Form C1-KWK Plano [PDF]

Citation preview

CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………….



MODEL C1-KWK PLANO



LOGO HOLOGRAM Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor……………………………….. Kecamatan ………………………………………………………… Provinsi ……………………………………………………………..



Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kabupaten/Kota *) ……………………………………………………………………….



Rincian Perolehan Suara



NAMA CALON PASANGAN CALON 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



Jumlah Tiap Baris



Jumlah



(ditulis dengan huruf) 1. NAMA PASANGAN CALON



(ditulis dengan huruf) 2. NAMA PASANGAN CALON



JUMLAH SELURUH SUARA SAH (1 +2) (ditulis dengan huruf)



SUARA TIDAK SAH



(ditulis dengan huruf) DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1



Jumlah Seluruh Suara Sah



2



Jumlah Suara Tidak Sah



3



Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah



(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf) ……………………………………………….., ..............................



KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Jabatan



No. 1



Ketua



2



Anggota



3



Anggota



4



Anggota



5



Anggota



6



Anggota



Nama Lengkap



2. ………………………. 3. ……………………….. 4. ………………………. 5. ……………………….. 6. ………………………. 7. ………………………..



Anggota



7



Tanda Tangan 1. ………………………..



SAKSI CALON Nama Lengkap



CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA



Tanda Tangan



Nama Calon



……………………….



Nama Calon



……………………….