Form Evaluasi Pencapaian HSE Performance Indicator [PDF]

Citation preview

Lampiran 13 - Pedoman No. A-001/K00100/2015 - S9 Rev. 03



EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR



No



Item



1



Jumlah Tenaga Kerja



2



Jumlah Tenaga Kerja



Lagging Indicator 1 Fatality



Target



Actual



Score Actual



Score Max



4



Indicator



NON SCORING NON SCORING



Notes



Keterangan



Absensi Data Jam Kerja Angka Total Kasus



Actual ≤ Target



Angka Total Kasus



Actual ≤ Target



Angka Total Kasus



Actual ≤ Target



Angka Total Kasus



Actual ≤ Target



Angka Total Kasus



Actual ≤ Target



Maksimal Kejadian First Aid adalah 5% dari Total jumlah pekerja dalam satu periode proyek



7



Notulen/ Daftar Hadir



Actual ≥ Target



Sebulan sekali



8



Daftar Hadir



Actual ≥ Target



Setiap Hari Kerja



12



8



Laporan yang diserahkan



Actual ≥ Target



Sebulan sekali



4



7



Dokumen pelaksanakan MWT



Actual ≥ Target



Jika Lama Project ˂ 3 bulan maka 1 kali Management Visit; Lama Project ≥ 6 bulan maka Management Visit Minimal 2 kali



100%



8



Dokumen tindak lanjut temuan



Actual ≥ Target



Target 100% ( Temuan inspeksi, Manajemen Visit dan WIP )



4



8



Dokumen pelaksanaan Inspection/Audit



Actual ≥ Target



* Inspeksi Minimal 2 kali/bulan * Audit, Jika Lama Project ˂ 3 bulan maka 1 kali ; Lama Project ≥ 6 bulan maka Minimal 2 kali



0



Lost Time Incident



0



3



Insiden berdampak pencemaran lingkungan



0



4



Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset



0



5



First Aid



1



8



12



NO N



2



RI NG



Tanggal Penilaian



SC O



Lokasi Pekerjaan



NO N



Jenis Pekerjaan



: : : :



SC OR IN G



Nama Perusahaan



Leading Indicator 1



HSE Meeting



2



HSE Talk/ briefing



3



HSE Reporting



4



HSE Management Visit



5



Closure Action



6



Inspection/Audit



7



Kepatuhan terhadap Penggunaan APD



100%



8



Dokumen kepatuhan penggunaan APD



Actual ≥ Target



* Target 100% * Perhitungan = ( Jumlah Personil yang melanggar / (jumlah pekerja x Hari kerja)) x 100%



8



Kepatuhan terhadap Pengelolaan limbah



100%



7



Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah



Actual ≥ Target



* Target 100% * Disesuaikan dengan Pengelolaan Limbah yang telah tercantum dalam JHSEA (di NA-kan jika tidak terdapat resiko tersebut)



9



Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry



100%



7



Dokumen kepatuhan pengelolaan HI



Actual ≥ Target



* Target 100% * Disesuaikan dengan Resiko Aspek HI yang telah tercantum dalam JHSEA (di NA-kan jika tidak terdapat resiko tersebut)



10



Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping



100%



8



Dokumen kepatuhan pengelolaan House Keeping



Actual ≥ Target



* Target 100% * Dilihat pada akhir proyek : (1) Jika pembersihan dilakukan = 100% (2) Jika tidak dilakukan dan masih terdapat sisa limbah = 0%



11



Pelaporan Nearmiss



12



8



Laporan Nearmiss



Actual ≥ Target



* Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap bulan selama periode proyek



12



Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe Condition)



12



8



Laporan Unsafe Act & Unsafe Conditiom



Actual ≥ Target



* Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap bulan selama periode proyek



TOTAL NILAI



100



% TOTAL NILAI =



Lagging Indicator : Leading Indicator :



(∑▒ 〖 Score Actual = 𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 − ∑▒〖𝑝𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔



x 100%



𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟〗〗 )/(∑▒ 〖𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜 𝑟〗 ) (∑▒ 〖=𝑝𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟〗 )/(∑▒ 〖𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑 Score Actual x 100% 𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟〗 )



(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖 𝑡𝑒𝑟ℎ𝑎𝑑𝑎𝑝 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ % Total Nilai = 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑡𝑎𝑝𝑘𝑎𝑛) 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒



Disusun Oleh PT Vendor Direktur Utama



Manager ROD II



(nama)



(Zarkasih Latip)



NOTE : Approval Pusat & Region : Wakil Fungsi HSSE (sesuai organisasi proyek) & Direksi Pekerjaan Approval Lokasi : Spv HSSE & Direksi Pekerjaan



Disetujui Oleh, PT Pertamina Lubricants Pjs. Manager Technical Services



(Erwin Arifudin)



Manager HSSE



(Ika Kurniasari)