Form Ews [PDF]

Citation preview

PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA DI N A S KE SE HAT A N



UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA LAU SIMOMO Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak Pos 13



EARLY WARNING SYSTEM (EWS)



NO - MR



:



NAMA



:



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR POLI/RUANG/ KELAS



: :



LK



PR



:



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien Usia > 12 tahun Tanggal     Waktu                                             >25                         3                   21-24                         2                   Respiratory Rate 12-20                                             9-11                         1                   96                                             Saturasi Oksigen 94-95                         1                   % 92-93                         2                   Tulis jika   39                         2                   Temperatur 38                         1                   (celcius) 37                                             36                         1                   Tulis jika 230                         3                   220                         3                     210                                               200                                               190                                               180                                               170                                               Tekanan darah 160                                             150                                             Sistolik 140                                             (mmHg) 130                                               120                                               110                                               100                         2                     90                         2                     80                         3                     70                         3                     60                         3                     50                         3                     Tulis   jika>140                         3                     130                         2                     120                         2                     110                         1                     100                         1                   Heart Rate 90                         1                   (kali per menit) 80                                               70                                               60                                            



                 



                 



                 



             



             



             



                                           



                                     



                                     



                 



                 



                 



Tanggal Waktu >25 21-24 12-20 9-11 96 94-95 92-93 Tulis jika 39 38 37 36 Tulis jika 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 Tulis jika>140 130 120 110 100 90 80 70 60



PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA DI N A S KE SE HAT A N



UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA LAU SIMOMO Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak Pos 13



NO - MR



:



NAMA



:



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR POLI/RUANG/ KELAS



: :



50 40 30 Alert V/P/U



Level Kesadaran Gula Darah Total Skor Parameter Tambahan



  Skor Nyeri  



URINE OUTPUT FREKUENSI MONITOR Inisial



         



         



1 3 3   3



         



                       



 



                       



                                               



   



                                               



                                               



   



                                               



50 40 30 Alert V/P/U Gula Darah Total Skor   Skor Nyeri  



     



     



     



URINE OUTPUT F. Monitor Inisial



     



         



     



         



     



         



     



         



:



         



     



         



PR



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



EARLY WARNING SYSTEM (EWS)



     



LK



     



         



     



         



     



         



     



         



     



     



         



     



         



     



         



     



NASIONAL EARLY WARNING SCORE ( EWS )



         



     



         



     



         



     



         



     



         



     



         



     



         



     



         



     



PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA DI N A S KE SE HAT A N



UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA LAU SIMOMO Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak Pos 13



NO - MR



:



NAMA



:



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR POLI/RUANG/ KELAS



: :



PR



:



(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



EARLY WARNING SYSTEM (EWS)



PARAMETER



1



2



Temperature



≤35



Saturasi Oksigen



≤91%



Pernafasan



≤8



3



0



1



2



3



35,1-36,0



36,1-37,5



37,6-38,2



38,3-39,0



≥39,1



92-93%



≥94% 21-24



25-29



≥30



Tekanan Darah Sistolik



≤90



91-100



101-199



200-218



≥220



Denyut Jantung



≤40



41-50



51-90



111-130



≥131



≤0,5ml/kg/hr ≥6hrs



≤0,5ml/kg/hr ≥12hrs



Pain



V,P, atau U



9-11



Urin Output



LK



12-20



91-110