Form-Ceklist Kesiapan Anestesi [PDF]

Citation preview

No.RM : Nama : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : L / P



RS Pupuk Kaltim Bontang Jl. Oxygen No.1, Bontang 75314 Telp: (0548) 41118 Fax: (0548) 41555



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



DAFTAR TILIK KESIAPAN SEDASI DAN ANESTESIA



DIAGNOSA : TINDAKAN OPERASI : TEKNIK ANESTESI :……………………………………………………….



Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik. Indikator (+) menyala. Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik. Indikator (+) menyala. Syringe pump terhubung dengan sumber listrik. Indikator (+) menyala. Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung : Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis/sakit kuning Regurgitasi: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Sesak napas Y T tidur/ sleep apnea: Asma Y T Mengorok : Diabetes / sakit gula Y T Penyakit berat lainnya : Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Lensa kontak : Y T



Kacamata :



Y



Y Y



Y Y Y Y Y



T T T T T



Y Y Y



T T T



T. Bila Ya, tahun berapa : _______ T. Bila Ya, tahun berapa : _______



T Alat bantu dengar:



Y



T



Gigi palsu:



Y



T



Riwayat operasi : Jenis anestesia :



Belum pernah operasi Pernah operasi, tahun :………….Jenis operasi :……………. Anestesia lokal - komplikasi/reaksi : Anestesia regional - komplikasi/reaksi : Anestesia umum - komplikasi/reaksi : Tanggal terakhir periksa kesehatan ke dokter :………………………………….di ……………….untuk penyakit/gangguan …………. Khusus pasien perempuan Jumlah kehamilan : Jumlah anak : …. Menstruasi terakhir Kajian Sistem : Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Batuk Sesak napas Baru saja terkena ISPA Periode haid abnormal Stroke Keterangan :



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Menyusui :



Sakit dada Denyut jantung tdk normal Muntah Susah kencing Obesitas Kejang Sedang hamil



Y



T



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Keadaan Umum Kesadaran : GCS : E__M__V _ Visus : TD : _______ RR : ______Nadi : ____ Suhu : _______ Tinggi : ______ Berat : ______BMI : ____ VAS : _______ Pemeriksaan fisik : Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T Jarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III Gerakan leher maksimal Y T



IV



______________________________ Paru-paru : ________________________________________________________________________________________ Jantung : ________________________________________________________________________________________



Abdomen : ________________________________________________________________________________________ Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________ Neurologi (bila dapat diperiksa) : LABORATORIUM (bila tersedia) Hb/Ht/L/Plt : _____________________ PPT/APTT



: _____________________



GDS



: ______________________



EKG (40 Tahun ke atas) : ____________ __ Rontgen dada : ______________________ Lain-lain : ___________________________



SGOT/SGPT: ______________________ Ur / Cr : ______________________ DIAGNOSIS : ASA CLASSIFICATION : 1. ASA 1 Pasien normal yang sehat 2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan 3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat 4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI : GA : Intravena Facemask Regional : Spinal Epidural GA + Regional. Sedasi sedang Sedasi dalam Perawatan pasca anestesia :



Rawat inap



LMA CSE



ETT Kaudal



Rawat jalan



PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Rencana Operasi : Jam _______________



Blok Perifer



Rawat khusus:



ICU



HCU



Tanggal : ________________________________ Tanggal : ________________________________



CATATAN : ___________________________________ _____________________________________________



Perawat Anestesi ….…………………..



Dokter anestesi …….………..