Form Evaluasi Pemasok Jasa Kalibrasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DINAS KESEHATAN BALAI LABORATORIUM KESEHATAN, PENGUJIAN DAN KALIBRASI



Page: 1/1 Rev./Terb.: 4/3



EVALUASI PEMASOK JASA JASA KALIBRASI ALAT Nama Perusahaan Periode (Tahun) Alamat No. Tlp/fax Personil yang dihubungi (PIC) Laboratorium



: : : : : :



Evaluasi : No 1



Kriteria Penilaian Kredibilitas penyedia jasa kalibrasi Baik Cukup Kurang



2



3 2 1



Personil memiliki Surat Tugas & STR yang masih berlaku Personil memiliki Surat Tugas, STR kadaluarsa Personil memiliki Surat Tugas, tidak memiliki STR



Ketepatan waktu penerimaan sertifikat kalibrasi Baik Cukup Kurang



4



Terakreditasi, dibuktikan dengan sertifikat yang masih berlaku Terakreditasi, sertifkat kadaluarsa, tetapi dalam masa Re-Akreditasi Belum terakreditasi



Kualifikasi personil kalibrasi yang kompeten Baik Cukup Kurang



3



3 2 1



Point



3 2 1



Sertifikat kalibrasi diterima ≤ 1 bulan Sertifikat kalibrasi diterima ≥ 1 s/d ≤ 3 bulan Sertifikat kalibrasi diterima ≥ 3 bulan



Kesesuaian sertifikat kalibrasi Baik



3



Cukup



2



Kurang



1



Identitas alat yang dikalibrasi sesuai dengan sertifikat, tercantum nilai ketidakpastian pengukuran, nilai toleransi alat, dan kesimpulan kelaikan Identitas alat yang dikalibrasi sesuai dengan sertifikat, tercantum nilai ketidakpastian pengukuran / nilai toleransi / kesimpulan kelaikan Identitas alat yang dikalibrasi tidak sesuai dengan sertifikat



Total Point



KESIMPULAN: Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka disimpulkan bahwa jasa pemasok kalibrasi *)



KOMPETEN / CUKUP KOMPETEN / TIDAK KOMPETEN



:



dan Dapat / Dengan



*)



Catatan / Tidak Direkomendasikan sebagai jasa pemasok kalibrasi selanjutnya. Catatan : *) coret yang tidak perlu ≥ 10 Point Kompeten 8 - 9 Point Cukup Kompeten ≤ 7 point Tidak Kompeten



Mataram, ................................. Mengetahui, Kasi Pelayanan Laboratorium Kesehatan



Penanggung Jawab Ruangan/Laboratorium .......................................................



_______________________________



_______________________________



Tgl. terbit: 6 Januari 2022



No. :F/6.6.8/BLKPK