Form Isian Panlih [PDF]

Citation preview

PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH BULUKUMBA



PERIODE 2018-2022 Jl. Ir Soekarno Bulukumba PERNYATAAN KESEDIAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama lengkap



: Arman, S.Pd



NBM



: 1029464



No KTP



: 7302020303800006



Alamat Lengkap Alamat Rumah



: BTN Rinrda Pratama 2 Blok c 16



Alamat Kantor



:



Jabatan terakhir di Pemuda Muhammadiyah atau Ortom : No Telp / HP



: 085398893375



Dengan ikhlas menyatakan bersedia / tidak bersedia *, untuk menjadi Bakal Calon Formatur Pimpinan Wilayah Pemuda Muhammadiyah Sulawesi Selatan Periode 2018 – 2022, dengan melampirkan berkas sebagai berikut: 1. Fotocopy SK Kepengurusan. 2. Fotocopy KTAM (Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah) 3. Fotocopy KTP 4. Fakta Integritas 5. Surat Pernyataan tidak rangkap jabatan dengan Organisasi Masyarakat dan OKP lain yang sejenis. 6. Daftar Riwayat Hidup yang lengkap Bulukumba 29 Desember 2019 Yang menyatakan,



A R M A N, S.Pd NBM : 1029464 Catatan : * Coret yang tidak perlu.



PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH BULUKUMBA



PERIODE 2018-2022 Jl. Ir Soekarno Bulukumba FAKTA INTEGRITAS:



Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama No KTP Alamat Jabatan di PM



: Arman : 7302020303800006 : Btn Rindra Pratama 2 Blok c 16 :PLT Ketua Umum



Dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Daerah Pemuda Muhammadiyah Bulukumba yang ke V, maka saya selaku calon Formatur Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Bulukumba Periode 2018-2022 menyatakan bahwa saya: 1. 2. 3. 4.



Mampu membaca al-Qur`an dengan baik dan benar Mampu menyampaikan khutbah jum`at Berakhlaq mulia dan senantiasa melaksanakan shalat lima waktu secara berjamaah Tidak menjanjikan apalagi memberikan fasilitas kepada peserta baik dalam bentuk materi/uang ataupun fasilitas lainnya. 5. Senantiasa menjaga nama baik organisasi dalam segala hal dan menjunjung tinggi maksud dan tujuan Pemuda Muhammadiyah. 6. Bebas dari Narkoba Demikianlah Pakta Integritas ini saya buat sebagai komitmen untuk memajukan Pemuda Muhammadiyah di Sulawesi Selatan, semoga Allah SWT meridhoinya.



Bulukumba,29 Desember 2019 Yang menyatakan,



A R M A N, S.Pd NBM :1029464



PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH BULUKUMBA



PERIODE 2018-2022 Jl. Ir Soekarno Bulukumba PERNYATAAN TIDAK RANGKAP JABATAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama No KTP Alamat Jabatan di PM



: Arman : 7302020303800006 : Btn Rindra Pratama 2 Blok c 16 :PLT Ketua Umum



Dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Wilayah Pemuda Muhammadiyah Sulawesi Selatan yang ke XVIII, maka saya selaku Calon Formatur Pimpinan Wilayah Pemuda Muhammadiyah Sulawesi Selatan Periode 2018-2022 menyatakan bahwa saya tidak sedang merangkap jabatan dengan Organisasi Masyarakat dan OKP lain yang sejenis Demikianlah Pakta Integritas ini saya buat sebagai komitmin untuk memajukan Pemuda Muhammadiyah di Sulawesi Selatan, semoga Allah SWT meridhoinya. Bulukumba, 29 Desember 2019 Yang menyatakan,



A R M A N, S.Pd NBM : 1029464



PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH BULUKUMBA



PERIODE 2018-2022 Jl. Ir Soekarno Bulukumba



DAFTAR RIWAYAT HIDUP



Nama : Arman No KTP : 7302020303800006 Alamat : Btn Rindra Pratama 2 Blok c 16 Jabatan di PM :PLT Ketua Umum



Pendidikan Formal: 1. SD 189 Barugae 1988 - 1995 2. MTSN Tanete 1995 - 1997 3. MAN bulukumba 1997 -2000 4. STKIP Muhammadiyah Bulukumba 2001 - 2009 5. Pendidikan Formal dan Non Formal: 1. 2. 3. 4. 5. Pengalaman Organisasi: 1. IPM 2. HW 3. Pemuda Muhammadiyah 4. BKPRMI 5. KNPI 6. LPPHAM Pekerjaan: 1. 2. 3. 4.



Bulukumba, 29 Desember 2019 Yang Membuat



A R M A N, S.Pd