Form Form RFL [PDF]

Citation preview

ISI BERITA/MESSAGE (CATATAN: Hanya berita keluarga dan/atau berita pribadi) (NOTE: ONLY Family and/or private news)



RCM (RED CROSS MESSAGE) BERITA PALANG MERAH



Tanggal/Date: _____________ Tanda tangan/Signature: ___________ Si Penerima adalah/The Addressee is my: _______________________ saya. Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



ISI BERITA/MESSAGE (CATATAN: Hanya berita keluarga dan/atau berita pribadi) (NOTE: ONLY Family and/or private news)



RCM (RED CROSS MESSAGE) BERITA PALANG MERAH



Tanggal/Date: _____________ Tanda tangan/Signature: ___________ Si Penerima adalah/The Addressee is my: _______________________ saya. Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



BALASAN REPLY



KONFIRMASI PENYERAHAN RCM RCM DELIVERY CONFIRMATION



Kembalikan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah Return this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter Tanggal tanggapan/Response date:________________ Nomor Kasus/Case Number:______________ PMI Cabang/PMI Branch: _______________________________________________________________ Pengirim RCM/RCM Sender: ____________________________________________________________ Penerima RCM/RCM Addressee: _________________________________________________________ TANDAI SALAH SATU KOTAK/PLEASE CHECK ONE RCM Diserahkan RCM Delivered



ATAU/OR RCM Tidak Berhasil Diserahkan/ Unable to deliver



Tanggal Penyerahan/Date Delivered: __________________________________________ Alamat dan Nomor Telepon/Address and Phone Number: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Sebutkan langkah-langkah yang diambil untuk menyerahkan RCM/Please indicate steps taken to deliver RCM: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________



o Alamat tidak benar/tidak lengkap/Address incorrect/insufficient to deliver RCM o Si penerima tidak dikenal di alamat yang tertera di RCM/Addressee not known at the address on the RCM



o Si penerima tidak dikenal oleh instansi yang mengurus pengungsi (mis: UNHCR)/Addressee not known to the refugee authority (e.g. UNHCR)



o Diperlukan informasi lebih lanjut/Further information required **Catatan Khusus/Special Notes** Jika berhasil diserahkan, isi formulir ini dan kembalikan kepada Koordinator RFL PMI Daerah, melalui pos atau faks. PMI Daerah perlu menerima formulir ini selambat-lambatnya pada tanggal tenggat waktu tanggapan. If delivered, mail or fax this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter. The Chapter should receive this form by the response date. Jika tidak berhasil diserahkan, lampirkan RCM-nya ke formulir ini dan kembalikan kepada Koordinator RFL PMI Daerah selambat-lambatnya pada tanggal tenggat waktu tanggapan./If undeliverable, attach the RCM to this form and return it to the RFL Coordinator in the PMI Chapter by the response date. Jika penyerahan tertunda, kirimkan laporan sementara atau surat kepada Koordinator RFL PMI Daerah, dengan menjelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan sampai sekarang./If delivery is delayed, send an interim fax or letter to the RFL Coordinator in the PMI Chapter informing of the efforts taken to date.



KEMBALIKAN FORMULIR INI KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH SURAT PENGANTAR TIDAK DIPERLUKAN RETURN THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR IN PMI CHAPTER NO COVER LETTER NEEDED



"Kembali ke Pengirim" (BTS – Back to Sender)



Nomor Kasus/Case Number: _____________ Kembali ke Pengirim/Back to sender



o Tak ada tanggapan/No response o



PMI Cabang/PMI Branch: ___________________________



Tanggal/Date: ______________



o RCM tidak lengkap/Incomplete RCM o Berisi berita yang bukan berita keluarga/Contains non-family news o Lokasi tidak bisa diakses oleh PMI/Zone not accessible to the PMI Alamat tidak lengkap / tidak benar/Address incomplete / incorrect o o Si penerima telah pindah tanpa meninggalkan alamat baru



The addressee left without leaving an address



o Si penerima tidak dikenal di alamat yang tertera di RCM Addressee not known at the address given on the RCM



o Diperlukan informasi lebih lanjut. Sebutkan/Further information required, please specify ..................................................................................................................



o Si penerima menolak RCM/Addressee refused the RCM è Apakah alasan penolakannya itu boleh diberitahukan kepada si pengirim RCM?/May we communicate the refusal to accept the RCM to the sender? o Boleh/Yes



o Tidak/No



o RCM telah diserahkan tetapi si penerima tidak ingin membalas/The RCM has been delivered but the addressee does not wish to reply è Apakah si pengirim RCM boleh diberitahu bahwa si penerima tidak ingin membalas karena/May we communicate to the sender that the addressee does not want to reply because: Dia akan menghubungi si pengirim di kemudian hari The addressee will contact the sender later Dia tidak ingin mengadakan kontak dengan si pengirim The addressee does not wish to make contact with the sender



o Boleh/Yes



o Tidak/No



o Boleh/Yes



o Tidak/No



Komentar/catatan lain/Additional comments: .............................................................. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ KEMBALIKAN FORMULIR INI, BESERTA FORMULIR KONFIRMASI PENYERAHAN RCM, KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH RETURN THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR IN PMI CHAPTER TOGETHER WITH THE RCM DELIVERY CONFIRMATION



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



FORMULIR PERMOHONAN PENCARIAN (TRACING REQUEST) Nomor Kasus/Case No: ________________



6. Informasi tentang PEMOHON/Information about the ENQUIRER: Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat)/Full name (as expressed locally): ........................................ .....................................................................................................................................................



Nama lengkap ayah/Father' full name: ............................................................................. 1. Informasi tentang ORANG YANG DICARI/ Information about SOUGHT PERSON:



Nama lengkap ibu/Mother' full name: ............................................................................ Tanggal lahir/Date of birth: ......................................................Jenis kelamin/Sex: L/M



Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat/Full name (as expressed locally)): ...................................



P/F



.......................................................................................................................................... Nama sebelum menikah/Maiden name: ............................. Nama julukan/Nickname/alias: .....................



Tempat lahir/Place of birth: ................................................................................. Alamat lengkap si Pemohon/Precise address of the Enquirer: ..........................................................



Nama lengkap ayah/Father' full name: .......................................................................................... Nama lengkap ibu/Mother's full name: .......................................................................................... Tanggal lahir/Date of Birth: ......................................................... Jenis kelamin/Sex: L/F



P/M



....................................................................................................



Tempat lahir/Place of Birth: ...................................................................................................... ....................................................................................................



Kebangsaan/Nationality: ................................ Suku Bangsa/Ethnicity: ..........................................



No. Telepon/Telephone: .................................... No. Handphone/Cell phone: ................................



Bahasa Ibu (bahasa pertama yang dikenal orang ybs.)/Mother tongue: ................................................... Pekerjaan/Occupation: ............................................................................................................



E-mail: ..........................................................................................



Agama/Religion: .................................... Status Perkawinan/Marital Status: ................................... Nama suami/istri dan tanggal lahir/Spouse's name and date of birth: ..................................................... Orang yang dicari adalah/The person to be traced is my: ............................................................saya



Saya setuju bahwa nama saya dan nama orang yang dicari diumumkan di media (mis: radio, internet, surat kabar): I agree that my name and the name(s) of the relative(s) sought for be used in public media (e.g. radio, internet, newspaper): YA/YES TIDAK/NO



..........................................................................................................................................



ID Militer/Military ID: ..............................



Pangkat/Rank: ....................................................



Satuan/Unit: ......................................... Tanggal dan tempat penugasan terakhir/Date and place of last assignment: ....................................... Tanda tangan pemohon/Enquirer's signature: .................................................................................



........................................................................................................................................



Tempat dan tanggal permohonan/Place and date of inquiry: ...............................................................



Permohonan Pencarian ini dikumpulkan oleh (nama)/Tracing request taken by (Name): .......................... PMI Cabang/PMI Branch: ..........................................................................................................



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



2. Kejadian yang menyebabkan terpisah atau hilangnya orang yang bersangkutan Circumstances leading to the separation or disappearance: Tanggal dan isi rinci kabar terakhir/Date and details of last news: .................................................... .........................................................................................................................................



4. Informasi tambahan yang mungkin dapat membantu proses pencarian terhadap orang yang dicari: Additional information that may help the tracing of the sought person: Deskripsi tentang bagaimana cara menemukan rumah orang yang dicari jika alamatnya tidak lengkap, misalnya peta coretan tangan yang menunjukkan objek-objek penting yang bisa dijadikan petunjuk (antara lain: sekolah, jembatan, tempat ibadah, tempat kerja, tempat kediaman sebelumnya). A description of how to find the person/s home if the address is insufficient, for example, a hand drawn map indicating landmarks (schools, bridges, place of worship. Place of workshop; employment; former residence etc.)



......................................................................................................................................... Alamat terakhir yang diketahui/Last known address: ..................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Kejadian persisnya yang menyebabkan hilangnya kontak Precise circumstances leading to loss of contact: ......................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 3. Anggota keluarga yang mendampingi/Accompanying family members: Nama lengkap Full name



Tanggal lahir Date of birth



Jenis kelamin L/ P Sex F/M



Hubungan dengan orang yang dicari Relationship to sought person



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



5. Orang (orang-orang) yang dapat memberikan informasi lebih lanjut Nama lengkap dan alamat siapa saja yang dapat memberikan informasi mengenai keberadaan sekarang orang yang dicari (antara lain kerabat, tetangga, majikan, rekan kerja, guru, teman, dan lain sebagainya) Full name and addresses of any persons who can provide information of the current whereabouts of the traced person (relatives, neighbours, employers, work colleagues, friends etc.)



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



CHECKLIST PENCARIAN (TRACING CHECKLIST) Kembalikan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah Return this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter Tanggal tanggapan/Response date: _________________ Nomor Kasus/Case Number: __________________



ORANG YANG DICARI DITEMUKAN?/SOUGHT PERSON FOUND?



Ya/Yes o Tidak/No o



PMI Cabang/PMI Branch: ______________________



Relawan/Volunteer: ______________________



Orang Yang Dicari/Sought Person: _______________



Pemohon/Enquirer: ______________________



Kemungkinan sumber-sumber informasi dapat dilihat di bawah. Tandai sumber-sumber informasi yang dapat Anda akses dan kembalikan formulir ini kepada Koordinator RFL PMI Daerah selambat-lambatnya pada tanggal tenggat waktu tanggapan./Possible sources of information are listed below. Please indicate those that you were able to check and return this form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter by the response date. ___ Buku Telepon/Telephone Directory ___ Organisasi Profesi/Professional Organizations ___ Registrasi Kendaraan Motor/Pengemudi (Motor vehicle/Driver Registration) ___ Kantor Pos/Post Office ___ Kantor PLN/PAM/Telkom (Public Utilities) ___ Media (Nama n Pemohon tidak disebut) Media (Enquirer not identified) ___ Lurah/Kepala Desa (Head of Village)



___ Kunjungan ke rumah dan tetangga (Home visit and Neighbours) ___ Masjid, Gereja, Kuil, Lainnya (Mosque, Church, Temple, Others) ___ Komisi Pemilu (Daftar Pemilih) (Board of Elections (Voter rolls) ___ Dinas Sosial/Social Department ___ Kantor Pajak/Tax Office ___ Koroner/Rumah Sakit (Coroner/Hospitals) ___ Lainnya (sebutkan)/Other (please specify):



KOMENTAR / CATATAN Petugas Kasus (Case Worker COMMENTS):



Izin Pengungkapan Data Kontak / Release of Contact Information Agreement Saya mengizinkan alamat/nomor telepon saya diberitahukan kepada orang (orang-orang) berikut ini: I give my permission to release my address/telephone number to the following person(s): Nama Pemohon (atau lainnya)/Name of Enquirer (or other): _______________________________________ Nama Orang Yang Dicari/Name of Sought Person: ________________________________________________ Tanda tangan/Signature: ___________________________________ Tanggal/Date: ____________________ _____ Alamat/Address: ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________________ Telepon/Telephone: _________________________________________________________________________



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



CHECKLIST PERMOHONAN INFORMASI KESEJAHTERAAN (Welfare Checklist) Faks-kan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah. FAX this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter Tanggal tanggapan/Response date: _______________



Nomor Kasus/Case Number: ___________



ORANG YANG DICARI DITEMUKAN? (SOUGHT PERSON FOUND?)



PMI Cabang/PMI Branch: _______________________



TIDAK /No



YA /Yes



Relawan/Volunteer: ____________________



Orang Yang Dicari/Sought Person: ___________________ Pemohon/Enquirer: __________________



Komentar/catatan tentang keadaan kesejahteraan orang yang dicari/Comments about the welfare of the sought person:



Izin Pengungkapan Data Kontak / Release of Contact Information Agreement Saya mengizinkan alamat/nomor telepon saya diberitahukan kepada orang (orang-orang) berikut ini: I give my permission to release my address/telephone number to the following person(s): Nama Pemohon (atau lainnya)/Name of Enquirer (or other): _______________________________________ Nama Orang Yang Dicari/Name of Sought Person: ________________________________________________ Tanda tangan/Signature: ___________________________________ Tanggal/Date: ____________________ Alamat/Address: ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________________ Telepon/Telephone: _________________________________________________________________________



FAKS-KAN FORMULIR INI KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH FAX THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR, PMI CHAPTER



10. Informasi tambahan yang bisa membantu pencarian keluarga si anak (misalnya: orang-orang atau lokasi-lokasi yang penting atau sangat berarti dalam kehidupan si anak sehingga mungkin bisa memberikan informasi tentang keberadaan keluarga yang dicari oleh si anak, antara lain nama rohaniwan, nama pasar, dan lain sebagainya. Tanyakan kepada si anak di manakah kira-kira keluarganya itu, termasuk saudarasaudara kandungnya, mungkin berada) Additional Information that could help in tracing the family of the child (e.g. key persons/locations in the life of the child who/which might provide information about the location of the sought family ex. names of religious leader; market place etc. Please ask the child where he/she thinks her/his relatives including sibling might be)



FORMULIR PENDAFTARAN:ANAK TANPA PENDAMPING dan ANAK TERPISAH REGISTRATION FORM: UNACCOMPANIED and SEPARATED CHILDREN Nomor Kasus/Case number: ______________________ Anak tanpa pendamping (Unaccompanied child:)



FOTO DI SINI



PLACE PHOTO HERE



o Anak terpisah/Separated Child: o



CATATAN penting/Important NOTE: 11. Pengungkapan informasi/Disclosure of information Apakah si anak/pengasuhnya setuju fotonya dan/atau nama kerabat-kerabatnya dipublikasikan (melalui poster, radio, internet, dll.)? Does the child/character agree to public disclosure (ex. posters, radio, internet etc.) of her/his picture and/or name and the names of relatives? Ya/Yes Tidak/No



12. Tempat dan tanggal wawancara/Place and date of interview:



Anak tanpa pendamping ialah anak yang terpisah dari kedua orangtuanya maupun dari kerabat-kerabatnya yang lain dan tidak diasuh oleh orang dewasa yang menurut hukum atau adat bertanggung jawab untuk mengasuhnya. Unaccompanied children (UC) are children that have been separated from both parents and other relatives and are not being cared for by any adult who, by law or custom, is responsible to do so. Anak terpisah ialah anak yang terpisah dari kedua orangtuanya, atau dari orang yang sebelumnya secara hukum atau adat mempunyai hak dan kewajiban untuk mengasuhnya, tetapi tidak terpisah dari kerabatkerabatnya yang lain. Anak terpisah bisa jadi masih didampingi oleh kerabatnya yang sudah dewasa. Separated children (SC) are children separated from both parents, or from their previous legal or customary primary care-giver, but not necessarily from other relatives. these may, therefore, include children accompanied by other adult family members Isi formulir ini dengan pulpen (bukan pensil)/Please fill out the form with open (not pencil)



13. Informasi diperoleh dari/Information obtained from: Si anak/the child pengasuhnya/caretaker lainnya (sebutkan) / other (please specify)



1. Identitas si anak/Identity of the child



Nomor dokumen ID pribadi/Personal ID document number: _________________ Jenis Kelamin/Sex: P/F o L/M o



14. Organisasi yang melakukan pencarian atas keluarga si anak (nama, alamat, nomor telepon) Organization in charge of tracing the family of the child (name, address, phone number)



Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat dan ditulis dengan ejaan setempat, jika ada) Full name (as expressed locally and it applicable in local alphabet): _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Alias (nama panggilan/julukan)/Also known as (nickname): _____________________________________________ Nama yang diberikan oleh orang lain setelah terpisah dari orang tua Name(s) given by others after separation from parents: _______________________________________________



15. Pewawancara dan organisasi/Interviewer and organization:



Tanggal lahir/usia/Date of birth /age: _________Tempat dan negara kelahiran/place and country of birth: ________ Suku bangsa/Ethnic group: ___________________ Bahasa/dialek/Language(s) spoken: ______________________ Ciri khas fisik (mis. bekas luka,tanda lahir)/Distinguish physical characteristics (ex. scars, birthmark): ________________________________________________________________________________________________



___________________________________________________________________________________________ 16. Tanda tangan si anak (jika sudah cukup umur)/Signature of the child (if old enough):



Nama lengkap ayah/Fathers full name:______________________________________________________________ Nama lengkap ibu/Mothers full name: ______________________________________________________________ Orang (orang-orang) lain yang dikenal baik oleh si anak/Other persons familiar to the child: ________________ ________________________________________________________________________________________________ Alamat si anak sebelum terpisah (dan orang yang tinggal dengan si anak) Address of the child before separation (and person with whom he/she lived): ____________________________



___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ No. telepon/phone number: ______________________ Alamat si anak sesudah terpisah (dan orang yang tinggal dengan si anak) Address of the child after separation (and person with whom he/she lived): ____________________________



___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ No telepon/phone number: _______________________



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



A. Nama lengkap/Full name: _______________________________________________________________________



7. Keinginan si anak/ Wishes of the child Orang (orang-orang) yang dicari oleh si anak berdasarkan urutan pilihan/ Person(s) child wishes to find by preference order: Ayah/Father o Paman/Uncle o Bibi/Aunt o Saudara laki-laki/Brother o Saudara perempuan/Sister o Ibu/Mother o



Hubungan/Relationship: ________________Tanggal dan tempat lahir/Date and pl;ace of birth: _______________



Lainnya (sebutkan)//Other (specify) o _____________________________________________________________________



Alamat terakhir/Current address: ___________________________________________________________________



A. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________



Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________



B. Nama lengkap/Full name: _______________________________________________________________________



Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________



Hubungan/Relationship: ________________Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _______________



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________



Alamat terakhir/Current address: ___________________________________________________________________



B. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________



Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________



2. Data orang yang menemani si anak (termasuk saudara kandung) (Person(s) accompanying the child (including siblings)



Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________



3. Lokasi si anak sekarang/Current location of the child



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________



______________ a. Panti asuhan o b. Pusat penampungan anak o c. Keluarga asuh o d. Lainnya o Orphanage Children shelter Foster family Others



C. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________ ____



Nama lengkap/Full name:__________________________________________________________________________



Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________



Alamat/Address: _____________________________________________________________________________



Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:____________________



_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________



Datang dari/Coming from: ________________________ Tanggal tiba di lokasi/Date of arrive at this location:



Apakah si anak masih berhubungan dengan kerabat lainnya? Beri penjelasan rinci. Is the child in contact with/has heard from any relative(s)? Please give details



Ya/Yes o Tidak/No o



____________________________________________________________________________________________



___________________________________________________________________________________________



4. Kisah terpisahnya si anak/ History of separation



Apakah si anak mau dipertemukan dengan keluarganya? Does the child want a family reunification?



Ya, secepatnya o Ya, tapi nanti o Tidak o Yes as soon as posible Yes later No



Tanggal dan tempat terpisahnya si anak/Date and place of: _____________________________________________



Kejadian-kejadian yang menyebabkan terpisahnya si anak:



______________________________________



____________________________________________________________ _______________________________ ___________________________________________________________________________________________



8. Wawancara dengan organisasi lain yang bergerak dalam pencarian (tracing)? Interview by another organization involved in tracing? Apakah si anak pernah diwawancara oleh organisasi lain? Has the child been interviewed by any other organization?



Ya/Yes o Tidak/No o



Nama organisasi/Name of organization: _____________________________________________________________________



5. Jika si anak telah dievakuasi/ In case the child has been evacuated



Tempat wawancara/Place of interview:___________________________________________Tanggal/Date:_______________



Oleh siapa / melalui organisasi mana?/By whom/through which organization __________________________ Dari mana?/Where from? ____________________________ Ke mana?/Where to? ____________________________ 9. Daftar surat-surat/dokumen-dokumen yang dibawa oleh si anak/List of documents carried by the child



Tanggal/Date:: _____________________________________



________________________________________________________________________________________________________



6. Hal-hal mengkhawatirkan yang memerlukan perlindungan tambahan Tidak/No o Anak sebagai kepala rumah tangga : Ya/Yes o Anak cacat: Child headed household Disabled child Ya/Yes o Tidak/No o Alasan medis : Anak jalanan: Medical reason Street child



Ibu muda: Girl mother



________________________________________________________________________________________________________



Ya/Yes o Tidak/No o ________________________________________________________________________________________________________ Ya/Yes o Tidak/No o ________________________________________________________________________________________________________?



Tidak/No o Situasi perlakuan buruk: Ya/Yes o Ya/Yes o Tidak/No o



Abuse situation Lainnya (sebutkan): _______________________________________________________________ Others (please specify) Informasi lebih lanjut: _____________________________________ ___________________________________ Further information Diperlukan tanggapan segera: Immediate action required



Ya/Yes o Tidak/No o



________________________________________________________________________________________________________



LOKASI/ALAMAT SI ANAK SEKARANG THE CHILD'S CURRENT LOCATION / ADDRESS Jenis tempat (panti asuhan, tempat penampungan o



Cheklist Anak Tanpa Pendamping dan Anak Terpisah (Checklist for Uncompained and Separated Children) Tandai kotak-kotak berikut ini selama proses pendaftaran! (Please tick of the boxes during the registration!)



SITUASI KELUARGA / ORANGTUA (FAMILY / PARENT'S SITUATION) Nama lengkap Ayah/Father's full name o Nama lengkap Ibu/Mother's full name o Suku (masing-masing orangtua) o Ethnic origin (of each parent)



Ayah/Ibu masih hidup? Ya/Tidak/Tidak Tahu o Father/Mother alive? Yes/No/Do not know



Jika kedua orangtua diyakini sudah meninggal, o jelaskan/If parents believed dead, please give details Anggota-anggota keluarga lainnya yang o disebutkan oleh si anak/Other family members mentioned by the child Kerabat yang penting bagi si anak/ o Kith or kin important for the child: - Nama lengkap/Full Name - Jenis kelamin/Sex - Hubungan/Relationship - Alamat terakhir yang diketahui/ Last known address - Tanggal dan tempat kontak terakhir/ Date and place of lost contact



Alamat si anak sebelum terpisah (dan o nama orang yang tinggal bersamanya) Address of child before separation (and with whom he/she used to live) Alamat si anak setelah terpisah (dan o nama orang yang tinggal bersamanya) Address of child after separation (and with whom he/she used to live) PENYEBAB KETERPISAHAN HISTORY OF SEPARATION Tanggal dan tempat keterpisahan/ o Date and place of separation Keadaan/kejadian yang menyebabkan si o anak terpisah dari orangtuanya/ Circumstances of separation from parents



anak, keluarga asuh, sendirian/lainnya)/Type of place (orphanage, children's centre, foster family/ alone/other) Alamat lengkap, nomor telepon/ o Detailed address, telephone Si anak tiba di situ dari/Coming from o Tanggal kedatangan si anak di tempat itu/ o Date of arrival to this location Bagaimana si anak datang (dengan siapa, dengan o kendaraan apa, lewat jalan mana)/Circumstances of arrival (with whom, by which means and route) Nama lengkap orang yang memelihara si anak/orang o yang bisa dihubungi/Full name of person taking care of the child/contact PERSONNEL INFORMASI LAIN/OTHER INFORMATION Ada hal-hal lain yang perlu diperhatikan o menyangkut perlindungan? Ya/Tidak Additional protection concerns? Yes/No Informasi lain yang berguna untuk mencari keluarga o si anak/Other information useful for tracing the child's family Informasi lain apa saja yang berguna/ o Any other useful information SURAT-SURAT/DOCUMENTS



Surat-surat yang dibawa si anak/ o List of documents carried by the child Dokumen-dokumen yang terlampir/ o List of attached documents PENGUNGKAPAN INFORMASI/ DISCLOSURE OF INFORMATION Apakah si anak setuju namanya dan nama keluarga/ o kerabatnya disiarkan (lewat poster, radio, internet, dan lain sebagainya)? Ya/Tidak Does the child agree to the public disclosure (poster, radio, internet etc.) of her/his name and the names of relatives? Yes/No WAWANCARA OLEH ORGANISASI LAIN/ INTERVIEW BY OTHER ORGANISATION(S) Apakah si anak pernah diwawancarai oleh organisasi o lain? Ya/Tidak /Has the child been interviewed by another organisation? Yes/No Jika Ya/If Yes: - Nama organisasi/Name of the organisation - Tanggal dan tempat wawancara/ Date and place of interview - Nomor acuan yang diberikan pada berkas/file si anak/Reference number given to the child's file



JIKA SI ANAK TELAH DIEVAKUASI IN CASE THE CHILD HAS BEEN EVACUATED



TANGGAL DAN TEMPAT WAWANCARA/ DATE AND PLACE OF INTERVIEW



Oleh siapa/oleh organisasi mana? o



Nama dan jabatan pewawancara (mis: Sri Sunati, o



With whom/through which organisation? Dievakuasi dari mana?/Where from? o Ke mana?/Where to? o Tanggal evakuasi/Date of evacuation o Alamat kontak yang baru/New contact address o Orang yang bisa dihubungi/Contact person o Organisasi yang bisa dihubungi/Contact organisation o



relawan PMI) dan PMI Cabang/Name and position of the interviewer (ex. Sri Sunati, PMI volunteer) and PMI Branch APAKAH ORGANISASI TERSEBUT BERTANGGUNG JAWAB ATAS SI ANAK/ORGANISATION IN CHARGE OF THE CHILD Ya/Yes o Tidak/No o



No. Kasus/Case No: Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date: Nama orang yang dicari/Name of sought person : ..........................................................



IND/LT



Tgl. tenggat waktu tanggapan/Response date: ............................... Tgl. peninjauan ulang/Review date: ............................................



Tgl. dan Tempat Lahir/Date and Place of Birth : .................... Jenis kelamin/Gender:.......... Nama Ayah/Father’s name : .................................................................................... Nama Ibu/Mother’s name : ...................................................................................... Status Perkawinan/Marital status : ........................................................................... Anggota keluarga yang mendampingi/Accompanying family members : ...............................



.



Alamat terakhir yang diketahui/Last known address : ....................................................



Nama orang yang dicari/Name of sought person : ..........................................................



Tanggal kabar terakhir/Date of last news : .................................................................. Pemohon/Enquirer : .............................................................................................. Pemohon/Enquirer : .............................................................................................. Hubungan dengan pemohon/Relationship to enquirer : .................................................. Tanggal permohonan/Date of request : ......................................................................



No. Kasus/Case No:



No. Kasus/Case No:



Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date:



Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date:



Nama pemohon/Name of enquirer : ...........................................................................



Alias / nama julukan orang yang dicari / Alias / Nickname of sought person :



Tgl. dan Tempat Lahir/Date and Place of Birth : ...................... Jenis kelamin/Gender: .......



.........................................................................................................................



Alamat/Address : .................................................................................................. Telepon/Telephone : ............................ E-mail: ........................................................ Nama Ayah/Father’s name : ..................................................................................... Nama Ibu/Mother’s name : ...................................................................................... Orang yang dicari/Sought person : ............................................................................. Tanggal permohonan/Date of request : .......................................................................



Nama orang yang dicari/Name of sought person : .......................................................... Pemohon/Enquirer : ..............................................................................................



¨ P/M



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



Tanda tangan/Signature: .………………………………………………………………………………...............…………..



Tanggal dan tempat/Date and place : ..........……………………………………........................………………………



Yang bertanda tangan di bawah ini mengetahui bahwa peran PMI terbatas pada mentransfer orang (orang-orang) tersebut di atas dari …………………………………………ke………………………………………… untuk tujuan penyatuan kembali keluarga. CATATAN: Tidak diberikan bantuan keuangan sebelum ataupun sesudah penyatuan kembali keluarga The undersigned is aware that the role of the PMI will be confined to the transfer of the above person(s)from …………………………………………to………………………………………… for the purpose of family . reunification. NOTE: No financial assistance is given before or after the family reunification.



………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………



Alamat/Address:……………………………………………………………………………………………............................



Nama lengkap/Complete Name: ....………………………………………………………………………………............... Tanggal Lahir/Date of Birth:………........................……Kebangsaan/Nationality:...................................



III. Kerabat yang telah dipertemukan dengan orang (orang-orang) tersebut (Relative with whom the person(s) has/have been reunited):



II. Kejadian-kejadian yang menyebabkan keterpisahan/Events leading to separation: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................



Alamat sekarang/Present address: ............................................................................................. ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................



Tanggungan (nama lengkap/tanggal lahir/hubungan)/Dependents (full name/date of birth/relationship): 1. ..................................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................................... 4. .....................................................................................................................................



Tanggal Lahir/Date of Birth:……………Kebangsaan/Nationality:..............Jenis Kelamin/Sex: L/M



Nama lengkap/Complete Name: ....………………………………………………………………………………...............



I. Orang (orang-orang) berikut ini/The following person(s):



Nomor Kasus/ Case Number: _____________



Penyatuan Kembali Keluarga (for Family Reunification)



SERTIFIKAT SERAH TERIMA (HANDOVER CERTIFICATE)



Tanggal berkas/file dibuka Date the file was opened



Tanggal tenggat waktu tanggapan/ Response date :



Branch (inthe same province): Negara/Country ÿ



Branch (in the same province): Negara/Country ÿ



Informasi tidak memadai untuk meneruskan Not enough information to continue:



ÿ Pemohon tidak ingin meneruskan Enquirer doesn’t want to continue



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



Orang yang dicari tidak berhasil ditemukan/ Unable to locate sought person



ÿ Orang yang dicari berhasil ditemukan/ Sought person located



Alasan penutupan kasus/Reason for the case being closed



_________________________________________



ÿ



ÿ



Tanggal kasus ditutup/Date case closed : ________________________________________



PMI Pusat/NHQ ÿ PMI Daerah/Chapter ÿ PMI Cabang (intra-provinsi) ÿ



Kasus ke luar/Outgoing : PMI Pusat/NHQ ÿ PMI Daerah/Chapter ÿ PMI Cabang (intra-provinsi) ÿ



Kasus dari luar/Incoming :



Tanggal pengiriman laporan sementara/Interim report sent date : ______________________________________________________



Keterangan penutupan kasus/Case closure details:



RCM Pencarian/Tracing Informasi kesejahteraan Welfare request Bencana/Disaster



Jenis kasus/Case type :



_________________________



Keterangan Kasus/Case Detail :



__________________________________________________________________________________________



Orang lain yang dapat dihubungi/Additional contact person : _____________________________________



Kebangsaan/Nationality : _____________________________ Jenis kelamin/Gender : P/F ÿÿ L/M Hubungan dengan si pemohon/Relationship to enqure : __________________________________________________



Nama/Name : _______________________________________________________________________________________ Tanggal lahir/Date of birth : ____________________________ Tempat lahir/Place of birth : ___________________ Alamat/Address : ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________



Orang yang dicari/Sought person:



Kebangsaan/Nationality : _____________________________ Jenis kelamin/Gender : P/F ÿÿ L/M Hubungan dengan si pemohon/Relationship to enqure : __________________________________________________



Nama/Name : _______________________________________________________________________________________ Tanggal lahir/Date of birth : ____________________________ Tempat lahir/Place of birth : ___________________ Alamat/Address : ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________



Orang yang dicari/Sought person:



Nomor Kasus/Case Number :



Lembar Ringkasan Kasus (Case Summary Sheet)



Petugas Catatan Kasus



Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: [email protected] website, www.palangmerah.org



Tanggal



Tanggal Peninjauan Ulang



Orang Yang Dicari: _____________________________________________________________



Nomor Berkas/File: _____________________________________________________________



CATATAN KASUS