Form Checklist Kotak p3k [PDF]

Citation preview

FORM CHECKLIST KOTAK P3K



Minggu Ke / Bulan



: _____/_____________



Hari/Tanggal Pemeriksaan



: _________/_____-_____-_________



Perusahaan



: PT. ELGA PERMATA WIJAYA



Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Isi Kasa Steril terbungkus Perban (lebar 5 Cm) Perban (lebar 10 Cm) Plester (1,25 Cm) Plester Cepat Kapas (25 gram) Kain segitiga/ mittela Gunting Peniti Sarung tangan sekali pakai (Pasangan) Masker Pinset Lampu Senter Gelas untuk cuci mata Kantong plastik bersih Aquades (100 ml lar.Saline) Povidon Iodin (60 ml) Alkohol 70 % Buku panduan P3K di tempat kerja Buku catatan daftar isi kotak



Jumlah Yang Ada Item Checklist (buah) 20 2 2 2 10 1 2 1 12 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



Keterangan



Pemeriksa,



Safety Man



FORM CHECKLIST INSPEKSI APAR



Minggu Ke / Bulan



: _____/_____________



Hari/Tanggal Pemeriksaan



: _________/_____-_____-_________



Perusahaan



: PT. ELGA PERMATA WIJAYA



Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia. No



Isi



I 1 2 3 4 5



TABUNG APAR Nomor sesuai Penempatan benar Peralatan layak dan mudah dicapai Peralatan bersih Segel utuh dan dalam kondisi baik



II 1 2 3 4 5



IDENTIFIKASI APAR Data kelas kebakaran Data media pemadam Petunjuk instruksi penggunaan Data nomor peralatan Tanggal label pemeriksaan



III 1 2 3 4



INDIKATOR TEKANAN Tali seal pengaman Pin pengaman Jarum menunjuk tekanan normal Kondisi fisik indicator



IV 1



CORONG PENYEMPROT Bersih (tidak ada gangguan)



Checklist Ya Tidak



Keterangan



Pemeriksa,



Safety Man



FORM CHECKLIST INSPEKSI PERALATAN



Minggu Ke / Bulan



: _____/_____________



Hari/Tanggal Pemeriksaan



: _________/_____-_____-_________



Perusahaan



: PT. ELGA PERMATA WIJAYA



Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia. No



Nama Alat Kerja



1



Perancah/ Scaffolding



2



Mesin Bor



Item yang diperiksa Pijakan/ landasan kuat Plat dasar terpasang pada stand Stand ditahan dan dikecangkan Stand diberi penguat silang secara efektif Perancah datar/rata dan tegak lurus Material bebas dari korosi Memenuhi jetentuan keselamatan umum Kondisi papan baik Papan dipasang dengan kuat Pagar pengaman terpasang – tidak kurang dari 1 meter Akses, tangga aman dan mudah Kabel power Chuck (penjepit mata bor) Kunci penjepit Lubang sirkulasi Sakelar utana Pegangan



Ya



Status Inspeksi Tidak N/A



Catatan



No



Nama Alat Kerja



3



Gerinda Tangan



4



Mesin Las



Item yang diperiksa Kabel power Pelindung batu gerinda Batu gerinda Lilitan dynamo Tidak ada konsleting Brustel Gigi roda Kunci pengaman Kabel power Pelindung batu gerinda Batu gerinda Regulator gas



Ya



Status Inspeksi Tidak N/A



Catatan



Selang gas Katup pengatur Tabung oksigen Tabung gas bahan bakar Torch Nozzle Nyala api



Pemeriksa,



Safety Man



FORM CHECKLIST INSPEKSI APD



Minggu Ke / Bulan



: _____/_____________



Hari/Tanggal Pemeriksaan



: _________/_____-_____-_________



Perusahaan



: PT. ELGA PERMATA WIJAYA



Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia No



Item Pemeriksaan



A 1 2 3 4 5



Alat Pelindung Kepala Jumlah ketersediaan APD Kondisi APD layak pakai APD berfungsi baik Kesesuaian dengan area kerja Cara penggunaan APD



B 1 2 3 4 5



Alat Pelindung Kaki Jumlah ketersediaan APD Kondisi layak pakai APD berfungsi dengan baik Kesesuaian dengan area kerja Cara penggunaan APD



C 1 2 3 4 5



Wearpack Jumlah ketersediaan APD Kondisi layak pakai APD berfungsi dengan baik Kesesuaian dengan area kerja Cara penggunaan APD



D 1 2 3 4 5



Safety Gloves Jumlah ketersediaan APD Kondisi layak pakai APD berfungsi dengan baik Kesesuaian dengan area kerja Cara penggunaan APD



Status Baik Tidak Baik



Keterangan



No



Item Pemeriksaan



E 1 2 3 4 5



Kacamata Safety Jumlah ketersediaan APD Kondisi APD layak pakai APD berfungsi baik Kesesuaian dengan area kerja Cara penggunaan APD



Baik



Status Tidak Baik



Keterangan



Pemeriksa,



Safety Man