Form IKL Kolam Renang [PDF]

Citation preview

FORM. KP.2 PENILAIAN PEMERIKSAAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM 1. Nama Kolam Renang/ Pemandian Umum



: …………………………………………………………………………………....



2. Alamat dan No. Telpon



: …………………………………………………………………………………….



3. Nama Pengelola / Penanggung Jawab



: …………………………………………………………………………………….



4. Jumlah Karyawan



: …………………………………………………………………………………….



5. Nomor Izin Usaha



: ……………………………………………………………………………………



6. Puskesmas/ Kecamatan



: …………………………………………………………………………………….



7. Nama Pemeriksa



: 1. ……………………………………



2. ……………………………….



Petunjuk Pengisian : a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponene yang sesuai b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0



N O I A 1



2



VARIABEL PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM Lokasi



Lingkungan



BOBOT



3



KOMPONEN PENILAIAN



   



Terhindar dari pencemaran kimia Terhindar dari pencemaran fisika Terhindar dari pencemaran bakteri



serangga dan tikus



Bangunan



1



 Dapat mencegah masuk dan berkembangbiak binatang penganggu lain  Berpagar kuat  Kokoh/ kuat  Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga dan



B 4



PENGGUNAAN RUANG Pembagian ruang



1



C 5



KONSTRUKSI Lantai



2



6



Dinding



4 3 2 1



Tidak terletak di daerah banjir



2



 Bersih  Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ berkembang biak



3



NILA I



4 3 2 1



5 5



tikus



1



7



Atap



1



8



Langit-langit



1



10



 Dipergunakan sesuai fungsinya    



Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata



4 3 2 1



Tidak licin Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran)



 Bersih  Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air  Berwarna terang  Tidak bocor/ kuat



4 3 3 5 5 6 4



SKORE



 Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 9



10



II



Pintu



Pencahayaan



A 11



PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG UMUM Kondisi ruang



B 12



KHUSUS Ruang istirahat karyawan



1



1



 Tinggi dari lantai minimal 2,5m  Bersih  Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan bai  Dapat mencegah masuknya binatang penggangu



1



1



 Cukup terang pada setiap ruang  Tidak menimbulkan silau



    



5 5 5 5



2 2 2 2



Tidak pengab Bebas kuman Alpha streptococcus haemo liticus dan kuman pathogen Tidak berbau (H2S dan Amoniak) Kadar gas beracun tidak melebihi persyaratan Kebisingan (kamar tidur 8,5  0,2 – 0,5 mg/l  < /= 1,5 mg/l  > 1,5 mg/l  0/100 ml air  > 0/100 ml air  200 koloni/ ml air



10 0 10 10 0



10 0 10 0



Depok, ………………………………………………… Mengetahui,



Petugas Pemeriksa,



Pengelola Kolam Renang



1. …………………………….



…………………



___________________________



2. …………………………..



…………………