Form Audit Cuci Tangan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER



DINAS KESEHATAN UPT.PUSKESMAS WULUHAN Jl. Kartini No. 4 Telp. (0336) 621163 JEMBER Kode Pos 68162 FORMULIR AUDIT CUCI TANGAN UNIT : TANGGAL : OBSERVER: JAM : Opp= opportunity/ keharusan cuci tangan Profesi: Profesi: Jumlah: Jumlah: Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 1 1 3 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 2 3 2 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 3 3 3 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 4 4 3 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 5 5 3 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi 1 Rub 1 2 Air M 2 6 6 3 Tidak 3 4 Gloves 4 5 5



Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves Cuci tangan Rub Air M Tidak Gloves



Profesi: Profesi: Jumlah: Jumlah: Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 1 1 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 2 2 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 3 3 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 4 4 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 5 5 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan 1 Rub 1 Rub 2 Air M 2 Air M 6 6 3 Tidak 3 Tidak 4 Gloves 4 Gloves 5 5