Form Bantu RIKKES Tahap Kedua [PDF]

Citation preview

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP KEDUA ( Penetapan Istithaah Kesehatan ) BIODATA CALON JEMAAH HAJI 1.Tgl. Pemeriksaan



:



…......



2. Tempat Pelaksanaan



:



Rumah Sakit Tgk Chik Ditiro Sigli



3. Nama Dokter



:



…......



4. Nama Jemaah



:



MUHAMMAD NUR…......



5. No. Porsi



:



…......



6. No Paspor



:



…......



8. Tgl. Lahir



:



…......



9. Alamat



:



…......



10.No. HP



:



..........



11. Pendidikan Terakhir



:



..........



12. Pekerjaan



:



..........



13. Status Perkawinan



:



..........



Pas Photo 4 x 6



I. ANAMNESA 1.Keluhan Medis Saat Ini : ......… 2. Riwayat Penyakit



:



Tekanan Darah Tinggi :



Ya / Tidak



Stroke



:



Ya / Tidak



Sakit Jantung



:



Ya / Tidak



Batuk Lama



:



Ya / Tidak



Hemoptoe



:



Ya / Tidak



Asma



:



Ya / Tidak



Hipertiroid



:



Ya / Tidak



Kencing Manis



:



Ya / Tidak



Gastritis



:



Ya / Tidak



Appendisitis



:



Ya / Tidak



Hematuria



:



Ya / Tidak



Urolitiasis



:



Ya / Tidak



Piouri



:



Ya / Tidak



Eksim



:



Ya / Tidak



Alergi



:



Ya / Tidak



Hematochezia



:



Ya / Tidak



Haemorroid



:



Ya / Tidak



Kusta



:



Ya / Tidak



Malaria



:



Ya / Tidak



Epilepsi



:



Ya / Tidak



Keganasan



:



Ya / Tidak



Gangguan Jiwa



:



Ya / Tidak



Tumor



:



Ya / Tidak



CKD / Gagal Ginjal/Cuci Darah : Ya / Tidak



3. Riwayat Kebiasaan Merokok



:



Ya / Tidak



Minum Alkohol



:



Ya / Tidak



Menyalah gunakan Narkoba :



Ya / Tidak



4. Riwayat Penyakit Keluarga Tekanan Darah Tinggi



:



Ya / Tidak



Eksem



:



Ya / Tidak



Stroke



:



Ya / Tidak



Alergi



:



Ya / Tidak



Sakit Jantung



:



Ya / Tidak



Kusta



:



Ya / Tidak



Batuk Lama



:



Ya / Tidak



HIV AIDS



:



Ya / Tidak



Batuk Berdarah



:



Ya / Tidak



Gangguan Jiwa



:



Ya / Tidak



Asma



:



Ya / Tidak



Keganasan



:



Ya / Tidak



Hipertiroid



:



Ya / Tidak



Kencing Manis



:



Ya / Tida



CKD atau Gagal Ginjal



:



Ya / Tidak



II. PEMERIKSAAN FISIK Nadi



: …………. kali/menit



Pernafasan



: ………… kali/menit



Tekanan Darah (Sistol)



: ………..



Tekanan Darah (Distol)



: …………



Suhu



: ………… C



Tinggi Badan



: ………… Cm



Berat Badan



: ………… Kg



Lingkar Pinggang



: ………… Cm



IMT (kg/m2)



: …………



Kekuatan Otot



:( 1 / 2 / 3 / 4 / 5 )



Reflek



: Positif / Negatif



Kepala *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Mata *



: Normal / Abnormal



Keterangan : .................................................



Telinga *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Hidung *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Tenggorokan *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Gigi *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Leher *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Dada *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Paru *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Jantung *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Abdomen *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Anus/Rektum *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Genitalia External *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Ekstremitas Atas *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Ekstremitas Bawah *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Kelenjar Getah Bening *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Kulit Integumentum *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



Kuku *



: Normal / Abnormal



Keterangan : ...............................................



III. PEMERIKSAAN JIWA Demensia *



:



Ada Risiko / Tidak Ada Risiko



Keterangan



:



.....................................................



Gejala Gejala Psikotik *



:



Ada Risiko / Tidak Ada Risiko



Keterangan



:



.....................................................



Episode Depresi *



:



Ada Risiko / Tidak Ada Risiko



Keterangan



:



.....................................................



Episode Manik *



:



Ada Risiko / Tidak Ada Risiko



Keterangan



:



.....................................................



Gangguan Ansietas *



:



Ada Risiko / Tidak Ada Risiko



Keterangan



:



.....................................................



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah Lengkap Golongan Darah



: A / B / AB / O



Kadar Hb



: ……….. g/dL



Hit. Leukosit



: …………mm3



Trombosit



: ………… mm3



Eritrosit



: ………… mm3



Hit. Jenis Leukosit Netrofil : ………… % Hit. Jenis Leukosit Limfosit : ………… % Hit. Jenis Leukosit Monosit : …………% Hit. Jenis Leukosit Eosinofil : ………… % Hit. Jenis Leukosit Basofil



: ………… %



b. Urine Lengkap Warna*



: Kuning muda / Bening / Coklat / Hijau / Biru /Putih / Merah / Hitam



Bau*



: Tidak menyengat /Tajam / Amis / Manis



Kejernihan*



: Jernih / Keruh



Bilirubin*



: Positif / Negatif



Darah Samar*



: Positif / Negatif



Glukosa*



: Positif / Negatif



Protein



: ………… mg/dL



Urobilinogen



: ………… mg/dL



Ph



: …………



Keton



: …………



Sedimen



: …………



Berat Jenis



: …………



c. Kimia Klinik



Asam Urat



: ………….



Kreatinin



: ………… mg/dL



SGOT



: ………… U/L



SGPT



: ………… U/L



LDL



: ……........



Glukosa Puasa



: …………. mg/dL



Ureum



: …………. mg/dL



Kolesterol HDL



: …………. mg/dL



GD2PP



: …………. mg/dL



Kreatinin



: ………… mg/dL



Trigliserida



: ………… mg/dL



d. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan  Serologi TPHA*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



HBsAg*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



VDRL*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



Anti HIV*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



Opiat*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



Canabis*



:



Positif / Negatif / Tdk dilakukan



Lainnya



:



 Napza



 Tes Kehamilan Tanggal tes Kehamilan :



.............................



Hasil tes Kehamilan



:



.............................



Lainnya



:



.............................



 BTA



: .............................



 Feses



: .............................



2. Pemeriksaan Radiologi X Ray Thorax : Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan Radiologi Lainnya



:



Status*



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



Radiologi Lainnya



:



Status*



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



Radiologi Lainnya



:



Status*



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



3. Pemeriksaan EKG EKG



:



Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan



USG*



:



√ / X



Keterangan



:



...............................



Treadmill*



:



√ / X



Keterangan



:



...............................



Lainnya



:



Status



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



Lainnya



:



Status*



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



Lainnya



:



Status*



:



Normal / Abnormal



Keterangan



:



...............................



V. HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS Konsultasi Doker Spesialis



:



VI. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN Kesimpulan pemeriksaan (Rangkuman Abnormalitas/yang khas dari hasil pemeriksaan kesehatan) : ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... : ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................



VII. DIAGNOSIS



KODE



1. ...............................



...................



2. ...............................



...................



3. ...............................



...................



4. ...............................



...................



5. ...............................



...................



VIII. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN 1. Memenuhi syarat Istithaah kesehatan Haji 2. Memenuhi syarat Istithaah kesehatan Haji dengan Pendampingan 3 . Tidak Memenuhi syarat Istithaah kesehatan Haji untuk Sementara 4 . Tidak Memenuhi syarat Istithaah kesehatan Haji



IX. SARAN Saran



:



Puskesmas ..............,…...............2017 Dokter Pemeriksa



………………………….................. Nip/Nrptt.