Form Inventarisasi Bangunan Bendung 3 [PDF]

Citation preview

KEMENT ERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D I R E K T O R A T J E N D E R A L S U M B E R D A Y A A I R B A L A I B E S A R W I L A Y A H S U N G A I S E R A Y U - O P A K SAT UAN K ER J A O PER ASI D AN PEM EL I HAR A A N SD A SER AYU O PAK Jl. Solo Km.6 Yogyak arta 55281 Telp. (0274) 489172; Fax. (0274) 489552; http://www.bbwsso.net/



Audit Teknis dan Penyusunan AKNOP OP Bendung WS Serbog DAERAH IRIGASI NAMA BENDUNG AREAL LAYANAN LOKASI



: : : :



Koordinat



MERCU BENDUNG - Ambang Tetap



Tipe Mercu : Bulat Jenis Konstruksi : Kondisi : Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Vlughter Tipe : Kondisi :



- Peredam Energi



- Lantai Udik



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Kondisi :



-



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Kondisi :



Kolam Olak



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat No. Foto



-



Jlh



Ogee Pas. Batu Kali Fungsi :



x = …………………………… y = ……………………………



Panjang Mercu : ……………… m Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Schoklitsch Fungsi :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Bucket USBR Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



Fungsi :



Fungsi :



Sketsa Bangunan :



Ambang Tetap Peredam Energi Lantai Udik Kolam Olak



BANGUNAN INTAKE - Pintu Intake



- Lantai Ambang Dasar



Jenis Pintu : Sorong Stoney Lainnya : Jumlah Pintu : Bahan Pintu : ………………………………………… Dimensi : Lebar : …………………………..m Tinggi :………….......…………….m Jumlah Stang Stang Tunggal Stang Ganda Diameter Stang : Tipe Operasi : Manual Hidraulik Fungsi : Kondisi : Keterangan : ……………………………… Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



- Saringan Sampah



Ada Kondisi : Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Dinding Banjir



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Pilar



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Jembatan Layan



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Rumah Pintu



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Papan Duga / Peillschall



No. Foto



-



Tidak Ada Fungsi :



Jlh



Keterangan : ……………………………… Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



Pas. Batu Kali Fungsi :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Pas. Batu Kali Fungsi :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Lainnya :…………………………………… Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Lainnya :………………………………. Keterangan : ………………………………



Beton Fungsi :



Beton Fungsi : Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Plat Alumunium Fungsi :



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Sketsa Bangunan :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Lainnya :………………… Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



Pintu Intake Lantai Ambang Dasar Saringan Sampah Dinding Banjir Pilar Jembatan Layan Rumah Pintu Papan Duga / Peillschall



BANGUNAN PEMBILAS - Pintu Pembilas



Jenis Pintu :



Sorong



Stoney



Bahan Pintu :



- Undersluice



Jumlah Stang Diameter Stang : Tipe Operasi : Ada Kondisi : Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat



Stang Tunggal



Lainnya :



Jumlah Pintu :



Dimensi : Lebar : Tinggi : Stang Ganda



Manual



Hidraulik Tidak Ada



Fungsi :



Keterangan : ……………………………… Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



- Saringan Sampah



Ada Kondisi : Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Dinding Banjir



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Pilar



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Jembatan Layan



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



- Rumah Pintu



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Ada Kondisi :



- Saringan Batu



No. Foto



-



Pintu Pembilas Undersluice Saringan Sampah Dinding Banjir Pilar Jembatan Layan Rumah Pintu Saringan Batu



Jlh



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Sketsa Bangunan :



Tidak Ada Fungsi :



Keterangan : ……………………………… Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



Pas. Batu Kali Fungsi :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Pas. Batu Kali Fungsi :



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Lainnya :…………………………………… Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Lainnya :………………………………. Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



Beton Fungsi :



Beton Fungsi :



Tidak Ada Fungsi :



Keterangan : ……………………………… Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



BANGUNAN PELENGKAP a Sayap Bendung Kanan



Jenis Konstruksi : Kondisi :



Pas. Batu Kali Fungsi :



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Jenis Konstruksi : Kondisi :



b Sayap Bendung Kiri



Jlh



Pas. Batu Kali Fungsi :



Jlh



Terbuka Tegak



Jenis Konstruksi : Sketsa Bangunan :



Jenis Pintu :



d. Pintu Penguras



Sorong



Tertutup Miring



Stoney



Kondisi :



-



Fungsi :



No. Foto



Jlh



Panjang : Dimensi :



Pas. Batu



Bahan Pintu :



-



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………



Sketsa Bangunan :



Penampang :



No. Foto



……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Beton Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



Tipe Saluran :



c. Kantong Lumpur



Kombinasi Keterangan : ………………………………



Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat No. Foto



Beton



Lebar : Tinggi :



Beton



Lainnya :



Jumlah Pintu :



Dimensi : Lebar : Tinggi : Stang Ganda



Jumlah Stang Diameter Stang : Tipe Operasi :



Stang Tunggal



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Sketsa Bangunan :



KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Manual



Hidraulik



e. Papan Eksploitasi -



Kondisi



:



-



Fungsi



:



No. Foto



Jlh



f. Jembatan Penyeberangan



Jenis Konstruksi : Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Sketsa Bangunan :



Ada Jenis Konstruksi :



- Kondisi



:



-



:



Fungsi



No. Foto



Jlh



g. Pagar Pengaman (Guardrill ) -



Kondisi



:



-



Fungsi



:



No. Foto



Jlh



RUMAH JAGA



Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Sketsa Bangunan :



Ada Bagus Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Berfungsi Berfungsi Sebagian Tidak Berfungsi Sketsa Bangunan :



Ada Tidak Ada



Plat Beton



Papan Kayu



KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Tidak Ada Beton Bertulang



Baja Dimensi : Panjang : Lebar :



KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Tidak Ada KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… KETERANGAN : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Kondisi :



CATATAN SURVEYOR :



NAMA SURVEYOR



:



Lainnya :………………..



HARI/TANGGAL/JAM SURVEI :