .............................................................................................................................................. STATUS SPIRITUAL Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ................................................................................ Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ................................................................................. SKRINING GIZI No DESKRIPSI JAWABAN 1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada Ya Tidak bulan terakhir 2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak 3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif). RESIKO CEDERA / JATUH Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh



Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh (kuning)



KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ................................. Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ................................................................... STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan mobilisasi Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............. ...................



alat bantu jalan, sebutkan ............................



Pasien dinilai Nyeri bila skor ≥ 3 IDIKATOR Expresi wajah



DESKRIPSI Tidak ada ketegangan otot yang tampak, Mengernyitkan dahi, tegang otot sekitar bola mata, Semua gerakan wajah ditambah kelopak mata yang menutup dengan erat



Relaks, netral Tegang Mengernyit



SKOR 0 1 2



Gerakan tubuh



Tidak bergerak sama sekali Lambat, bergerak berhati-hati menyentuh bagian yang sakit, mencari perhatian lewat pergerakan Mencabut ETT, berusaha untuk duduk, tidak menuruti perintah, agresif, mencoba turun dari tempat tidur Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



Tidak bergerak Proteksi



0 1



Gelisah



2



RM 3f-1



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Nama



ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN ICU (2) IDIKATOR Tegangan otot Evaluasi dengan fleksi pasif dan extensi extremitas atas Keselarasan dengan ventilator (pasien terintubasi)



:



L/P No. RM :



Tgl. Lahir :



DESKRIPSI Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif Ada tahanan terhadap gerakan pasif Tahanan kuat terhadap gerakan pasif Alarm tidak menyala, ventilasi tenang Alarm menyala, tapi berhenti spontan



ATAU



Alarm sering menyala, ventilasi terganggu, tidak sinkron dengan ventilator



Pasien yang dapat bersuara/pasien yang sudah terextubasi



Berbicara dengan suara yang normal/tanpa suara Mendesah Menangis, terisak



Relaks Tegang, kaku Sangat tegang/kaku



1 2



Dapat mentoleransi ventilator Batuk tapi masih bisa mentoleransi



0



Melawan ventilator



2



Berbicara normal



0



Mendesah Menangis, terisak



1 2



TOTAL, RANGE STATUS LOKALIS : 1. Memeriksa jalan nafas a. RR : b. Pola nafas : c. Pergerakan kedua dinding dada 2. Monitoring pernafasan : a. Saturasi Oksigen : b. Terapi Oksigen : 3. Monitoring sirkulasi : a. Heart rate : b. Irama jantung : c. TD : d. Warna tangan & kaki : 4. Menilai kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale) : a. E = Eyes 1 = tidak ada respon 2 = respon terhadap rangsang nyeri



3 = respon terhadap perintah lisan 4= membuka spontan b. M = Motorik 1 = tidak ada respon 2 = respon ekstensi 3 = fleksi abnormal 4 = menarik terhadap rangsang nyeri 5 = terlokasi pada tempat sakit 6 = sesuai perintah c. V = Verbal 1 = tidak ada respon verbal 2 = kata-kata tidak berarti 3 = bicara tidak sesuai 4 = bicara kacau 5 = bicara sesuai / terorientasi



Jumlah skor : 15 = komposmaentis 14 - 11 = apatis 10 – 8 = somnolen < 8 = soporo-coma 5. Pemeriksan pencernaan a. Urine output : b. Balance cairan : c. Ureum : Creatinin : 6. Pemeriksaan endokrin : Gula darah : 7. Pemeriksaan kulit : 8. Temperatur : ............ ºC



PEMERIKSAAN PENUNJANG : DIFFERENSIAL DIAGNOSIS : DIAGNOSA KERJA : PENGOBATAN DAN TINDAKAN : REKONSILIASI OBAT :



DISCHARGE PLANNING : 1. Rencana Dirawat : 2. Perawatan Lanjutan :



SKOR 0



dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan perlu bantuan paramedis (homecare) Tidak perlu bantuan paramedis (homecare) Kontrol rawat jalan



1



Tgl. ............................... Jam ........ (selesai assesmen) DOKTER YANG MEMERIKSA



(.......................................................) Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca



RM 3f-2