Form Inspeksi Sanitasi Kesehatan Lingkungan Rumah [PDF]

Citation preview

FORM INSPEKSI SANITASI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SEHAT Puskesmas Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama KK Alamat KK



: Puskesmas Sungai Lansek : Kamang Baru : Sijunjung : Sumatera Barat : :



Jumlah anggota keluarga Tanggal Pemeriksaan Nama Petugas Inspeksi



: : :



KOMPONEN NO RUMAH YANG DINILAI I. KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit a. b. c. d. e. 2 Dinding a.



3



4 5 6



7



8



KRITERIA



Ada Bersih Tidak rawan kecelakaan Berwarna Terang Tinggi dari lantai min. 2,5 m Permanen (terbuat dari tembok/ pasangan bata atau batu yang diplester) b. Kedap Air c. Kuat d. Bersih Lantai a. Diplester/ubin/keramik b. Bersih c. Bahan Kuat d. Kedap Air e. Permukaan Rata f. Tidak Licin Jendela kamar tidur Ada Jendela ruang keluarga Ada Ventilasi a. Ada b. Luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai Lubang asap dapur a. Ada b. Luas ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) Pencahayaan a. Terang b. Tidak Silau c. Dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal



II. SARANA SANITASI 1 Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH ) 2 Jamban (Sarana pembuangan kotoran) 3



Sarana pembuangan air limbah (SPAL)



4



Sarana pembuangan



a. b. c. a. b. c. a. b.



Ada Milik Sendiri Memenuhi syarat Ada Jamban Leher Angsa Disalurkan ke septictank Ada Tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m) c. Dialirkan ke selokan tertutup d. Ada pengolahan lanjutan a. Ada



YA



TIDAK



KETERANGAN



sampah (tempat sampah)



b. Tersedia dengan jumlah yang cukup c. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat d. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kedap air e. Tempat sampah terdapat penutup



III. PERILAKU PENGHUNI 1 Membuka jendela Setiap hari dibuka kamar 2 Membuka jendela Setiap hari dibuka ruang keluarga 3 Membersihkan rumah a. Setiap Hari dan halaman 4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke jamban dan balita ke jamban 5 Membuang sampah a. Dibuang ke tempat sampah pada tempat sampah JUMLAH Nilai: Ya Tidak



= 10 =0



Hasil Penilaian Checklist Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246)



Jumlah jawaban YA ×100 % Jumlah pertanyaan



Kategori hasil akhir penilaian : Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) :  Baik



: 76 – 100 %



 Cukup



: 56 -75 %



 Kurang baik



: 40 – 55 %



 Tidak baik



: < 40 %