Form Inspeksi Excavator [PDF]

Citation preview

FORM INSPEKSI ALAT BERAT EXCAVATOR Tanggal Pekerjaan Lokasi Kontraktor



: : : :



Hasil Observasi : (V) untuk kondisi Safe, (X) untuk kondisi Unsafe, (-) untuk N/A Applicable No: Observation Item: Safe Un-Safe N/A Keterangan A. EXCAVATOR



1. 2. 3. 4. 5.



Operating manual: ada dan lengkap Surat kir/Ijin Migas:Ada dan masih berlaku Cabin Counterweight : Terpasang dan cukup beratnya Knalpot dan tanki BBM : tidak bocor



6.



TIDAK AUS



7.



8.



9.



10.







Drive sprocket







Roller







Tracks







Idler



TIDAK BERKARAT DAN KEROPOS 



Boom







Bucket







Arm



TIDAK BOCOR/KERING 



Arm Cylinder







Bucket Cylinder







Boom frame







Boom Cylinder







Hydrolic pump tidak bocor



GREASING DENGAN BAIK 



Pin Bucket







Pin Bucket cylender



 Pin Arm Cylinder  Pin Boom Cylinder Braking system bekerja dengan baik pada gerakan:



11.



Ban ( jenis Mobil): tanda afkir belum tampak



12.



Crawler : Tidak ompong dan bisa di-extend



No:



13. 14. 15. 16. 17. 18.



19. 20.



No.



Observation Item:



Un-Safe



N/A



Keterangan



Klakson & alarm mundur: Ada dan berfungsi Papan peringatan/ Safety Sign dan Barikade – untuk Crane : ada Turn table Ijin/lisensi Operator: Ada dan masih berlaku Kotak PKK: Ada,isi cukup dan belum kedaluwarsa APAR Ada,pressure cukup dan tagging pemeriksaan belum kadaluwarsa Taging: Terpasang dan ditandatangani menguji. Nama Safety Inspector



1. Workshop Inspector 2. MPS Inspector 3. MA 4.



Safe



oleh yang



Tanda Tangan



Keterangan