Form Ikl Perkantoran [PDF]

Citation preview

FORMULIR INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I Umum Nama kantor



:



Alamat



:



Jumlah karyawan :



:



wanita



:



Penanggung jawab sanitasi



:



Tanggal pemeriksaan



:



NO 1 II



pria



VARIABEL UPAYA KESLING



NILAI



2



3 20 4 4 5 2 1



A. Penyehatan Air 1 Ada 2 Cukup 3 Kualitas



a Memenuhi syarat bakteriologis b Memenuhi syarat kimia c Memenuhi syarat fisika d. Memenuhi syarat radioaktif *) 4 Dilakukan pemeriksaan laboratorium min 2x setahun 5 Distribusi dengan perpipaan III Udara ruangan



IV



V



VI



VII



1 Suhu nyaman baik alami maupun buatan (18-28OC) 2 Kelembaban 40-60% 3 Ruangan tanpa AC ventilasinya 15% x luas lantai 4 Bebas pencemaran gas dalam ruang kerja Limbah A Limbah padat 1 Tempat sampah : a. Ada b. Kuat c. Tahan karat d. Permukaan dalam halus 2 Terpisah antara kering dan basah 3 Tersedia tempat pengumpulan sampah sementara B Limbah cair 1 Saluran pembuangan limbah cair a Kedap air dan tertutup b Mengalir lancar c Tidak bau 2 Terdapat septik tank yang berfungsi 3 Kualitas effluen memenuhi syarat Pencahayaan ruangan 1 Minimal 100 lux (untuk membaca jelas) 2 Tidak silau Kebisingan 1 Tingkat kebisingan ruang kerja maksimal 85 db 2 Sumber bising dapat dikendalikan Getaran 1 Tingkat getaran ruang kerja tidak menyebabkan gangguan kerja



2 Sumber getaran dapat dikendalikan VIII Radiasi 1 Lokasi jauh dari SUT/SUTET jarak vertikal min 10 m & horisontal min 30 m 2 Sumber radiasi (komputer, tv, dll) diberi alat pelindung IX Vektor Penyakit 1 Bebas lalat (maks 8 ekor/fly grill) 2 Bebas kecoa (2 ekor/plate) 3 Bebas nyamuk Aedes Aegypty (CI10 m harus dilengkapi penangkal petir 2 2 Instalasi diatur sedemikian rupa sehingga tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara distribusi air limbah dan air bersih 3 Jaringan instalasi memenuhi syarat estetika 4 Jaringan instalasi memenuhi syarat keamanan



2 2 2



5 Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 2 tikus TOTAL 160 Klasifikasi : B : 127-170 An. Kepala Puskesmas........................... S :42- 126 Mengetahui : Sanitarian Puskesmas …………………………. K : 0- 41 Penanggung Jawab Sanitasi



(..........................................................)



(..........................................................)



Keterangan :



Dasar : Kepmenkes No. 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri Jumlah



No



Karyawan



2



PRIA



1



4 5 6



WANITA



3



Kamar Mandi/jamban



Wastafel



s/d 25



1



2



26 s/d 50



2



3



51 s/d 100



3



5



s/d 20



1



2



21 s/d 40



2



3



41 s/d 70



3



5



Keterangan Setiap penambahan 40-100 karyawan harus ditambah 1 kamar mandi/jamban